前幾天報道，天津的一位女士在海邊撿貝殼，不知不覺就走到爛泥里。

開始她還不在乎，可發(fā)現(xiàn)身體不斷下陷的時候，再想出來可就出不來了，而且越掙扎越深，就直呼救命，但許多圍觀的人誰都不敢上前，幸虧有一個好人挺身而出把她救了上來。

我不是在給大家講故事，我是在說尿毒癥。

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上個月我們收治了一個外地患者，是位42歲的女士，30歲時發(fā)現(xiàn)蛋白尿和高血壓，但她感覺沒什么不舒服，所以不在乎。

當?shù)蒯t(yī)生要給她腎穿明確診斷，她不同意；給她開的藥，她服用一段時間感覺也沒什么變化，于是就自行停藥了。

兩年以前檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。對腎臟病而言，血肌酐升高，就意味著腎功能下降，表示病情已經(jīng)比較嚴重了，但她也沒有特別難受的感覺，所以還是不在乎。

上個月勞累后開始出現(xiàn)嚴重的水腫、腹水、呼吸困難、憋氣等，她有一種頻死感，害怕了，在乎了，但當?shù)蒯t(yī)生說她的病情太重了，讓她轉院，于是來的我們這里。

住院后檢查發(fā)現(xiàn)，血肌酐901μmol/L，ECT測腎小球濾過率12ml/min。根據(jù)診斷標準，腎小球濾過率＜15ml/min就診斷為尿毒癥，她已經(jīng)明確是尿毒癥了，剛剛42歲，孩子尚小。

此外，她還有嚴重的高血壓、貧血、酸中毒、心衰等。我們給她降壓、利尿、消腫、控制心衰后，給她做了腹膜透析治療，現(xiàn)在病情平穩(wěn)，好轉出院。

我今天就來說說尿毒癥。尿毒癥不是一個病，而是許多腎臟病的共同結局。

無論什么原因的腎臟病，如果不及時治療，未進行有效控制，發(fā)展到晚期，腎功能喪失就稱為尿毒癥。

尿毒癥是因為慢性腎臟病沒有很好控制而發(fā)展過來的，所以說，要想避免尿毒癥，首先要控制慢性腎臟病。

要想有效控制腎臟病，首先要早發(fā)現(xiàn)、早識別，及時治療。

那慢性腎臟病怎么才能早發(fā)現(xiàn)呢？慢性腎臟病有什么癥狀呢？

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當你出現(xiàn)這些癥狀，說明你的腎臟可能出現(xiàn)了問題，需要提高警惕了。

蛋白尿就是尿中出現(xiàn)蛋白的意思，尿常規(guī)檢查顯示尿蛋白“ ”，或者“2 ”、“3 ”、“4 ”，加號越多，表示尿蛋白越重。

微量蛋白尿需要尿蛋白肌酐比值檢查才能查出來，大量蛋白尿需要做24小時尿蛋白定量檢查。

腎病早期，尿中少量的蛋白往往沒有任何不適感覺，大多是體檢時發(fā)現(xiàn)。大量蛋白尿時會出現(xiàn)尿中泡沫，嚴重的泡沫尿類似于啤酒花。

一般來說，腎臟一有損傷就會出現(xiàn)蛋白尿，所以蛋白尿是腎臟病早期而又確切的證據(jù)。查一次尿，既便宜，又不用抽血，而且還能早期發(fā)現(xiàn)腎臟病，一定不要忽略。

尿中出現(xiàn)紅細胞就稱為血尿。

大多數(shù)情況是，尿中只有少量的紅細胞，肉眼看不到，只有通過顯微鏡才能看到，我們稱“鏡下血尿”。和蛋白尿一樣，鏡下血尿也是尿檢發(fā)現(xiàn)的。

少數(shù)嚴重的血尿，肉眼就能看出來，像“洗肉水”一樣，甚至更重的就像鮮血，還可以看到血凝塊，我們稱之謂“肉眼血尿”。

尿中的紅細胞，可能來自于腎臟，也可能來自于腎外。所以發(fā)現(xiàn)了血尿，還要做相差顯微鏡檢查，看紅細胞的形態(tài)，以明確紅細胞是來自于腎臟，還是來自于腎外。

特別注意的是，尿潛血陽性未必是血尿。尿潛血檢查會受到尿中許多化學物質的干擾而出現(xiàn)假陽性，做尿沉渣離心鏡檢可以明確。

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血壓≧140和/或90mmHg就是高血壓，無論年齡。

腎臟缺血或者腎臟受到損傷后，腎臟就會分泌一種物質叫“腎素”，腎素通過一系列的過程引發(fā)高血壓，我們稱腎性高血壓。

高血壓是慢性腎臟病最常見的癥狀，比如說，我們把蛋白尿、血尿、高血壓稱為“腎炎綜合征”。

據(jù)統(tǒng)計，60%的腎小球腎炎和90%慢性腎衰竭患者都會出現(xiàn)高血壓。

慢性腎炎常見于年輕人，所以，對年輕人出現(xiàn)的高血壓一定要檢查腎臟。

水腫是腎臟病特征性的表現(xiàn)，許多病人是因為出現(xiàn)了水腫才看腎科的。

水腫最常見于兩個部位：

一是眼瞼、面部水腫，常見于腎小球腎炎，所以叫腎炎性水腫；

二是下肢水腫，水腫往往發(fā)生在位置低的部位比如小腿，臥床者還可發(fā)生在臀部、大腿，往往伴有胸水、腹水等，常見于腎病綜合征，所以叫腎病性水腫。

腎臟病的水腫一般是對稱性水腫，往往同時伴有蛋白尿等。

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血肌酐是人體的代謝廢物，每天產(chǎn)生的量相對恒定，而且絕大部分血肌酐通過腎小球排泄，所以根據(jù)血肌酐水平升高可以推測腎功能下降。

正常成人24小時尿量在1500ml左右, 尿量少于400ml叫少尿，少于100ml叫無尿，大于2500ml稱多尿。

正常成人夜間一般不排尿，如果習慣性的每晚起夜2-3次或更多，而且夜間尿量大于24小時總尿量的1/3，稱夜尿增多。

慢性腎臟病，腎臟分泌的促紅細胞生成素減少，紅細胞生成障礙，就會出現(xiàn)貧血，稱腎性貧血。

一般來說，腎小球濾過率小于60ml/min后就會出現(xiàn)腎性貧血，貧血是慢性腎臟病嚴重的標志，貧血越重，表示腎功能越差。

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腎臟活化Vit D，腎功能受損以后，活性Vit D缺乏，鈣吸收障礙，而且丟失增多，就會出現(xiàn)缺鈣、高磷、骨質疏松等一系列問題，表現(xiàn)為骨質疏松，反復骨折，皮膚瘙癢，血管鈣化等。

以上介紹的都是專業(yè)名詞，普通患者可能比較費解，難以對號入座。不過，出現(xiàn)下列現(xiàn)象，應盡早就醫(yī)進行腎臟相關檢查，由醫(yī)生判斷是否出現(xiàn)了慢性腎臟病。

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一般來說，絕大多數(shù)慢性腎臟病是不可逆的，積極治療的目的不是“除根”，而是控制病情穩(wěn)定，不出現(xiàn)心腦血管疾病并發(fā)癥，不發(fā)展到腎衰和尿毒癥。這就是所說的帶病健康生存。

具體治療措施有：

1、控制病因，治療原發(fā)病

控制病因，治療原發(fā)病，才能從根本上控制慢性腎臟病的進展，所以明確診斷非常重要。

原發(fā)性腎小球腎炎，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性小血管炎腎炎、紫癜性腎炎等，都與自身免疫損傷有關，所以對符合條件者一般要抑制免疫治療，包括使用糖皮質激素，或者聯(lián)合使用免疫抑制劑。

糖尿病腎病的根本原因是高血糖，所以要嚴格控制血糖；

高血壓性腎臟病的根本原因是高血壓，所以需要降壓；

痛風性腎病應該降尿酸、肥胖相關性腎病應該減肥、藥物性腎病應該停用致病藥物等。

2、嚴格控制血壓

腎臟受損后大都會出現(xiàn)高血壓，稱腎性高血壓，而高血壓又反過來加速腎功能的惡化，血壓越高，腎功能的惡化越快。

而控制血壓，將血壓控制在130/80mmHg以下，是遏制腎功能下降最有效的措施之一。

此外，心、腦血管并發(fā)癥是慢性腎臟病的第一大死因，其中高血壓扮演了“最惡”的角色，而控制血壓則可以明顯減少心腦血管疾病的發(fā)生率。

所以，控制血壓是慢性腎臟病最核心的治療，應貫穿于慢性腎臟病治療的始終。

在降壓藥的選擇上，應首選ARB（沙坦類降壓藥）或者ACEI（普利類降壓藥），二者都有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害三方面的作用。

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3、降低蛋白尿

蛋白尿本來是腎臟受損的結果，但大量蛋白尿又反過來加重腎損傷。同樣，尿蛋白量越大，腎功能的惡化越快。所以，降低尿蛋白，也是慢性腎臟病的核心治療之一。

尿蛋白越低，腎功能越穩(wěn)定，蛋白尿的控制目標是0.3g/d以下。

在藥物選擇上，除了上述的沙坦類或者普利類降壓藥之外，新近上市的列凈類降糖藥（SGLT2抑制劑）除了降糖之外，也有明確的降尿蛋白和腎臟保護作用。而且對有蛋白尿的非糖尿病腎病，比如IgA腎病、膜性腎病等，也有降尿蛋白和腎臟保護作用。

目前認為，沙坦類降壓藥和列凈類降糖藥，是糖尿病腎病和合并蛋白尿的非糖尿病腎病的最佳治療組合。

4、控制飲食

慢性腎臟病，首先要控制鹽的攝入量，每天5g以下或者更低。如果出現(xiàn)腎功能下降，還有低鹽低脂優(yōu)質低蛋白飲食，少量攝入蛋白，攝入牛奶、雞蛋、精肉等優(yōu)質蛋白。

在優(yōu)質低蛋白飲食的基礎上，還可以配合α酮酸治療，既保證營養(yǎng)需求，又減輕腎臟負擔。

5、糾正腎性貧血

貧血可加速腎衰竭，并加重心、腦損害。糾正腎性貧血，也是遏制腎衰進展、預防心腦血管疾病的重要治療措施。

經(jīng)典的治療是選擇使用促紅細胞生成素，靜脈或者口服補充鐵劑等，目前新上市的腎性貧血治療藥物羅沙司他效果更好。

6、治療鈣磷代謝障礙

補充活性維生素D、補充鈣劑和擬鈣劑、使用降血磷等。

7、其他治療

利尿消腫、糾正酸中毒、降鉀、控制心衰等。

如果以上措施未成功，已經(jīng)發(fā)展到尿毒癥，則需要腎臟替代治療，包括血液透析，腹膜透析，腎移植等。

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接下來我再說這位患者。

文章開頭我講的這個故事，其實是想告訴大家，許多事故的發(fā)生，最初的危險當事人是意識不到的，所以往往不在乎，可等意識到危險時，可能已無法逃脫。

這位患者12年前就發(fā)現(xiàn)蛋白尿和高血壓，雖然沒有做腎穿確診，但推測慢性腎小球腎炎的可能性大。如果她配合醫(yī)生，明確診斷，積極治療，有效控制，完全可以避免腎衰的發(fā)生。

2年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，此時腎功能已經(jīng)明確受損了。如果她當時采取上述的治療措施，嚴格的控制那些危險因素，雖然腎衰是不可逆了，但肯定能避免或者延緩尿毒癥的發(fā)生。

可惜的是，一次次“逃生”的機會都被她主動放棄了。

許多人因為身體難受了才去就醫(yī)，甚至有人認為只要身體不難受就沒有問題。

其實，許多疾病的早期是不難受的，以腫瘤為例，早期腫瘤大多沒有癥狀，可等出現(xiàn)疼痛等癥狀時大多已經(jīng)是中晚期。這個時候才開始治療，花費大、效果差，而且非常痛苦。

所以，對自己身體負責的人都會定期體檢，早發(fā)現(xiàn)，早治療，療效就比較好。

高血壓也是如此。早期高血壓往往沒有癥狀，許多人體檢發(fā)現(xiàn)血壓高了，因為不難受也不治療。

一些人因為心梗、腦梗、腦出血了才意識到高血壓的危害或者才知道自己有高血壓，可到了這個時候，花再多的錢，健康也很難挽回了。

腎臟病的癥狀，有的能感覺到，比如水腫，但大多數(shù)感覺不到，比如蛋白尿、血尿、輕度貧血、血肌酐升高等，所以許多患者就不在乎，放任疾病的發(fā)展，放任危險一步步逼近，結果越陷越深，可等感覺到危險時已經(jīng)無法自拔了。

發(fā)現(xiàn)腎臟病一定要早治療、早控制，雖然不能除根，但能控制病情，避免尿毒癥的發(fā)生。

千萬不要等到你受不了的時候才去治療，那個時候，可能就沒有什么好辦法了。

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