3月24日，老年共病管理項(xiàng)目“老年前列腺增生（BPH）管理MDT討論會(huì)”第十一場于線上順利召開。本場會(huì)議特邀天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院馮淑芝教授擔(dān)任主席，解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心趙豫波教授、北京航天總醫(yī)院王杏芬教授擔(dān)任會(huì)議講者，就“良性BPH的診治“、”老年BPH與心衰案例分享”的話題進(jìn)行了學(xué)術(shù)匯報(bào)。南京鼓樓醫(yī)院姜敏教授、上海市第一人民醫(yī)院韓邦旻教授解放軍第309醫(yī)院趙冠人教授結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，就老年BPH共病管理、藥物相互作用和注意事項(xiàng)等問題展開了熱烈討論。現(xiàn)將會(huì)議精彩內(nèi)容整理如下，以期為老年BPH患者的臨床診治提供更多思考。

　　主席致辭

　　會(huì)議主席： 馮淑芝 教授

　　天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院馮淑芝教授在致辭中表示，非常開心能夠同全國同道相聚在云端，一起討論BPH診治的熱點(diǎn)話題。此次會(huì)議邀請到老年科、泌尿外科、藥學(xué)科等多個(gè)領(lǐng)域的專家，以MDT討論的形式共同探討老年BPH患者的共病管理，希望通過此次會(huì)議，能夠令大家有所收獲，幫助提高老年BPH患者的生存質(zhì)量，提升BPH的診療水平。

　　良性前列腺增生癥 （BPH）的診治

　　會(huì)議講者：趙豫波 教授

　　BPH是老年男性的常見疾病，50歲男性良性BPH患病率為50%，而80歲以上男性患病率高達(dá)80%以上。目前，對BPH臨床進(jìn)展性的危險(xiǎn)因素研究的日益完善，有助于篩選出具有臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的BPH患者，以便適時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)。

　　面對存在BPH的患者，應(yīng)充分了解患者的意愿，向患者交代包括觀察等待、藥物治療和外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效與副作用。藥物治療的總體目標(biāo)是在保持較高生活質(zhì)量的同時(shí)減少藥物治療的副作用。由于下尿路癥狀（LUTS）在起因和癥狀表現(xiàn)方面呈現(xiàn)多元化，單一的治療方案并不合適。新的證據(jù)強(qiáng)調(diào)了膀胱在LUTS病理過程中扮演的角色，這對傳統(tǒng)的僅僅改善前列腺增大的治療方案提出質(zhì)疑，目前的各大指南鼓勵(lì)各種各樣的聯(lián)合治療方案。有研究顯示，α-受體阻滯劑與5a還原酶抑制劑（5-ARI）的聯(lián)合治療，BPH相關(guān)手術(shù)和新發(fā)前列腺癌可能性下降。

　　老年BPH與心衰案例分享

　　會(huì)議講者： 王杏芬 教授

　　患者男性，92歲，主因“摔倒后右髖部疼痛2小時(shí)”于2020年12月入院。

　　病史：冠心病20年，支架置入術(shù)10年。冠脈造影提示三支病變5年，口服阿司匹林、瑞舒伐他汀，間斷口服呋塞米。高血壓病史多年，口服苯磺酸氨氯地平+替米沙坦降壓治療。前列腺增生癥病史10余年，近2年平均起夜3-5次/晚，IPSS評分17分，口服藥物不規(guī)律。腦梗塞、慢性腎功能不全病史多年。

　　入院后予消腫止痛、改善骨代謝、利尿等對癥治療，繼續(xù)冠心病二級預(yù)防，行“人工股骨頭置換術(shù)”。術(shù)后排尿次數(shù)增多，伴排尿困難，尿滴瀝，嚴(yán)重影響睡眠。

　　檢查示血壓166/88 mmHg，呼吸頻率33次/分，SaO2 94%。喘憋貌，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音。急查化驗(yàn)回報(bào)：MYO 197.1 ng/ml，CK-MB 28.6 ng/ml，cTnI 5.78 ng/ml，NT-proBNP 32212.36 ng/L。腹部超聲顯示前列腺增生明顯，前列腺體積達(dá)到56.2 ml。

　　患者高齡，有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)、心功能不全及高血壓病史，心臟功能差。圍手術(shù)期合并急性心肌梗死，誘發(fā)心功能不全急性加重，心肌損傷標(biāo)志物及NT-proBNP明顯升高，提示病情危重。研究顯示，BPH患者夜間血壓異常比例明顯增高，LUTS更可能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，提示對該患者需積極控制BPH。

　　經(jīng)評估后，給予患者呋塞米、螺內(nèi)酯、硝酸異山梨酯、硫酸氫氯吡格雷片、那曲肝素鈣、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片、非那雄胺以及鹽酸坦索羅新緩釋膠囊。經(jīng)治療后，cTnI、NT-proBNP等指標(biāo)恢復(fù)。出院后繼續(xù)服用相關(guān)藥物。

　　該例高齡患者多病共存，牽一發(fā)動(dòng)全身，易形成惡性循環(huán)。臨床中對于高齡患者手術(shù)及用藥經(jīng)驗(yàn)不足，需要開展MDT為高齡患者保駕護(hù)航。老年患者BPH發(fā)病率高，LUTS重，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)選擇START&STAY優(yōu)化治療方案，癥狀與進(jìn)展可同步控制。BPH與心血管疾病相互影響，互為因果，非那雄胺與常用共病藥物無相互作用，腎功能不全患者無需調(diào)量，建議長期口服。

　　MDT討論

　　1. BPH患者往往多病共存，但由于患者對于疾病認(rèn)知的問題，相對于其他常見慢性疾?。ㄌ悄虿?、心血管疾病等），BPH的主動(dòng)就診率及治療率很低，因此如何更好的做好BPH的篩查與診斷？

　　2. 藥物治療是目前BPH的主要治療方式，作為慢性進(jìn)展性疾病，BPH需要長期藥物治療。但目前BPH患者的藥物依從性很低，如何更好地提升BPH患者的藥物依從性？

　　3. 由于多病共存，老年患者大都存在多重用藥的情況；如何更好地預(yù)防老年患者由于多重用藥導(dǎo)致的藥物相互作用？

　　4. 老年患者往往多病共存，如何更好進(jìn)行患者綜合管理？

　　從左到右依次為韓邦旻教授、姜敏教授、趙冠人教授

　　上海市第一人民醫(yī)院 韓邦旻教授

　　以前列腺體積評價(jià)5-ARI療效

　　非那雄胺在縮小BPH患者前列腺體積方面效果顯著，也是國內(nèi)臨床中唯一可及的縮小前列腺體積的藥物。但非那雄胺需長期用藥才能產(chǎn)生效果，因此臨床中多與α-受體阻滯劑聯(lián)用。聯(lián)合用藥9個(gè)月后，若前列腺體積縮小30%左右，可考慮停用α-受體阻滯劑。

　　早期對BPH進(jìn)行干預(yù)，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率

　　BPH治療最主要的目的之一就在于保護(hù)膀胱功能，因此不要等到膀胱已受到損害，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的時(shí)候才開始進(jìn)行治療。研究顯示，5-ARI可以顯著縮小BPH患者前列腺體積，減少急性尿滯留、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥，并降低前列腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。故建議BPH患者在沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的早期，就開始5-ARI的治療。此外，若前列腺體積較大，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合治療。

　　南京鼓樓醫(yī)院 姜敏教授

　　盡早聯(lián)合用藥可有效改善BPH患者生活質(zhì)量

　　BPH是老年科醫(yī)生常見的疾病，老年BPH患者合并LUTS的比例也非常高。對于BPH患者，及早聯(lián)合用藥能夠改善患者癥狀和生活質(zhì)量。5-ARI藥物非那雄胺在臨床中應(yīng)用廣泛，據(jù)觀察在用藥2~4年后，患者前列腺體積可以縮小18%~28%，尿流率提高1.5~2 s，并顯著改善IPSS評分。

　　解放軍第309醫(yī)院 趙冠人教授

　　患者教育，對于BPH的診斷和治療十分重要

　　BPH在中國老年男性中普遍存在，對于BPH的治療和管理，應(yīng)避免重治療輕預(yù)防，因此對中老年男性患者的教育十分重要。通過科普宣傳，令更多人了解BPH，鑒別相關(guān)癥狀，從而能夠盡早到醫(yī)院接受治療。在這之后，還要令患者了解長期堅(jiān)持治療的必要性，以及如何改變生活方式控制病情，能夠進(jìn)一步提高治療療效。

　　重視用藥安全性

　　BPH患者往往多病共存，大都存在多重用藥的情況，藥物相互作用的概率會(huì)大幅提高，不良反應(yīng)發(fā)生率也會(huì)增加。在對BPH進(jìn)行治療時(shí)，為防止多重用藥間的相互作用，需遵循幾項(xiàng)原則：① 個(gè)體化原則，通過開展藥物代謝酶和藥物靶點(diǎn)基因檢測來選擇藥物，并結(jié)合患者臟器功能狀態(tài)，制定個(gè)性化的治療方案；② 急癥優(yōu)先原則，在合并多種疾病的情況下，優(yōu)先處理急癥，待患者情況穩(wěn)定之后再對慢性疾病進(jìn)行治療，以減少用藥和不良反應(yīng)；③ 用藥減量原則，老年人的各項(xiàng)生理功能可能存在不同程度的降低，60歲以上的老人藥量應(yīng)減至2/3，80歲以上老人則應(yīng)從1/2藥量開始服用。

　　在臨床中，應(yīng)盡量避免處方瀑布現(xiàn)象，在用藥過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，醫(yī)生未能及時(shí)地鑒別，當(dāng)做新的疾病進(jìn)行診治，從而再度為患者開具新的藥物。如此一來，藥物越多越會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，從而造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者用藥越來越多。

　　解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心趙豫波教授

　　提高對BPH的認(rèn)識，做好BPH的篩查與診斷

　　男性在35~40歲后，前列腺就開始以約0.7 ml/年的速度不斷增長，因此BPH基本上是所有男性都要面臨的問題。但大部分來醫(yī)院就診的患者，都是因?yàn)長UTS的出現(xiàn)，而BPH是引起中老年男性LUTS最主要的原因，因此一旦遇到LUTS，就應(yīng)該考慮到BPH的可能性。再結(jié)合病史、泌尿系超聲、PSA檢測和尿流率測定等，可以對患者是否患有BPH有初步判斷。

　　除前列腺體積外，

　　療效評價(jià)也應(yīng)關(guān)注IPSS評分和尿流率

　　前列腺體積縮小是非那雄胺的重要療效評價(jià)方式，據(jù)MTOPS研究顯示，相比于安慰劑組，非那雄胺可顯著降低BPH患者的前列腺體積。但在臨床實(shí)踐工作中，并非所有接受治療的患者都會(huì)出現(xiàn)前列腺體積縮小，因此單一的前列腺體積并不能很好指示非那雄胺的療效。

　　除前列腺體積外，還需要關(guān)心患者的IPSS評分和尿流率。BPH癥狀的嚴(yán)重程度實(shí)際上與前列腺的體積關(guān)系不大，而是與腺體的增生方向密切相關(guān)。向著尿道生長的增生腺體，即便體積很小也可以引發(fā)嚴(yán)重的癥狀。5-ARI引起的前列腺體積縮小多以中央帶為主，其最直觀的癥狀改善即尿流率增加。

　　小 結(jié)

　　最后，馮淑芝教授總結(jié)道，今天的會(huì)議內(nèi)容令人受益匪淺，對BPH診治過程中可能遇到的實(shí)際問題進(jìn)行了深入探討。BPH是老年男性的常見疾病，臨床應(yīng)重視對BPH的診治和管理，提高患者生活質(zhì)量。此外，在基礎(chǔ)研究層面，應(yīng)開展更多的研究以探索BPH的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后相關(guān)因素。再次感謝各位專家的積極參與及分享的精彩內(nèi)容，請大家繼續(xù)期待該系列內(nèi)容更多精彩！