病原學(xué)

腎綜合征出血熱(HFRS)又稱流行性出血熱，是由漢坦病毒(Hantavirus)引起的以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病。HFRS呈世界性分布，在亞洲和歐洲多個(gè)國家和地區(qū)流行，病死率較高，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題 。中國是HFRS的高發(fā)地區(qū)之一。漢坦病毒屬于布尼亞病毒目、漢坦病毒科的正漢坦病毒屬。漢坦病毒形態(tài)呈圓形或卵圓形，平均直徑為120nm，有脂質(zhì)外膜。基因組系單股負(fù)鏈RNA，分為L、M和S 3個(gè)片段，分別 編碼病毒的RNA聚合酶、包膜糖蛋白和核衣殼蛋白。漢坦病毒對(duì)一般的有機(jī)溶劑和消毒劑敏感；60 ℃ 10min、紫外線照射(照射距離為50cm，照射時(shí)間為1h)以及 60Co照射也可滅活病毒。目前已發(fā)現(xiàn)有約24個(gè)血清型的漢坦病毒，我國流行的漢坦病毒主要有2型，即漢灘病毒(HTNV)和漢城病毒(SEOV)。HTNV也稱為Ⅰ型病毒，引起的 HFRS病情較重；SEOV也稱為Ⅱ型病毒，引起的HFRS病情相對(duì)較輕。　　

發(fā)病機(jī)制

漢坦病毒具有泛嗜性，進(jìn)入人體后，在血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓、肝、脾、肺、腎和淋巴結(jié)等組織中增殖，并釋放入血引起病毒血癥。HFRS發(fā)熱期和低血壓休克期患者血中可檢出漢坦病毒RNA，且漢坦病毒 RNA載量與病情嚴(yán)重程度相關(guān)?！　?/span>

HFRS屬于嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)性疾病，炎癥因子風(fēng)暴在發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用。漢坦病毒直接致細(xì)胞病變作用較弱，但可引起受感染細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能障礙。漢坦病毒感染后可誘發(fā)強(qiáng)烈的固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，多種免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥因子和補(bǔ)體等參與了致病過程?！　?/span>

血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致的血管通透性增加和出血是最基本的病理變化，小血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管壁的通透性增加，從而引起血管滲漏、血漿外滲，產(chǎn)生組織水腫、血液濃縮、低血容量、低血壓、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克等一系列病理生理變化。有效循環(huán)血量減少、腎血流量不足，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降；腎素-血管緊張素增加、腎小球微血栓形成、抗原抗體復(fù)合物引起的基底膜損傷和腎小管 損傷也是腎衰竭的重要原因。

臨床特征

潛伏期一般 4～45d，多為7～14d。典型病例病程分為5期，包括發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。病情重者前3期可重疊，輕型病例可缺少低血壓休克期或少尿期。　　

(一)病程及臨床表現(xiàn) 　　

1.發(fā)熱期：

急性起病，體溫 38.0 ℃～40.0 ℃，發(fā)熱期一般持續(xù) 4 ～6 d。大部分患者伴頭痛、腰痛、眼眶痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，部分患者有惡心、嘔吐和腹痛等消化道癥狀。第 2～3 病日起，患者可出現(xiàn)眼結(jié)合膜及顏面部、頸部和上胸部皮膚充血、潮紅。軟腭、腭垂及咽后壁黏膜充血、出血， 眼結(jié)合膜出血。雙側(cè)腋下、前胸和肩背部等皮膚出血，針刺部位可有瘀斑。常出現(xiàn)眼結(jié)合膜和顏面部水腫，可有滲出性腹水、胸水和心包積液。大部分患者有腎區(qū)叩擊痛?！　?/span>

2. 低血壓休克期：

發(fā)病第 3～7 病日，常見于HTNV 引起的HFRS患者，休克發(fā)生率約為5% ～ 20%，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等。表現(xiàn)為心慌氣短、頭昏無力、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)速、甚至意識(shí)障礙，滲出體征突出，出血傾向明顯，可合并 DIC，少部分患者發(fā)生呼吸衰竭。休克出現(xiàn)越早，持續(xù)時(shí)間越長，病情越嚴(yán)重。部分患者經(jīng)積極抗休克治療24h仍不能逆轉(zhuǎn)，成為難治性休克。難治性休克預(yù)后極差，是 HFRS死亡的主要原因之一。　　

3. 少尿期：

一般出現(xiàn)于第 5～8 病日，持續(xù)時(shí)間約 2～5 d，少數(shù)可達(dá)2周以上。少尿或無尿?yàn)榇似谧钔怀龅谋憩F(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)高血容量綜合征、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。皮膚、黏膜出血常加重，可伴有嘔血、咯血、 便血、血尿、腦出血和腎臟出血等。嚴(yán)重氮質(zhì)血癥患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄、甚至抽搐、昏迷等表現(xiàn)。　　

4. 多尿期：

多出現(xiàn)于第 9～14 病日，大多持 續(xù) 1～2 周，少數(shù)可長達(dá)數(shù)月。隨著腎功能恢復(fù)， 尿量逐漸增多，尿毒癥及其相關(guān)并發(fā)癥減輕。大量排尿患者易發(fā)生脫水、低血鉀和低血鈉，甚至發(fā)生二次休克而引起繼發(fā)性腎損傷，重者可危及生命。　　

5. 恢復(fù)期：

多數(shù)患者病后第 3～4 周開始恢復(fù)，恢復(fù)期 1～3 月，少數(shù)重癥患者恢復(fù)時(shí)間較長，但很少超過6個(gè)月。腎臟功能逐漸好轉(zhuǎn)，精神、 食欲和體力亦逐漸恢復(fù)。少部分患者遺留有高血壓。個(gè)別患者可遺有慢性腎功能不全?！　?/span>

(二)特殊人群疾病特征 　　

1.兒童 HFRS：

發(fā)病率低，約占HFRS發(fā)病總 人數(shù)的10%。兒童 HFRS全身中毒癥狀輕，臨 床表現(xiàn)不典型，可有消化系統(tǒng)、心臟、肺臟等損傷。兒童 HFRS出血傾向和低血壓休克較少， 恢復(fù)快，預(yù)后較好。疫區(qū)兒童如有發(fā)熱癥狀， 行漢坦病毒 IgM抗體檢測(cè)和腎臟B超檢查，有助于其 HFRS 的早期診斷。

2.老年人HFRS：

早期臨床表現(xiàn)不典型，多為中、低熱，少數(shù)患者無明顯發(fā)熱。老年人HFRS 患者常合并其他基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)并發(fā)癥，重型及危重型發(fā)生率高，病情重，恢復(fù)慢，病死率高。　　

3.妊娠合并HFRS：

妊娠期婦女患 HFRS病情常較重，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，部分患者可因流產(chǎn)、 死胎、DIC、陰道大出血而死亡。漢坦病毒可通過胎盤垂直傳播使胎兒宮內(nèi)感染，可導(dǎo)致流產(chǎn)、 死胎。

摘自：腎綜合征出血熱防治專家共識(shí)[J].傳染病信息,2021,34(03):193-201 212.

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