陳士鐸，清代著名醫(yī)家，著有《辨證錄》一書，其中咳嗽門共八則，對咳嗽的辨證論治有著獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療久咳提供了重要的思路。對于久咳之病因病機(jī)陳士鐸指出“痰之標(biāo)在肺，其本在腎”“脾胃虛寒不能生肺，使邪留連于中脘而作嗽”，治法治則上提出注重肺腎同調(diào)，強(qiáng)調(diào)五行生克乘侮，提倡固護(hù)脾胃，兼補(bǔ)心包、命門之火。筆者在臨床上運(yùn)用療效顯著，茲將其思想歸納總結(jié)如下。
久咳病因病機(jī)闡釋 脾胃虛寒，痰氣交阻，肺金難生
對于久咳用補(bǔ)腎滋陰不效，強(qiáng)食而完谷不化，咳吐痰涎不止的患者，陳氏認(rèn)為此乃脾胃虛寒不能生肺，使邪留連于中脘而作嗽也。肺金之母，脾胃二經(jīng)之土也，土可生金，故土氣旺則金氣自旺，土氣衰敗則金氣亦衰，法當(dāng)補(bǔ)母以益金。關(guān)于脾胃與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一方面肺與脾胃由宗氣相溝通，宗氣的生成有兩個(gè)來源，一是脾胃運(yùn)化的水谷之精所化生的水谷之氣，一是肺從自然界中吸入的清氣，二者相結(jié)合生成宗氣。因此，脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能和肺主氣、司呼吸的功能是否正常，對宗氣的生成和盛衰有著直接的關(guān)系，而宗氣又具有行呼吸的作用，可推動(dòng)肺的呼吸運(yùn)動(dòng)。正如《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸。”可見脾胃虛寒，則水谷精微不化，宗氣生化無源，行呼吸功能減弱，脾胃運(yùn)化失司，痰從中生，阻塞氣道，脾升清無道，肺氣宣降失調(diào)，發(fā)為喘咳；另一方面，從生理角度上肺與脾胃通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，正如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸,還循胃口，上膈屬肺……”“脾足太陰之脈，……上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，手太陰肺經(jīng)起于中焦，脾胃虛寒，則寒邪水飲循經(jīng)上達(dá)于肺，肺失宣降，發(fā)為咳，脾中之清陽不升，則肺經(jīng)之氣失養(yǎng)。腎氣虧虛，痰飲上泛，心火克金
“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的觀點(diǎn)被歷代醫(yī)家奉為圭臬，而陳氏則認(rèn)為“痰之標(biāo)在肺，其本在腎”。其提出人生飲食原宜化精而不化痰，如若腎氣虛損，則胃中飲食所化之津液欲入腎而腎不受，則上泛為痰矣。蓋因胃中所化之津液無多，不足以濟(jì)肺之干枯，而心火又轉(zhuǎn)來相奪，則津液不能滋肺，反化為痰涎而外越矣。正如《素問·水熱穴論篇》：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！?span>人之水液代謝依賴于胃之受納，脾之轉(zhuǎn)輸，肺之宣降，腎之蒸騰氣化等，由多個(gè)臟腑共同參與。正如《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，即是對水液代謝過程的高度概括，這里描述的“飲入于胃”，包含了水液及水谷運(yùn)化的整個(gè)過程。而腎臟在水液代謝過程中起了關(guān)鍵性作用，腎藏精，內(nèi)寄元陰元陽，乃先天之本，人一切活動(dòng)的原動(dòng)力，無論是胃的游溢精氣，脾臟的散布精微，還是肺的通調(diào)水道皆依賴腎的蒸騰氣化作用。腎氣虧虛，則脾不升清，胃不降濁，肺氣失調(diào)，腎虛而不能上制心火，心火過亢又傷金氣，煎灼津液，煉液為痰，發(fā)為咳喘。
散邪潤肺補(bǔ)脾胃，君相二火化中土
對于脾胃虛寒久咳不愈的病人，陳氏注重五行制化，注重固護(hù)脾胃，創(chuàng)立“補(bǔ)母止嗽湯”。金元四大家之一李東恒作為補(bǔ)土派的代表人物，對肺與脾胃的關(guān)系有深刻的認(rèn)識，謂之“脾胃一虛，肺氣先絕”。其認(rèn)為脾土能生肺金，若脾氣虛弱，則肺金失養(yǎng)，疾病自生。陳士鐸同樣強(qiáng)調(diào)脾胃二經(jīng)之土，為肺金之母，土旺則金氣自旺，土氣衰敗則金氣亦衰，對于土氣金氣衰敗的久咳病人，他特別指出不能只散肺中之邪，金為土之子，土氣本虛，又泄其子，母必舍身救其子，則土氣愈虛。而當(dāng)需補(bǔ)其母，即脾胃。正如《石室秘錄》所言:“治肺之法, 正治甚難, 當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾, 脾氣有養(yǎng), 則土自生金, 咳嗽自已。”而在培土生金的基礎(chǔ)之上，陳士鐸則強(qiáng)調(diào)散肺中之邪兼潤肺中之氣，并且在補(bǔ)脾胃之土的基礎(chǔ)上，補(bǔ)心包與命門之火。正如《外經(jīng)微言》脾土篇云：“脾土之父母……相火之生，脾土甚切，而相火之中命門之火，尤為最親?！蔽竿疗疲骸拔?，陽土也。陰土逢火則生，陽土必生于君火。君火者，心火也。”可見心包之火生胃土，命門之火生脾土，此乃陳氏補(bǔ)母止嗽之精髓。為此陳氏創(chuàng)立了補(bǔ)母止嗽湯：白術(shù)（五錢）、茯苓（五錢）、人參（一錢）、陳皮（三分）、甘草（一錢）、蘇子（一錢）、半夏（一錢）、桔梗（二錢）、麥冬（五錢）、紫苑（一錢）、肉桂（五分）。該方白術(shù)、茯苓同為為君藥，補(bǔ)脾胃之氣，以安脾土；桔梗、蘇子、紫菀相配散肺中之余邪；陳皮、半夏燥濕化中焦之痰；麥冬既可安肺氣又可防化痰藥之辛燥；而全方與其余培土生金方藥不同之處在于肉桂，肉桂既可補(bǔ)心包之火，又可補(bǔ)命門之火，而心包命門二火可化生中土。對于腎虛久咳的患者，陳氏善用子母兩富湯（熟地2兩、麥冬2兩）治療，其強(qiáng)調(diào)大補(bǔ)腎水，腎水足則上既可制心火，又可上濟(jì)肺金不足。肺主皮毛衛(wèi)外者也，腎主骨生髓者也，肺腎兩臟一表一里，故外固則內(nèi)堅(jiān)。腎為水臟，元陰元陽內(nèi)寄其中，二陰爻內(nèi)藏一陽爻，一點(diǎn)真陽寄于兩點(diǎn)真陰之中。陳氏指出腎虛之實(shí)質(zhì)乃腎中精氣不足，故腎虛久咳補(bǔ)腎之法，補(bǔ)腎中之精氣也。而補(bǔ)腎中精氣之藥味，陳士鐸則對熟地推崇倍加，正如其在《本草新編》中云：“真陰之氣非此不生，虛火之焰非此不降。洵奪命之神品，延齡之妙味也。世人以其膩滯，棄而不用，亦未知其功效耳?！笔斓兀陡?，性溫，沉也，陰中之陽。熟地與腎臟內(nèi)陽外陰的特征尤為契合，尤擅入肝腎二經(jīng)，生經(jīng)血益骨髓。陳士鐸強(qiáng)調(diào)熟地用量必須要大，陽主升，陰主降，補(bǔ)陽藥多天氣，故少用而升騰，滋陰藥多地氣，故多用而沉降。此外，對于肺腎不足之久咳病人，陳氏指出不可單用熟地，需與麥冬、五味同用。麥冬，味甘，氣微寒，為陽中微陰，肺為陽中之陰，二者氣味尤為相合，陳士鐸強(qiáng)調(diào)麥冬同樣用量要大，肺氣本虛，肝木必挾心火上犯，木火刑金，大劑量麥冬可安肺氣，使肺氣相交于腎，肺為“水之上源”，大劑量的麥冬如久旱之雨露，沛雨甘霖。而僅補(bǔ)肺又不可，若腎無所補(bǔ)，則取給于肺母，肺仍不安矣。此所以補(bǔ)肺母者，必須補(bǔ)腎子也。肺為腎之母，肺燥則腎亦燥，大量的熟地入腎中，使腎水汪洋，水為金之子，子富必上濟(jì)于貧母，加麥冬以安肺母之氣，子母同樂，金水相生，肺氣得安，而肝火自可下降。另外，腎水充足可安心火，心火不亢則不克肺金。
陳士鐸對于久咳患者的治療不僅有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且有著較為系統(tǒng)的理論支持，從其遣方用藥，可觀其對前人思想的繼承。在理論上，旁參諸家眾說，上承《內(nèi)經(jīng)》《周易》，下采金元各家，繼仲景之麥門冬湯，創(chuàng)立了散、潤、補(bǔ)相結(jié)合獨(dú)具特色的補(bǔ)母止嗽湯，繼景岳之金水六君煎，創(chuàng)立了上可濟(jì)肺金之燥，下可潤腎水之涸的子母兩富湯。其善于提出新的見解, 靈活運(yùn)用各家方藥。陳士鐸在先前培土生金理論的基礎(chǔ)上，對于脾胃虛寒久咳患者的治療重視散肺中之邪氣，又注重安肺氣，固護(hù)脾胃，又提出補(bǔ)心包命門之火可化生中土，注重五行制化。另外其對于咳嗽能否用熟地這一問題，有著獨(dú)到的見解，對于腎虛久咳的患者，主張用大劑量的熟地以濟(jì)腎水，腎氣充足則水谷精微化精而不化痰，并加用大劑量的麥冬補(bǔ)肺氣潤肺燥，制心火，使金水相生，化生無窮。陳士鐸對于咳嗽的論治可謂繼前人之所學(xué)而不拘泥于前人，其思想對于提高臨床診療水平具有重要意義。
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