2000年悉尼奧運上，著名舉重運動員占旭剛怒吼著舉起了接近體重3倍的重量蟬聯(lián)奧運冠軍時，整個中國都沸騰了，當人們在驚嘆大力士們驚人的力量時，卻很少有人看到他們背后付出的艱辛和風險。有一組數(shù)據(jù)讓人觸目驚心，幾乎100%的舉重運動員都有不同程度的腰椎間盤突出、腰椎峽部裂、腰椎滑脫，在排球、羽毛球等項目中的運動員發(fā)病率也同樣非常高，這些體格強魄的運動員們，腰怎么就變得如此“脆弱”了呢？“腰椎間盤突出癥”在之前的博文中反復(fù)探討過，今天我們就來探討一下“腰椎滑脫癥”的診斷與治療。

相對于“腰椎間盤突出癥”而言，“腰椎滑脫癥”的名氣就要小的多，很多人只是在進行腰椎影像學(xué)檢查時，才發(fā)現(xiàn)了腰椎滑脫的存在，不少人會不由的發(fā)出這樣的疑惑：“我沒有受傷，我的骨頭怎么就裂開了，腰椎怎么就滑脫了呢？”“我年輕時腰好好的，怎么臨老了，就出現(xiàn)腰椎峽部裂并腰椎滑脫了呢？”

滑脫的腰椎并不少見。

什么是“腰椎滑脫癥”呢？

正常人的腰椎按生理曲度，呈上下有序排列，如果由于各種原因?qū)е缕渲幸粋€腰椎的椎體相對于鄰近的下一個腰椎向前（較多）或向后（較少）滑移（前后錯位），就稱為腰椎滑脫。當然，不是所有的腰椎滑脫都稱之為“腰椎滑脫癥”，只有其中引起臨床癥狀者才稱為“腰椎滑脫癥”。

為什么會出現(xiàn)腰椎滑脫呢？

一、先天性發(fā)育不全

腰椎在人體生長發(fā)育時有椎體及椎弓兩大骨化中心，其中在每側(cè)椎弓又分為兩個骨化中心，其中一個發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另外一個發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半，如果兩者之間沒有愈合，就會導(dǎo)致先天性峽部不連，也稱為峽部裂。其實它們之間并不是真的“不連”或者“裂開”，只是在“不連”或“裂”的部位連續(xù)的不是骨骼組織，而是纖維軟組織，這類組織在做影像學(xué)檢查時，可被射線所穿透，因此可顯示為““不連”或“裂”，也相當于在局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。當椎體出現(xiàn)變位使其連續(xù)性延長，以致上位椎體、椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同在下位椎節(jié)上方向前移位者，稱為腰椎峽部崩裂合并腰椎滑脫。另外也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常而產(chǎn)生滑脫，但這種情況下其峽部并無崩裂。

二、創(chuàng)傷

急性外傷產(chǎn)生的急性骨折可導(dǎo)致腰椎滑脫。

三、疲勞骨折或慢性勞損

人體處于站立時，下腰椎負重較大，導(dǎo)致前移的分力作用于骨質(zhì)相對薄弱的峽部，長期反復(fù)作用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。

四、退變性因素

由于長時間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩(wěn)、前韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫。

五、病理性骨折

多由于全身或局部腫瘤或炎癥病變，累及椎弓、峽部、關(guān)節(jié)突，使椎體后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。

腰椎滑脫的力學(xué)機制和病理機制有哪些呢？

根據(jù)腰椎椎弓峽部是否存在骨不連，腰椎滑脫可分為真性腰椎滑脫和假性腰椎滑脫，臨床上絕大多數(shù)腰椎滑脫發(fā)生于L4～L5或L5～S1。這是因為，脊柱每一運動節(jié)段均存在剪切力，而在腰骶部因椎間隙傾斜，剪切力尤為明顯，上一椎體對下一椎體存在著向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線的維持。當任何一種或數(shù)種抗剪切力機制的減弱或喪失，如椎間盤髓核脫水、纖維環(huán)松弛、間隙變窄、韌帶松弛、椎周肌力減弱、椎間不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)突退變等，均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之便產(chǎn)生了滑脫的病理過程。相關(guān)腰椎解剖結(jié)構(gòu)的破壞，可刺激或擠壓神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。

腰椎滑脫的影象學(xué)改變有哪些呢？

1、 X線片表現(xiàn)
①前后位片：不易顯示峽部病變。通過仔細觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓。滑脫腰椎的棘突可向上翹起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。
②側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。
側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測量滑脫分度及分級。

腰椎滑脫的分級。

國內(nèi)常用的是Meyerding分級，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。
Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。
Ⅱ ：超過1/4，但不超過2/4者。
Ⅲ ：超過2/4，但不超過3/4者。
Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的3/4者。
③斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點的稍前方。
④動力性X線片：可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標準有過伸、過屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 o，正位片上側(cè)方移位> 3 mm；椎間盤楔形變> 5 o。過屈時可使峽部分離，有助于診斷。
2、 CT掃描、MRI及脊髓造影
CT對峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。
三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。
核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。

哪些人容易得腰椎滑脫癥呢？

在我國，腰椎滑脫約占人口總數(shù)的4.7~5%，峽部崩裂引起的真性滑脫約占15%，發(fā)病年齡以20~50歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。在我國腰椎滑脫常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90% 。

腰椎滑脫癥有什么臨床表現(xiàn)呢？

出現(xiàn)腰椎滑脫后，并不是所有的人都會出現(xiàn)癥狀，即使出現(xiàn)癥狀，每個人的癥狀也不盡相同，在腰椎滑脫的病理基礎(chǔ)之上，再出現(xiàn)相關(guān)癥狀，我們才能稱之為“腰椎滑脫癥”。一般而言，常見的癥狀包括如下幾方面：

1.腰骶部疼痛：疼痛性質(zhì)多為鈍痛，可在勞累后出現(xiàn)，也可在一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。

2.坐骨神經(jīng)受累表現(xiàn)：當峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂壓迫神經(jīng)根，或前移的椎體牽拉神經(jīng)根時，部分患者會出現(xiàn)下肢放射痛和麻木。

間歇性跛行。

3. 間歇性跛行：當腰椎滑脫合并腰椎管狹窄時，多可出現(xiàn)間歇性跛行。

4.馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：當部分患者腰椎滑脫嚴重時，甚至壓迫到馬尾神經(jīng)時，部分患者會出現(xiàn)下肢麻木、乏力、鞍區(qū)麻木，大小便功能障礙和馬尾神經(jīng)癥狀。

5.體征：當腰椎棘突前移時，部分患者腰部會出現(xiàn)階梯感。更嚴重的腰椎滑脫甚至能夠看到腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。

腰椎滑脫癥如何治療呢？

腰椎滑脫癥的治療包括兩方面，一是保守治療，二是手術(shù)治療。據(jù)統(tǒng)計，在所有腰椎滑脫癥的患者之中，需要手術(shù)治療的只有10%。

腰椎滑脫癥的保守治療并無太多特殊之處，可參考之前博文中關(guān)于腰椎間盤突出癥及腰椎椎管狹窄癥的治療。但腰椎滑脫多伴有腰椎不穩(wěn)的情況，適當配帶腰圍、支具，可以減輕腰部的負擔，緩解癥狀。

腰椎滑脫手術(shù)治療的目的是解除神經(jīng)的牽拉和壓迫；固定住腰椎使腰椎更加穩(wěn)定。手術(shù)的適應(yīng)癥包括：Ⅱ度以下的腰椎滑脫，且出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過正規(guī)的保守治療無效，嚴重影響患者生活和工作；伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；病程長，有逐漸加重趨勢；Ⅲ度以上的嚴重腰椎滑脫。

前文曾經(jīng)說過，腰椎就是由五塊不規(guī)則的骨頭摞在一起搭建而成，整個脊柱也是如此，由于各種病理因素的存在，椎體之間常會產(chǎn)生各種的錯位，本文所述的腰椎滑脫就是一種矢狀位上的前后移位，除此之外，冠狀位上的旋轉(zhuǎn)移位以及脊柱的側(cè)彎、扭曲畸形也非常常見，那這種情況的出現(xiàn)，我們是熟視無睹，還是積極處理呢？又該如何處理呢？腰痛纏綿難愈愛反復(fù)，必是腰中有妖在作妖之捉妖記（二十四）------彎成這樣了，還有的治嗎？下回繼續(xù)。