膽結(jié)石是如何“演變”的？

目前醫(yī)學(xué)上對膽結(jié)石的成因還沒有明確的說法，上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病?？?微創(chuàng)外科主任胡海教授經(jīng)過研究提出：根據(jù)膽結(jié)石的演變過程，大致可將其分為遺傳期、生理生化期、物理期、癥狀期、并發(fā)癥期等階段。

在這其中，所謂遺傳期，是指先天性肝臟膽汁酸、膽固醇或脂類代謝異常;所謂生理生化期，則是指患者膽囊內(nèi)出現(xiàn)了致石性膽固醇過飽和膽汁。受醫(yī)療技術(shù)所限，我們現(xiàn)在還缺乏對膽結(jié)石遺傳期、生理生化期進(jìn)行有效干預(yù)的手段，絕大多數(shù)患者都是在進(jìn)入物理期，即無癥狀結(jié)石期之后，才被診斷發(fā)現(xiàn)。

而且我們還沒有任何一種方法，能對某個具體的患者，在什么時候會出現(xiàn)明顯癥狀，或由于膽結(jié)石引發(fā)其他并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，而一旦患者出現(xiàn)明顯癥狀及其他并發(fā)癥，導(dǎo)致膽囊組織及功能受損，就只能被迫切除膽囊。

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在所有膽結(jié)石患者當(dāng)中，大部分(約50%-70%)均為無癥狀結(jié)石，即患者在較長時間里，都不會表現(xiàn)出膽絞痛、急性膽囊炎、膽源性胰腺炎或放射到背部的上腹部疼痛等明顯癥狀，往往只能通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。

膽結(jié)石是如何處理的?

在微創(chuàng)技術(shù)興起之前，醫(yī)學(xué)上對于膽結(jié)石患者往往都采用開腹切除膽囊手術(shù)的治療，這也讓許多患者對于手術(shù)望而生畏，產(chǎn)生諱疾忌醫(yī)的心理。而由于開腹手術(shù)會對患者健康造成巨大傷害，當(dāng)時醫(yī)學(xué)界也有觀點(diǎn)提出，對于無癥狀的結(jié)石患者，不對其進(jìn)行手術(shù)治療，而采取長期隨訪，被動地等待患者出現(xiàn)明顯癥狀，再進(jìn)行治療。

但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸意識到，如果不進(jìn)行有效的治療，雖然結(jié)石本身沒有表現(xiàn)出明顯癥狀，但對患者膽囊組織造成長期而持續(xù)的刺激，不僅會對膽囊功能造成傷害，甚至可能危及患者的心腦血管健康，嚴(yán)重的還可能誘發(fā)膽囊癌變，危及患者的生命安全。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，膽結(jié)石患者無論是否表現(xiàn)出明顯癥狀，都應(yīng)及時接受專業(yè)治療。

切膽邏輯的錯誤

主張切膽的邏輯成立有四個前提：(1)膽囊可有可無或短期存在沒有價值；(2)膽囊非切不可；(3)切除膽囊是絕對安全的；(4)膽囊結(jié)石取出后必然復(fù)發(fā)。

第一條，顯然是錯誤的，人類經(jīng)數(shù)萬年的進(jìn)化沒有將膽囊“革命”，自然說明其存在的價值。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對膽囊這一重要的消化器官有了更進(jìn)一步的了解，除了具有濃縮、收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的作用外，還是一個復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能器官。

膽囊的9大功能

第二條，只要當(dāng)懷疑膽囊癌變或已經(jīng)癌變、膽囊失去功能、發(fā)生并發(fā)癥等情況下才成立，因此大多數(shù)膽囊結(jié)石并非必須切除膽囊。

第三條，膽囊切除并非絕對安全。腹腔鏡膽囊切除的膽總管損傷是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，達(dá)1%。1992年Morgensten等報道，剖腹膽囊切除的死亡率為1.8%，全為年齡大于66歲的病人。當(dāng)必須作膽總管切開時，死亡率增加3倍。腹腔鏡膽囊切除情形也相似。

第四條，取石后結(jié)石復(fù)發(fā)并非必然。事實證明，采用新式保膽取石法，15年隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)率在2-7%。

毫無疑問，盲目切除膽囊是極端錯誤的觀點(diǎn)，即便把人看作機(jī)器，把膽囊看成一個部件，如果出問題了，也應(yīng)該修復(fù)它，盡管不能換一個，也不應(yīng)該一切了之。事實證明，膽囊切除手術(shù)后可以發(fā)生眾多問題，如消化不良、十二指腸液返流、胃食管返流、結(jié)腸癌發(fā)生率增加、膽總管擴(kuò)張和結(jié)石發(fā)生率增加、膽總管損傷及膽囊術(shù)后綜合癥等。

保膽的邏輯

首先，膽囊與生俱來，受之于父母，必有其用。這不僅僅是直覺和信念，膽囊功能的多樣性已為醫(yī)學(xué)科學(xué)所證實。其次，保膽手術(shù)特別是新式保膽，具有手術(shù)安全、操作簡便、療效可靠和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，而且還事實證明了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)與舊式保膽取石不徹底有關(guān)。最后，人類已經(jīng)顯示了認(rèn)識與防止膽囊結(jié)石形成的無限潛能。

有關(guān)結(jié)石復(fù)發(fā)，隨訪時間與結(jié)果相差懸殊，這與病人選擇、適應(yīng)癥把握、治療方法以及手術(shù)后處理等因素有關(guān)。

面對復(fù)發(fā)，我們不僅要問為何復(fù)發(fā)，更要問為何不復(fù)發(fā)，也許后者更能為我們提供解決結(jié)石復(fù)發(fā)的思路與線索。上海瑞金醫(yī)院教授張圣道指出：“即使保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，那么仍有一半的膽囊保留下來也是有意義的。”因此，保膽取石治療不僅在臨床實踐中可以解決實際問題，也是今后膽石病防治研究中不可或缺的一環(huán)。