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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 哪怕只有一點(diǎn)點(diǎn)異常，也需要醫(yī)生有“死磕到底”的精神。在一個(gè)平常的工作日，一位孩子?jì)寢寔碚椅议_肝功能化驗(yàn)單，她告訴我：“孩子上次入園體檢，有個(gè)檢查指標(biāo)比正常值高一點(diǎn)點(diǎn)，幼兒園老師要求復(fù)查?！?/span>
我打開了孩子二十多天前的檢驗(yàn)記錄，當(dāng)時(shí)孩子檢查了肝功四項(xiàng)：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：41 IU/L（參考范圍：15-40），另外三項(xiàng)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總蛋白、白蛋白都是正常的。我邊給家長開復(fù)查的化驗(yàn)單，邊心想：“AST數(shù)值就高那么一點(diǎn)點(diǎn)，臨床意義真不大，幼兒園老師也真夠較勁的，非得看到正常結(jié)果才罷休。”雖然心里這么想，但出于認(rèn)真負(fù)責(zé)的職業(yè)習(xí)慣，我把化驗(yàn)單交給孩子?jì)寢尩臅r(shí)候，不忘叮囑：“復(fù)查的化驗(yàn)結(jié)果出來后您拿過來找醫(yī)生看一下，如果您沒有時(shí)間來醫(yī)院，您就把結(jié)果上傳到我的網(wǎng)上診室，我抽空幫您看一下哈?！?/span>1天后，家長上傳了復(fù)查的肝功四項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，AST：45 IU/L，其余三項(xiàng)仍然是正常的。看到這次化驗(yàn)結(jié)果，我開始覺得有點(diǎn)不對(duì)勁，AST總是偏高一點(diǎn)，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是正常的，很可能不是肝功能異常，孩子是否存在心肌受損？我叮囑家長趕緊帶孩子來醫(yī)院復(fù)診，打算給孩子檢查一下心肌酶譜，家長痛快地答應(yīng)了。知識(shí)鏈接：AST又稱為谷草轉(zhuǎn)氨酶，主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中。正常時(shí)血清中的AST含量較低，但相應(yīng)細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的AST釋放入血，故其血清濃度可升高，臨床一般常作為心肌梗死和心肌炎的輔助檢查指標(biāo)。 次日，家長帶孩子來醫(yī)院，我仔細(xì)詢問了孩子的情況，孩子近三周內(nèi)有過上呼吸道感染，但最近沒有不適的表現(xiàn)，吃和玩都是正常的。在孩子之后的查體中，也沒有異常發(fā)現(xiàn)。我隨后安排了孩子抽血檢查了心肌酶譜和心梗三項(xiàng)。中午化驗(yàn)室醫(yī)生火急火燎地打電話到護(hù)士站匯報(bào)危急值：肌酸激酶同工酶（CK-MB）異常增高。再仔細(xì)看他的化驗(yàn)單，發(fā)現(xiàn)心肌酶譜都是普遍升高的，看來孩子確實(shí)有心肌損傷。接下來我們安排孩子做了心電圖及心臟超聲檢查。最后綜合各項(xiàng)結(jié)果，孩子雖然心肌有損傷，好在并沒有達(dá)到心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，于是我開了營養(yǎng)心肌的藥物讓其帶回家口服，并叮囑家長一些注意事項(xiàng)，囑其定期來院復(fù)查，病情有變化時(shí)隨時(shí)就診。心肌酶譜中最有診斷價(jià)值的一項(xiàng)指標(biāo)是肌酸激酶同工酶（CK-MB），因?yàn)樗饕獊碜杂趽p傷的心肌細(xì)胞，具有心肌特異性。心肌損傷時(shí)會(huì)同時(shí)釋放其他多種酶，包括乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、肌酸激酶（CK）、AST。因此，如果只有CK-MB升高而不伴其他酶的升高，不一定有心肌損傷和心肌炎；反之，只有其他酶的升高，而CK-MB正常就更不支持心肌炎，因?yàn)檫@些酶還可來源于骨骼肌和肝臟等許多其他組織。
不同指標(biāo)的小知識(shí)：
CK、CK-MB升高時(shí)間早，而持續(xù)時(shí)間短，因此是心肌受損的早期診斷指標(biāo)。另外，CK-MB（質(zhì)量）檢測較CK-MB（活性）更為準(zhǔn)確，目前大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院都已經(jīng)開展了這個(gè)檢測項(xiàng)目，對(duì)于CK-MB輕度增高的患兒，可以聯(lián)合CK-MB（質(zhì)量）及肌鈣蛋白（cTnI）檢測來協(xié)助診斷。 LDH是一種非特異性心肌酶，也存在于肝臟、骨骼肌、紅細(xì)胞等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中，而α-HBDH主要來源于心肌，它們分子量較大，當(dāng)心肌受損時(shí)，升高可持續(xù)2周甚至更長時(shí)間。因此，對(duì)于就診時(shí)間較晚、治療時(shí)間長、臨床體征和心電圖表現(xiàn)不明顯的患者，進(jìn)行α-HBDH檢測是十分必要的。
目前臨床使用的心肌酶參考值為成人標(biāo)準(zhǔn)，而資料顯示兒童的心肌酶水平高于成人。心肌酶的升高與多種原因有關(guān)，不僅器質(zhì)性病變會(huì)引起升高，運(yùn)動(dòng)、緊張等也會(huì)引起升高，但其比值不受此因素影響，當(dāng)心肌出現(xiàn)損傷時(shí)，其比值存在一定的變化規(guī)律。 CK-MB/CK和α-HBDH/LDH可以作為兒童不受年齡、運(yùn)動(dòng)因素影響的指標(biāo)。因此，有學(xué)者研究表明，在兒童心肌炎的診斷中，CK-MB/CK、α-HBDH/LDH和cTnI同時(shí)測定不失為良好的組合診斷指標(biāo)。
心肌炎在臨床及病理學(xué)上被定義為病變范圍主要限于心肌的炎癥性疾病，由多種病原體（病毒、細(xì)菌、螺旋體、原蟲等）、過敏或自身免疫疾病等引起。在心肌炎中，病毒性心肌炎最為常見，病原體包括腸道病毒（特別是柯薩奇病毒B組）、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒及細(xì)小病毒B19等。鑒于心肌炎的臨床表現(xiàn)差異很大（從無明顯癥狀或有輕微臨床癥狀到休克、心力衰竭、甚至猝死），而其病理診斷（心內(nèi)膜心肌活檢）在臨床中應(yīng)用并不廣泛，心肌炎的診斷始終為臨床難題。
3.血清心肌肌鈣蛋白I或T（cTnI或cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴動(dòng)態(tài)變化。4.顯著心電圖改變（心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖）。5.心臟磁共振成像（CMR）呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)。1.前驅(qū)感染史，如發(fā)病前1~3周內(nèi)有上呼吸道或胃腸道病毒感染史。
2.胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發(fā)灰、腹痛等癥狀（至少2項(xiàng)），小嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢涼等。3.血清乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α?HBDH）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高。1.心肌炎：符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)≥3條，或主要臨床診斷依據(jù)2條加次要臨床診斷依據(jù)≥3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷心肌炎。
2.疑似心肌炎：符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)2條，或主要臨床診斷依據(jù)1條加次要臨床診斷依據(jù)2條，或次要臨床診斷依據(jù)≥3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷疑似心肌炎。在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)除外的其他疾病包括：冠狀動(dòng)脈疾病、先天性心臟病、高原性心臟病以及代謝性疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥及其他遺傳代謝病等）、心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯、離子通道病、直立不耐受、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變等。凡未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。1、對(duì)于化驗(yàn)結(jié)果的異常指標(biāo)，哪怕只有一點(diǎn)點(diǎn)異常，也需要醫(yī)生有“死磕到底”的精神，多去思考、琢磨、探究，才不至于漏診、誤診；2、在臨床工作中，對(duì)病人一定要有負(fù)責(zé)到底的職業(yè)態(tài)度。如果當(dāng)時(shí)沒有留下聯(lián)系方式給家長，家長可能并不會(huì)重視這個(gè)輕微異常的指標(biāo)，就不會(huì)接受我的建議，帶孩子來醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療了。[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組心肌炎協(xié)作組,中華兒科雜志編輯委員會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)兒童心血管專業(yè)委員會(huì).兒童心肌炎診斷建議(2018年版)[J].中華兒科雜志,2019,57(2):87-89.[2]劉雪芹.心肌酶升高與兒童心肌炎[J].人人健康,2016,(19):53.[3]連文萍.心肌酶對(duì)心肌損傷性疾病的檢測價(jià)值[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2015,(24):87-88.[4]林艷.心肌酶譜及其比值與肌鈣蛋白定量測定對(duì)兒童病毒性心肌炎的診斷價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,08(2):154-155.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道本文作者：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科 吳珺
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