醫(yī)案：安某，女，47歲，2021年4月22日初診 【主訴】上半身汗出1年，加重2周。 【病史】患者一年前頸部術后上半身頻繁汗出，下肢發(fā)涼。平素肢體困重，少氣懶言，口中粘膩，體型偏胖，偶有心悸，夜寐多夢，大便溏。手術后，因過服寒涼藥物致嚴重腹瀉，隨后諸癥加重。近日來，汗出明顯，甚則汗?jié)褚卤唬烨皝砭驮\。 【刻診】患者形體偏胖，上身汗出，下肢發(fā)涼，乏困無力，睡眠不佳，納食尚可，大便溏薄，舌暗苔厚膩，脈濡細。 【診斷】汗證 【辨證】脾胃氣虛，衛(wèi)表不固。 【治法】益氣健脾，固表止汗。 【方藥】補陽還五湯合六君子湯化裁 黃芪30g 赤芍12g 川芎10g 黨參12g 茯苓15g 炒白術10g 陳皮12g 清半夏12g 木香10g 防風10g 麥冬10g 五味子6g 升麻6g 炙甘草10g 7付，水煎服，早晚飯后半小時溫服 【辨證分析】 1.患者以“上半身汗出1年，加重2周”為主訴，故診斷為“汗證”。 2.《素問·生氣通天論》中提到：“汗出偏沮，使人偏枯”，人身汗出，有賴于陽氣之蒸騰氣化，當陽氣受損，不能運行溫陽全身，則可能導致氣虛血瘀之偏癱?；颊哂谑中g中正氣損耗，加之其后調(diào)養(yǎng)不當，誤服寒涼藥物耗傷陽氣，全體原十分之氣，損去五分，所余五分，雖不能充體，猶可支持全身，但氣行一邊，彼氣虛一邊推動無力，脈絡不通，汗出受阻而致半身無汗的現(xiàn)象。半身氣血運行不暢，失于榮養(yǎng)，故下肢發(fā)涼。 3.加之患者體型偏胖，素體脾虛，多痰多濕，痰濕脾虛并見，母病及子，肺氣亦虛，衛(wèi)表不固而加重汗出。 4.另從病史來看，患者脾虛濕盛，脾失健運，清陽不升，水濕下滲，則便溏；濕邪上泛，則苔厚膩；濕性重著，濕邪困脾，則肢體困重不適。脾失健運，化源不足，導致心失所養(yǎng)，可見心悸、多夢。 5.對于此證，溫陽益氣補虛，以助氣旺血行是一方面，另一方面脾胃居于中焦，為人體為臟腑氣機上下升降的樞紐，脾胃受損，氣機升降周流失常，以致汗出異常。因此也需注重恢復脾胃升降在辨證治療過程中的重要意義。 6.綜上所述，患者證型辨證為“脾胃氣虛，衛(wèi)表不固”；治以“益氣健脾，固表止汗”。 【用藥分析】 1.依據(jù)辨證，選用治療半身不遂，益氣活血通絡之代表方劑“補陽還五湯”，方中黃芪峻補脾氣，使氣旺以促血行，瘀去絡通；以赤芍，川芎活血通絡，有利于載氣循于周身?？紤]血瘀不是當下主要矛盾，且患者大便溏薄，故去當歸、地龍等活血祛瘀之品。 2.脾虛為要，故合六君子湯益氣健脾，恢復中土升降之功。黨參、茯苓、白術平補脾胃之氣，脾運得健，氣機調(diào)暢，胃氣平和，升降有序，則汗出得止，便溏可緩。加之陳皮理氣健脾，半夏燥濕化痰，木香行氣調(diào)中，氣行濕去則脾運有權，濕去脾健，則肢重困乏諸癥可除。配伍甘草益氣調(diào)中，共成益氣健脾，滲利濕濁之功。 3.少量升麻，取義補中益氣湯，又同陳皮、半夏二者，有升有降，有助于恢復中焦脾土氣機升降之功。 4.以防風祛風散邪，使全方補中有散，散中寓補，固表不留邪。 5.考慮患者汗出嚴重，且正氣未復，佐用生脈飲益氣生津，斂陰止汗。黃芪、麥冬、五味子，一補一潤一斂，既補氣陰之虛，又斂氣陰之散，使氣復津生，汗止陰存。 2021年4月29日復診 汗出減少，下肢發(fā)涼改善，舌淡苔微膩，脈細。囑上方去赤芍，麥冬、五味子，加桂枝、白芍和山藥繼續(xù)服用，鞏固藥效。