李某，女，53歲，2004年5月3日初診。

患者絕經(jīng)2年，近1年出現(xiàn)莫名心煩，伴有全身乍寒乍熱，上半身及顏面陣陣烘熱，隨即汗出，尤其以頭面汗出為甚，夢多眠差，頭痛頭暈，幾乎每日都如此發(fā)病，苦惱不堪。在陜西某醫(yī)院診斷為“圍絕經(jīng)期綜合征”、“自主神經(jīng)功能紊亂”等，予以西藥“雌激素”，中成藥“歸脾丸”、“知柏地黃丸”、“逍遙丸”等均罔效。患者到成都探親，慕名到陳老處診治。

刻下：癥狀如上所述，面色萎黃，加之旅途勞頓，睡眠較差，昨晚幾乎徹夜難眠，乏力，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。

處方：柴胡桂枝湯加減

柴胡 15g     黃芩 10g      法半夏 20g

生姜 15g     桂枝 15g      生曬參 10g

大棗 15g     白芍 15g      炙甘草 10g

川芎 20g     酸棗仁 30g   五味子 15g

      水煎服，每日1劑，3劑

5月6日二診：服藥后睡眠有明顯改善，昨晚已經(jīng)能安睡4個多小時，精神明顯好轉，但胸口及頭面汗出較多，舌脈如初診。

處方二：于處方一加白術 20g、茯苓 20g、豬苓 20g、澤瀉 20g , 7劑，水煎服。

5月13日三診：服藥7劑后，睡眠大有改善，基本能夠睡至天亮，汗出明顯減少，但每日仍有烘熱感，尤以手心頭面烘熱為甚，舌苔白，脈弦而沉。此次患者心情較好，與一診之時判若兩人。

處方三：于處方二減去五味子、酸棗仁，加梔子 10g、丹皮 10g，7劑，水煎服。

5月20日四診：心情較好，汗出減少，只有額頭鼻頭有汗出，烘熱感覺也已明顯減輕?；颊咦栽V自覺全身通泰，兩年以來從未有之。休假將盡，明日回陜西，特來告謝。

處方四：予柴胡桂枝湯原方加白術 20g、澤瀉 20g，囑其常服。

9月某日，患者親戚就診，詢問之，患者諸癥悉平，再無反復。

【侍診心得】 現(xiàn)代醫(yī)學認為，圍絕經(jīng)期綜合征是由于更年期卵巢功能衰退所致，其發(fā)生還與社會、環(huán)境、心理等因素有關。西醫(yī)治療主要采用激素替代療法，但是由于長期服用有潛在的致癌危險及其他不良反應，尚難被患者所接受。中醫(yī)根據(jù)更年期綜合征臨床表現(xiàn)不同而將其分屬于臟躁、百合病、絕經(jīng)前后諸癥等范疇。本病多是由于天癸將竭，腎氣漸衰，導致全身臟腑、陰陽、氣血逆亂失調(diào)而致，因此傳統(tǒng)治療也以補腎為主。

但本例患者主要表現(xiàn)為心煩，乍寒乍熱，陣陣烘熱，隨即汗出，眠差等，中醫(yī)辨證乃屬于少陽三焦樞機不利，陰陽氣血不和所致，因此選用柴胡桂枝湯為主方。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者?！狈接尚〔窈鷾c桂枝湯合方組成。其中小柴胡湯具有和解少陽，清膽和胃，調(diào)暢三焦樞機之功，桂枝湯除具有調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和氣血之效，二方合用其調(diào)和臟腑氣血、陰陽之用更佳。酸棗仁、五味子、川芎以調(diào)肝寧心安神。

二診時睡眠改善，精神好轉，效果明顯。但胸口及頭面汗出較多，“三焦者決瀆之官，水道出焉”，說明三焦水道不暢，故加白術、茯苓、豬苓、澤瀉，與原方桂枝相合即五苓散，以化氣行水，利水滲濕，水道得通，津液得下，則頭面汗出可除。三診汗出明顯減少，但每日仍有烘熱感，而少陽三焦內(nèi)寄相火，為肝膽熱擾所致，故加梔子、丹皮以清肝膽火熱，睡眠得安則去酸棗仁、五味子。四診時烘熱感覺也已明顯減輕，自覺全身通泰，是三焦氣血津液暢通之象。若氣血陰陽調(diào)和則病從何來？故予柴胡桂枝湯原方加白術、澤瀉，以鞏固療效。

【按語】 圍絕經(jīng)期綜合征，是女性絕經(jīng)前后幾年一種常見疾病，屬于氣血津液升降失常，升多于降所致。少陽三焦是其津氣升降出入之路，血管夾層也是三焦組成部分；心系血絡是其營血環(huán)流之所。因此，血絡所至，即有少陽三焦隨之，所謂“營行脈內(nèi)，衛(wèi)行脈外，陰陽相貫，如環(huán)無端”，即指此營衛(wèi)關系言也。

肝主疏泄，涉及氣血津液精五類流通物質(zhì)，與其五系經(jīng)隧均由肝系筋膜構成有關。婦女經(jīng)停前后，肝的疏泄功能異常，津血隨氣運行，升多于降，時有潮熱，胸部以上汗出面紅見矣！如見舌質(zhì)偏淡，即可投此。此乃陳老心得，突破了只有陰虛才有肝陽上亢之說，指出也有津隨氣升病理存在。

——本文摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》

——編輯整理：李汶峰