椒目瓜蔞湯加減治療懸飲胸膜炎胸腔積液

曹某某，男，18歲，農(nóng)民。1970年6月10日就診。患者10多天來(lái)咳嗽、氣短，咳嗽時(shí)牽引胸脅疼痛，尤以左脅明顯，躺臥時(shí)只能向左側(cè)臥，稍一行動(dòng)即感到氣短而喘，口干但不多飲，食欲不振。

西醫(yī)檢查：

胸部叩診：左胸上、中、下均呈實(shí)音，心濁音界消失。

聽(tīng)診：左肺呼吸音消失，心臟向右側(cè)移位。

胸部X線透視示：左側(cè)滲出性胸膜炎，縱膈被迫右移。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，當(dāng)為胸、肺氣機(jī)不暢，水飲停積于胸脅，故診斷：懸飲。

西藥以【雷米封】治療。

舌脈：舌苔薄淺黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：消水逐飲。

處方：【椒目瓜蔞湯加減】。

川椒目9克，全瓜蔞30克，桑白皮12克，葶藶子9克，橘紅9克，澤瀉12克，豬苓15克，茯苓15克，車前子(布包)12克，杏仁9克，枳殼9克。

5劑，水煎服。

二診：藥后諸癥略有減輕，調(diào)整處方：

川椒目9克，全瓜蔞30克，桑白皮12克，葶藶子9克，澤瀉12克，豬苓15克，茯苓15克，車前子(布包)12克，杏仁9克，枳殼9克，桂枝6克，冬瓜皮30克。

續(xù)服5劑。

三診：諸癥繼續(xù)減輕，續(xù)服5劑，已無(wú)咳喘，并能向兩側(cè)臥位，飲食增加。

胸部X線復(fù)查：左側(cè)胸腔積液已明顯消退。

調(diào)整處方：

川椒目9克，全瓜蔞30克，桑白皮9克，葶藶子9克，澤瀉9克，豬苓15克，茯苓15克，車前子(布包)12克，杏仁9克，枳殼9克，桂枝3克，冬瓜皮30克。

續(xù)服4劑，癥狀明顯減輕，幾近消失。

仍用二診方續(xù)服5劑，已無(wú)自覺(jué)癥狀。

胸部X線透視：左胸膜增厚，已無(wú)積液。

續(xù)以下方10劑以善后：

瓜蔞21克，茯苓9克，川椒目3克，桑白皮9克，沙參9克。

按：

《金匱要略》痰飲篇中有“水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”的記載?！吨T病源候論》中也有“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸府，結(jié)而成痰”的說(shuō)法。本例水飲結(jié)積于左側(cè)胸脅，是為'懸飲'無(wú)疑。

《金匱要略》中雖有治懸飲的十棗湯，但藥有毒性，攻力猛峻，不適于常服及體弱者。參考?xì)v代醫(yī)家治療經(jīng)驗(yàn)，一般認(rèn)為痰飲源于腎、動(dòng)于脾、貯于肺，治療痰飲要從肺、脾、腎入手。

治肺是“導(dǎo)水必自告源”，治脾是“筑以防堤”，治腎是“使水歸其壑”。因此要順氣、化濕、利水。對(duì)于水飲結(jié)積久者，還要兼用消飲頗痰之劑攻之。前人有'治飲之法，順氣為先，分導(dǎo)次之，氣順則津液流通，痰飲運(yùn)下，自小便而出'的主張，又有'及其結(jié)而成堅(jiān)癖，則兼以消痰破飲之劑以攻之'的主張。

本例水飲積于左胸脅，雖未成堅(jiān)癖，但積有大量的水飲，故應(yīng)在順氣、分導(dǎo)的基礎(chǔ)上，以消除水飲為當(dāng)務(wù)之急。又考慮本患者氣短而喘，聲低氣怯、脈細(xì)數(shù)，不宜用十棗湯加減。

方中用川椒目、瓜蔞、葶藶子、桑白皮逐水消飲；以杏仁、枳殼順氣降逆；茯苓、冬瓜皮利濕健脾；又以澤瀉、豬苓、車前子導(dǎo)水下行自小便而出。《金匱要略》謂治療痰飲“當(dāng)以溫和之”，故又加桂枝助陽(yáng)化氣以導(dǎo)利水飲從膀胱氣化而出。

加減法：有陽(yáng)氣不足水飲內(nèi)停者加桂枝；水飲而皮表面腫者加冬瓜皮；

椒目瓜蔞湯

組成：茯苓皮12克，椒目9克，瓜蔞30克，冬瓜皮30克，桑白皮9克，澤瀉9克，紫菀9克，桂枝4.5克，百部9克，車前子(布包)30克，杏仁9克

用法：水煎服，每天2次，每日1劑

主治：結(jié)核性胸膜炎

出處：《焦樹(shù)德治療結(jié)核性胸膜炎經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用效果分析》

功用：祛飲逐邪，溫通助陽(yáng)