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腦轉(zhuǎn)移瘤是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并且是癌癥患者高發(fā)病率與死亡率的重要原因。更不幸的是，超過(guò)2/3的腦轉(zhuǎn)移是在原發(fā)腫瘤確診一年內(nèi)發(fā)生的，約有30%的腦轉(zhuǎn)移患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)沒(méi)有任何癥狀。由于目前腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷和治療手段不斷增加并且愈加復(fù)雜多樣化，使得腦轉(zhuǎn)移瘤患者的規(guī)范化治療成為一個(gè)需要迫切解決的問(wèn)題。2021年8月，歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）和歐洲腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）發(fā)布了臨床實(shí)踐指南，為實(shí)體腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者的診斷、治療和隨訪提供了管理建議。該實(shí)踐指南發(fā)表在《腫瘤年報(bào)》（Annals of Oncology）上，由歐洲機(jī)構(gòu)的多學(xué)科專家小組提供，涵蓋臨床和病理診斷、分期和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療和隨訪。這些建議是基于現(xiàn)有的科學(xué)數(shù)據(jù)和集體專家意見。關(guān)于診斷、病理和分子活檢，專家組提出了以下建議：1、對(duì)于肺癌患者【可能不包括I期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）】和黑色素瘤IV期患者，以及轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性和三陰性乳腺癌患者，應(yīng)考慮篩查腦轉(zhuǎn)移灶。2、所有存在顱內(nèi)壓升高、癲癇發(fā)作和新的神經(jīng)功能障礙的臨床癥狀或體征的癌癥患者，應(yīng)通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶的存在。3、疑似腦轉(zhuǎn)移患者的診斷檢查應(yīng)包括顱腦MRI，對(duì)比前后 T1 加權(quán)、T2 加權(quán)和/或 T2-FLAIR 以及彌散加權(quán)序列。4、腦轉(zhuǎn)移瘤的組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查應(yīng)遵循當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。5、在接受神經(jīng)外科手術(shù)切除的患者中，在原發(fā)腫瘤或中樞外神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移中檢測(cè)到的與治療相關(guān)的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物應(yīng)在腦轉(zhuǎn)移中再次確認(rèn)。6、血液或腦脊液（CSF）分析中的無(wú)細(xì)胞腫瘤DNA不應(yīng)被常規(guī)要求用于腦轉(zhuǎn)移的特征描述或監(jiān)測(cè)。7、如果根據(jù)臨床或神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)懷疑有軟腦膜轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查，包括細(xì)胞學(xué)檢查，以排除軟腦膜轉(zhuǎn)移。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，腦轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)是在可接受的生活質(zhì)量下，預(yù)防或延遲神經(jīng)功能惡化并延長(zhǎng)生存時(shí)間。少數(shù)患者，特別是小而少的病變，有長(zhǎng)期生存甚至治愈的可能性。幾種腫瘤特異性治療方法通常聯(lián)合使用。關(guān)于一般治療方面的考慮，專家組提出了以下建議：①當(dāng)對(duì)腦病灶的腫瘤性質(zhì)有疑問(wèn)時(shí)，當(dāng)沒(méi)有已知原發(fā)腫瘤時(shí)，當(dāng)已知不止一個(gè)腫瘤時(shí)，當(dāng)原發(fā)腫瘤很少發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時(shí)，或者當(dāng)與原發(fā)腫瘤相比分子譜的變化可能影響臨床決策時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)。 ②單腦轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)考慮手術(shù)切除。 ③多發(fā)性可切除的腦轉(zhuǎn)移瘤可考慮手術(shù)切除。 ④對(duì)于需要類固醇的患者，可以考慮手術(shù)治療，特別是免疫檢查點(diǎn)抑制的患者。 ⑤當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的急性癥狀時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 ⑥術(shù)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行MRI檢查以確定手術(shù)切除效果及腫瘤殘留情況。 ①對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量有限（1~4）的患者，建議進(jìn)行立體定向放射治療（SRS）。②對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較多（4~10）且累積腫瘤體積小于15 mL的患者，可考慮 SRS。③腦轉(zhuǎn)移瘤完全切除或不完全切除后，推薦對(duì)切除腔進(jìn)行SRS。④在神經(jīng)外科切除術(shù)后或SRS后不應(yīng)該進(jìn)行術(shù)后全腦放療（WBRT）。⑤對(duì)于不適合SRS的多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)考慮WBRT治療，這取決于神經(jīng)癥狀的存在，腦轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)量和位置，以及活性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的全身治療的選擇和有效性。⑥對(duì)于不適合SRS且身體狀況不佳的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)考慮WBRT的支持性治療。⑦對(duì)于放化療完全緩解的局限期和廣泛期小細(xì)胞肺癌（SCLC）患者，仍建議進(jìn)行預(yù)防性頭顱照射。①對(duì)于大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)考慮根據(jù)原發(fā)腫瘤的組織學(xué)和分子特征以及既往治療情況進(jìn)行全身藥物治療。②如果可行，應(yīng)考慮對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤而非原發(fā)腫瘤進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢查，以選擇腫瘤特異性的靶向治療和免疫治療。③在HER2陽(yáng)性乳腺癌患者中，對(duì)于無(wú)癥狀或輕微癥狀的腦轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮全身性治療，以延遲WBRT。④對(duì)于局部治療后出現(xiàn)進(jìn)展性腦轉(zhuǎn)移的HER2陰性乳腺癌患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)化療，如卡培他濱、艾日布林或卡鉑和貝伐珠單抗（Avastin）。⑤對(duì)于無(wú)致癌驅(qū)動(dòng)改變且無(wú)癥狀或輕微癥狀腦轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，應(yīng)單獨(dú)采用預(yù)先免疫檢查點(diǎn)抑制（PD-L1≥50%）或全身化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制（PD-L1<50%）。⑥對(duì)具有致癌驅(qū)動(dòng)改變（例如EGFR或ALK或ROS1重排）且無(wú)癥狀或輕微癥狀腦轉(zhuǎn)移的NSCLC患者，應(yīng)預(yù)先接受系統(tǒng)性靶向治療。⑦對(duì)于小細(xì)胞肺癌患者（SCLC ）應(yīng)接受含鉑化療，聯(lián)合或不聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制。⑧伊匹木單抗（Yervoy、Y藥）聯(lián)合納武利尤單抗（Opdivo，O藥）的聯(lián)合療法不僅是BRAF野生型患者的首選一線治療方案，也是BRAF突變無(wú)癥狀患者的首選一線治療方案。⑨具有多種癥狀性BRAF突變腦轉(zhuǎn)移患者或需要4mg地塞米松或更適合進(jìn)一步治療的患者，應(yīng)接受達(dá)拉非尼（Tafinlar）聯(lián)合曲美替尼（Mekinist）治療。關(guān)于綜合治療方法，專家組提出了以下建議：1、腦轉(zhuǎn)移瘤的多模式治療應(yīng)基于對(duì)外科手術(shù)、放射腫瘤學(xué)和醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)的不同貢獻(xiàn)的仔細(xì)個(gè)體化評(píng)估。2、應(yīng)在專門的腦轉(zhuǎn)移委員會(huì)或特定疾病的腫瘤委員會(huì)討論治療決策，并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤管理經(jīng)驗(yàn)豐富的同事參與。3、應(yīng)在無(wú)癥狀或輕微癥狀腦轉(zhuǎn)移患者中進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，以確定全身治療的最佳聯(lián)合治療方式，包括TKI或免疫檢查點(diǎn)抑制、手術(shù)或SRS。關(guān)于監(jiān)測(cè)和后續(xù)治療方案，小組提出以下建議：1、當(dāng)懷疑放射學(xué)進(jìn)展和/或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時(shí)，應(yīng)每2~3個(gè)月或更早進(jìn)行一次詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2、應(yīng)定期評(píng)估神經(jīng)認(rèn)知功能和知情同意能力。3、每2~3個(gè)月或在任何疑似神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展的情況，應(yīng)該進(jìn)行腦部MRI檢查。4、應(yīng)考慮使用先進(jìn)的成像技術(shù)，如 MRI 波譜和灌注成像以及氨基酸正電子發(fā)射掃描（PET），以區(qū)分治療相關(guān)的變化和腫瘤進(jìn)展。關(guān)于支持性護(hù)理，專家組提出了以下建議：2、不應(yīng)給予初級(jí)抗驚厥藥物預(yù)防。3、如果有指征，應(yīng)考慮將低分子肝素作為原發(fā)性或繼發(fā)性血栓預(yù)防和腦轉(zhuǎn)移患者靜脈血栓栓塞治療的一線治療藥物。
4、關(guān)于駕駛能力的決定應(yīng)考慮到癲癇，但也應(yīng)考慮到認(rèn)知和其他神經(jīng)功能，并需要遵守國(guó)家指南和法律。【重要提示】本公號(hào)【家屬說(shuō)】文章信息僅供參考，具體治療謹(jǐn)遵醫(yī)囑！
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