郝萬山講傷寒論

第十一講 桂枝湯的適應(yīng)證

桂枝湯的第一個適應(yīng)證，太陽中風證

桂枝湯的第二個適應(yīng)證就是指，凡是太陽病，不管是已經(jīng)治療過，還是沒有治療過，只要見到了頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風寒的，就用桂枝湯。

第13條，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。

凡是太陽病，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，不管原來是中風還是傷寒，現(xiàn)在不太好確診是中風還是傷寒，只要現(xiàn)在癥狀見到了頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷的，見到這四個癥狀，對著這個癥狀用桂枝湯就可以了，不必要一定是太陽中風。這叫“抓主癥，對癥用方”。

第12條太陽中風，是既辨病又辨證。第13條只是說太陽病，辨病了沒有辨證，對這四個癥狀用方就可以了，第13條擴大了桂枝湯的使用范圍。

舉例一：

一個小伙子感冒發(fā)燒，下班雨淋了，回家洗完澡就睡了，睡到半夜，全身冷，冷得直打哆嗦，打噴嚏，流清鼻涕，身上痛，頭痛，隨后就發(fā)燒，體溫39.5°，已經(jīng)后半夜了，自己從抽屜找了一片解熱鎮(zhèn)痛藥吃了，吃了一片也沒有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起來，頭還是痛，身上還是痛，活動活動，喝了一些熱粥，身上出了一些汗，體溫呢38°左右。

有的同學說，這是典型的太陽傷寒表實證，因為昨晚起病之初，先有寒戰(zhàn)，直打哆嗦，后有發(fā)熱，而且在寒戰(zhàn)發(fā)熱之后，身上一點兒汗也沒有，一直吃了兩片退燒藥，稍稍出了點汗，這是個太陽傷寒證。

有的同學說，小伙子擠公共汽車來的，他早上喝熱粥的時候出了點汗，擠公共汽車又出汗了，現(xiàn)在身上又沒汗了。他現(xiàn)在有頭痛，有發(fā)燒，有汗出，是太陽中風證。

對于這種情況，就適合第13條的這種狀況，就是對癥狀用方。

舉例二：

有個工廠發(fā)生了火災(zāi)，火災(zāi)在燃燒的過程中，有許有毒的化學物質(zhì)彌漫在空氣中。

有60多個人，吸入了這種有毒的物質(zhì)，出現(xiàn)了中毒的癥狀，出現(xiàn)了肺水腫、呼吸道粘膜的水腫，出現(xiàn)食道粘膜、胃粘膜的水腫，發(fā)燒，嚴重的病人昏迷、胸悶、胸痛、憋氣。

非常清楚這是什么引起的中毒，但是沒有特效解毒藥，只好對癥治療，治療了二三天，所有的病人發(fā)熱不退，胸悶、胸痛、憋氣不緩解。

劉老師看了三四個病人以后，癥狀都是一樣的。劉老師說：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”。

用小柴胡湯和小陷胸湯合起來治療，開方：柴胡2000克，黃芩1000克，底下就是小柴胡湯和小陷胸湯的合方。

煮完藥之后，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。輕的病人，當天嘔吐停止了，發(fā)燒退了；昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了。

因為病人都有發(fā)熱、嘔吐，都有胸脘的疼痛而且有壓痛，正在心下，按之則痛，而且苔是黃厚而膩的，舌質(zhì)是紅的，所以這是個痰熱阻滯胸中，阻滯胸脘。

有時候?qū)嵲诒娌±щy，就抓主癥用方就可以了。

這個思路是從醫(yī)圣張仲景《傷寒論》第13條來。是太陽病，重點是辨病了，只要對著這四個癥狀，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風寒，不管原來是中風還是傷寒，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，只要有這四個癥狀，對上癥狀，用桂枝湯就行了。

舉例：

一個病人，乙肝，大三陽。口渴，大便稀，吃得不合適就經(jīng)常稀。肝區(qū)有時候痛，有時候不痛。老師說柴胡桂枝干姜湯，因為柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)證是肝膽有熱，脾陽虛衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，脾陽不足，再抓個肝膽有濕熱未盡，柴胡桂枝干姜湯。

病人有慢性結(jié)腸炎，大概有二十年了。舌上很干，口干，經(jīng)常拉肚子，摸脈，脈沉弦，心情不好，經(jīng)常高興不起來，有肝郁，柴胡桂枝干姜湯，因為他有三個主證。

病人有糖尿病，口渴，吃點涼的就拉肚子，脾陽虛，經(jīng)常不高興，柴胡桂枝干姜湯。三個主證全有了，口渴、便溏、肝氣不舒。

小結(jié)：

有時候就是這樣對著癥狀，對著病機這么用方，療效好，看病也快。

 所以“抓主癥，對癥用方”，也是我們一種治療思路。

第 95條，“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為營弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯?！?/p>

太陽病發(fā)熱：是衛(wèi)陽因抗邪而浮盛于外的表現(xiàn)。

汗出：是風陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，加上風主疏泄，使營陰外越的表現(xiàn)。

營弱衛(wèi)強：汗出，正提示了太陽中風證衛(wèi)強營弱的病理特征。這個“衛(wèi)強”，不是指的衛(wèi)陽真正的強盛，而是指的衛(wèi)陽因抗邪而出現(xiàn)的一種病理性的亢奮。

欲救邪風：這個“救”字，救又是止的意思。“幫助”。“欲救邪風”，就是欲解邪風、欲禁邪風、欲止邪風，也就是你要想袪風邪的話，“宜桂枝湯”，就是適合用桂枝湯。

第2條、第12條、第95條，它們所說的桂枝湯的適應(yīng)證就是純粹的太陽中風證。

第24條。“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈?！?/p>

太陽病：是桂枝湯的適應(yīng)證，所以才用桂枝湯。

初服桂枝湯：第一次吃了一升，喝熱粥，蓋被子，保溫發(fā)汗，這叫初服桂枝湯。吃了藥以后沒有出汗，反而出現(xiàn)了“反煩不解”。

反煩不解：煩是煩熱，“初服桂枝湯，反煩不解者”，吃完桂枝湯，喝完熱粥，蓋上被子，本來應(yīng)當遍身漐漐微似有汗，結(jié)果反而出現(xiàn)了煩熱增加，病人吃了藥，更難受了，發(fā)燒更厲害了，沒有出汗?，F(xiàn)了反而煩熱、發(fā)熱更加重的現(xiàn)象，主要是病重藥輕，不足以驅(qū)除邪氣，反而激惹了邪氣的勢力，這種情況也叫“激惹現(xiàn)象”。

先刺風池、風府：針藥并用法，先刺風池風府，針刺的方法可以疏通經(jīng)脈，可以驅(qū)除邪氣，可以調(diào)動正氣。風府穴是督脈的穴，由于足太陽膀胱經(jīng)和督脈連于風府，刺風府穴既能疏通督脈，也能疏通太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣。先給他把邪氣泄出去一部分，風池穴是足少陽膽經(jīng)的穴，雖然不是太陽膀胱經(jīng)的穴位，但是在脖子后面，刺這個穴位，對局部來說，有利于緩解頸項拘緊不柔和的太陽病的這種癥狀，有利于緩解頸部的肌肉的痙攣，那么用過針刺以后，調(diào)動了一部分正氣，疏通了經(jīng)脈，驅(qū)除了邪氣，再給他用桂枝湯，“卻與桂枝湯則愈”，“卻”就是“再”的意思，再給他吃桂枝湯，這個時候就可以達到汗出病退的效果。這就是針藥并用法。

小結(jié)：

前面講服桂枝湯喝熱稀粥，那是藥食并用法；我們現(xiàn)在講吃桂枝湯配合針刺，這是針藥并用法。

治療感冒，選擇刺風府的這種情況不太多了，經(jīng)常選用大椎。大椎穴是督脈的一個非常關(guān)鍵的一個穴位，大椎穴有很好的退熱作用。對于發(fā)燒的病人，局部消毒以后，經(jīng)常用三棱針放血的方式，三棱針點刺，擠出血來。如果出血還不暢快的話，再拔上一個火罐，再拔出一點血來，有很好的退熱效果。用風府來針刺的現(xiàn)在不多見。大椎穴也不和足太陽膀胱經(jīng)通，足太陽膀胱經(jīng)雖然在風府穴這個地方和督脈相連，可以再選擇一個督脈的一個具有很好解熱作用的穴位。風池穴治療感冒也還是經(jīng)常用，可以加上曲池、合谷，有很好的退熱作用。這就是第24條，講的是一個桂枝湯的適應(yīng)證。吃藥以后，沒有達到汗出、癥狀緩解的目的，反而出現(xiàn)了激惹現(xiàn)象，出現(xiàn)了發(fā)熱更高，這個時候醫(yī)生要有定見，配合針藥并用法，就可能達到很好的療效。

第42條，“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”。

太陽?。簺]有具體說中風還是傷寒，就是或者是中風或者是傷寒，外證就是表證，只要表證沒有解除，可是有一點，脈浮，提示了正氣還能抗邪于表，但浮而弱，提示了正氣已經(jīng)有輕度的不足，所以這一條適應(yīng)證，就是表證見輕度里虛者。

如果是完全里虛的話，得了表證脈浮不起來，那就根本不能用桂枝湯。脈能夠浮起來，說明里氣還能夠抗邪于表，但是它是浮弱，說明里氣已經(jīng)有所虛衰。因此它屬于表證兼輕度里虛。

第42條，這個時候的表證，不管是有汗的還是無汗的，在解表的時候即使是無汗的表證，也不能夠用麻黃湯，而用桂枝湯，因為有了里虛的苗頭，脈是弱的，所以這個時候也用桂枝湯。

小結(jié)：

表證兼輕度里虛者，這個表證不管是中風還是傷寒，即使無汗也不能用麻黃湯，因為麻黃湯是一個純辛溫的方劑，發(fā)汗力強。發(fā)汗多就容易傷正氣。現(xiàn)在已經(jīng)有了正虛的苗頭，所以就選擇養(yǎng)正力大、發(fā)汗力弱，驅(qū)邪而不傷正，養(yǎng)營血而不留邪的桂枝湯來治療。

第57條：傷寒，發(fā)汗己解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

傷寒，發(fā)汗已解：這是個太陽傷寒表實證，發(fā)了汗以后，風寒表實證已經(jīng)解除了。

半日許復(fù)煩：過了半天的樣子又出現(xiàn)了煩熱。這個“煩”和我們剛才提到過的“反煩不解”的煩是一回事，又出現(xiàn)了煩熱，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這顯然是余邪未盡，又重新聚集起來所造成的一種證候，汗后，病證沒有完全解除。

脈浮數(shù)者：“脈浮”主邪氣在表，也主正氣能夠抗邪于表；“脈數(shù)”主發(fā)熱，因為病人有反煩，有復(fù)煩，有發(fā)熱，主正氣還能抗邪于表；

可更發(fā)汗：可以再發(fā)汗。這個時候的發(fā)汗，就不能夠用麻黃湯了，只適合用桂枝湯，因為有過一次發(fā)汗，發(fā)過一次汗以后，正氣輕度受挫，再汗的時候，就不能用麻黃湯了。所以第57條，符合第4個，表證，汗、下后，正氣受挫，表邪未解者。

第44條：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯?！?/p>

太陽病兼有里實熱。外有表證，里有實熱，按照《傷寒論》的表里同病的治療原則來說，應(yīng)當先解表后攻里。不可以先攻里，攻里的過程中，是使正氣趨向于體內(nèi)的，攻里的藥物是向體內(nèi)走的，是向下走，用瀉下藥使正氣也趨向于體內(nèi)，所以在表的邪氣必然隨著瀉下而內(nèi)陷，在里的實熱邪氣有可能被驅(qū)除出體外，可是在表的邪氣隨后內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。

對于《傷寒論》來說，表證兼里實的，它一定要求先解表后攻里，這是一個很重要的原則，所以它說“下之為逆”，“逆”者，錯也，誤也，如果表證兼里實，你先用瀉法，下法，這就是錯的。

要解表，不管是有汗的表證，還是無汗的表證，都用桂枝湯。因為麻黃湯是純辛溫的方劑，發(fā)汗力強，表證可以解除了，由于它汗出比較多，就容易傷津液助里熱，傷津化燥助里熱，使里實熱更重，所以不可以用麻黃湯。

表證兼里實，先解表用桂枝湯，這是桂枝湯的又一個適應(yīng)證，就是我們這里所說的第3個，表證兼里實，先解表，宜桂枝湯，第44條。

 第56條，“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗，宜桂枝湯。若頭痛者，必衄。”

臨床表現(xiàn)有六七天不大便，有頭痛，有發(fā)熱。

這種證候，不大便，頭痛，發(fā)熱，既可以是表實證造成的，也可以是里實證造成的。

陽明里實、燥熱阻結(jié)可以不大便，陽明燥熱內(nèi)盛可以有發(fā)熱，正邪相爭，甚至有日晡所發(fā)潮熱。

陽明經(jīng)的經(jīng)脈也是從頭到腳，只不過是行于頭面胸腹，當陽明燥熱內(nèi)盛的時候，陽明燥熱循徑上擾清竅，可以有頭痛。頭痛的特點是腦門痛，額頭痛。所以頭痛、發(fā)熱、不大便，可以是陽明里實，

頭痛、發(fā)熱、不大便也可以是太陽表證。太陽表證風邪在表，太陽經(jīng)氣不利，頭痛是后頭部疼痛，伴有頸項部拘緊不柔和。太陽表證可以有發(fā)熱，或者風陽傷衛(wèi)陽，兩陽相爭，引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮而發(fā)熱，或者寒邪閉表，陽郁而發(fā)熱，太陽表證可以有不大便，當體表受邪的時候，正氣抗邪于表不能顧護于里，里氣升降常常會失調(diào)。里氣升降失調(diào)在臨床表現(xiàn)上是多種多樣的，最輕的一種是食欲不振，飲食減少，感冒了之后沒有食欲；有的病人表現(xiàn)了干嘔、嘔逆。

太陽傷寒和太陽中風證，有干嘔，有嘔逆，有的病人出現(xiàn)了脾氣不能升清而出現(xiàn)了下利，甚至脾氣下陷的下利，還有的病人，由于抗邪于表不能顧護于里，里氣升降失調(diào)，胃氣不降濁，幾天不大便，有的人感冒了，胃腸不蠕動了，或者胃腸蠕動得非常慢，就出現(xiàn)了不大便。

痛、有熱、不大便，既可以是里實證，也可以是表證。

怎么鑒別這兩種證候：

張仲景就提出了觀察小便，如果是燥熱內(nèi)盛的話，必然傷津耗液，化源不足，而出現(xiàn)小便短赤。小便短赤的是陽明燥熱內(nèi)盛，那么就應(yīng)該用承氣湯來治療；

如果是小便清者，“其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗”。這種證候是表證，而不是里實證，應(yīng)當發(fā)汗。

“發(fā)汗宜桂枝湯”。為什么它這種證候，沒有說有汗，也沒有說無汗，就一口咬定用桂枝湯呢？因為腑氣不能很好的通降，有不大便，這個時候發(fā)汗，用溫和的，用發(fā)汗力弱，用既有發(fā)汗力量，又有養(yǎng)陰斂營的桂枝湯為好，而不要用麻黃湯這個純辛溫的藥，就可能使大便干燥，所以在這種情況下也用桂枝湯。