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糖尿病是目前全球最嚴重的健康問題之一，據(jù)統(tǒng)計，全球有40%的糖尿病患者都集中在亞洲，數(shù)量高達2.5億。世界糖尿病大會（IDF）曾提出，糖尿病的綜合治療管理中有“五駕馬車”，而我們今天要講的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療就是其中之一。對于2型糖尿病（T2DM）易感性更高的亞洲人群而言，飲食上勢必要更加注意，還要根據(jù)本土特點做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。9月29日，在2021歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）年會上，來自日本岐阜大學(xué)醫(yī)學(xué)部的Daisuke Yabe教授就亞洲地區(qū)糖尿病患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療進行了匯報。人體的腸促胰島素（incretin）是一種腸道上段粘膜提取物，在血糖升高情況下會刺激胰島素分泌，其包括腸抑胃肽（GIP）和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）。有研究者將白種人和亞洲人在口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中的腸促胰島素水平進行對比，發(fā)現(xiàn)二者GIP水平相似，但亞洲人GLP-1水平更低，無論其是否患有T2DM。
既然亞洲人群的GLP-1比其他種族水平更低這一表型無法輕易改變，那就想辦法“救救”GLP-1怎么樣？還真的有辦法！研究人員發(fā)現(xiàn)，吃飯的時候先吃肉、魚等葷菜，最后再吃主食，更能刺激較多的GLP-1釋放，使機體及時分泌胰島素維持餐后血糖穩(wěn)定（圖2），其中先吃肉的效果更明顯。 圖2 先吃肉、魚能刺激較多的GLP-1釋放
要分析上述現(xiàn)象的本質(zhì)，先要了解每種食物的主要營養(yǎng)物質(zhì)。米飯、面條等主食的主要成分是碳水化合物，可迅速導(dǎo)致血糖升高。而魚、肉等葷菜的主要成分是蛋白質(zhì)，導(dǎo)致血糖升高的速度沒碳水化合物那么快，而且還能刺激GLP-1的釋放，促使機體分泌胰島素，這樣在后續(xù)吃主食的時候血糖的上升速度及幅度就將顯著降低。但要注意葷菜的脂肪不能太多。另外日常飲食中還有一個重要角色——蔬菜。蔬菜雖然不能刺激腸促胰島素釋放，但是其主要成分膳食纖維可減少葡萄糖的吸收，從而降低血糖的上升速度及幅度。相關(guān)臨床試驗證明，先吃蔬菜，再吃葷菜，最后吃主食的飲食順序可最大化地維持餐后血糖穩(wěn)定（圖3）。 圖3 先吃蔬菜，再吃葷菜，最后吃主食可最大化地維持餐后血糖穩(wěn)定
如果無法接受最后沒菜了才吃米飯的做法，那就一口蔬菜、一口肉、一口飯地吃，也是可以的。只要別一上來就先扒幾大口米飯、只吃很少的蔬菜和肉就好了。大家都“吃好”了，那老年T2DM患者要怎么“吃好”？雖然已經(jīng)告訴了T2DM患者怎么吃對血糖比較好，但小編在這里還想再強調(diào)一下老年的T2DM患者該怎么吃才好。因為即使在飲食安排原則上，老年T2DM患者仍然以降糖、降壓、降脂和維持正常體重為主，但在一些具體細節(jié)上卻還是有所不同。日本一項T2DM患者死亡率的多變量調(diào)整風(fēng)險比（HR）研究顯示，當(dāng)年輕患者（＜75歲）和老年患者（≥75歲）兩組人群按BMI指數(shù)分層成亞組后，年輕患者中HR最低的亞組為BMI 18.5~22.4（HR 0.90），而老年患者中HR最低的亞組為BMI ≥25.0（HR 0.90）（圖4）。這說明老年人如果擁有足夠的營養(yǎng)供給，也可降低糖尿病的死亡風(fēng)險，所以T2DM患者人到老年胖一點點也無妨。 圖4 日本T2DM患者死亡率的多變量調(diào)整HR研究結(jié)果
研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)的攝入量對于預(yù)防老年人體質(zhì)虛弱和維持老年糖尿病患者的骨骼肌重量至關(guān)重要（圖5）。由此可見，老年人的營養(yǎng)治療中蛋白質(zhì)有著舉足輕重的地位。 
圖5 （左）蛋白質(zhì)的攝入量對于預(yù)防老年人體質(zhì)虛弱的影響；（右）蛋白質(zhì)攝入量在維持老年糖尿病患者的骨骼肌重量的影響2021年1月27日發(fā)布的《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》中就推薦：1.老年T2DM患者應(yīng)適度增加以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，健康的老年人需攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3g·kg-1·d-1；合并肌少癥或嚴重營養(yǎng)不良的老年人至少攝入蛋白質(zhì)1.5g·kg-1·d-1。2. 對于碳水化合物，老年T2DM患者在進食這一類食物的同時，可攝入富含膳食纖維的食物以此來更好的延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水平。但值得注意的是，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者要避免過量攝入膳食纖維。3. 對于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者，還需注意補充維生素和礦物質(zhì)。因此在對于老年糖尿病患者，除了藥物治療外，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療這“五駕馬車”之一同樣要引起重視。老年T2DM患者寧可胖一點點，不可骨瘦如柴。多食魚肉豆類、新鮮蔬菜和粗糧雜糧，忌食肥肉、葷油等高脂肪食物，最好按照先蔬菜、次魚肉、后米飯的順序吃飯。這樣才能有效維持餐后血糖穩(wěn)定，并降低糖尿病死亡風(fēng)險。參考文獻： [1]Kuwata H, Yabe D, Seino Y et al, Diabetologia 2016[2]Kobayashi, et al. Nutr J, 2013[3]Kubota S, Kuwata H, Yabe D, Seino Y et al., JCNM 2019[4]Morino K et al., BMJ Open Diabetes Res Care, 2019本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
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