為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合實(shí)際，制定本《方案》。

一、工作目標(biāo)

按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動(dòng)情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

四、工作職責(zé)

★（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

1、按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。

2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

6、落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

★（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

五、制定質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)

★（一）醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）

?效率指標(biāo)?

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼 科≤8天，

2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）

?醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)?

1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%.

2、醫(yī)療安全不良事件每百?gòu)埓材陥?bào)告≥20件

3、住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報(bào)告率100％

8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％.

9.住院超30天患者病情分析率100%

10.出院患者隨訪率100%

11.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間≤30分鐘

12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%

13.麻醉死亡率≤0.02％

14.產(chǎn)后出血率＜5%

15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰ 

16.嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)的比率≥70％

17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 

18.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％

?醫(yī)技指標(biāo)?

1.CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）

2.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％

3.危急值報(bào)告率100% 

臨床路徑與單病種管理

1.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80%

2.入組后完成率≥70%

3.30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理

4.非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理

5.住院?jiǎn)尾》N管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求

?重癥醫(yī)學(xué)?

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％

2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。

?臨床用血管理?

1.開展成分輸血比例≥90％

2.輸血申請(qǐng)單審核率100%

以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加：

?麻醉科、手術(shù)室 ?

1.患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%

2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100% 

3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%

4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100%

5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。

6.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

7．麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100% 

8．麻醉醫(yī)師對(duì)過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100% 

9．手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。

?放射科?

1.疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員≥80%

2.X線報(bào)告單質(zhì)量合格率100％

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

4.設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

5.X線片保管達(dá)標(biāo)100％      

6.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

7.患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度100%

8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%

9.大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％

?功能檢查科?

1.檢查單報(bào)告合格率100％

2.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

3.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%

?檢驗(yàn)科?

1.所有開展項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)合格。

2.檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng) 一，合格率≥95%

3.生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。

4、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%

（生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過(guò)2周時(shí)間 。）

5.報(bào)告單審核率100%

6.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%

7.POCT項(xiàng)目比對(duì)≥95%

8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%

?輸血科?

1.輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%

2.血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%

3.血液有效期內(nèi)使用率為100%

4.輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%

5.各種血液管理合格率100%

6.發(fā)血及時(shí)率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。

9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

10.輸血治療知情同意書簽署率100%。

?急診科?

1.危重病人搶救成功率≥80％

2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％

4.申請(qǐng)單書寫合格率≥90% 

5.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％

6.法定傳染病報(bào)告率100%

7.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)

8.嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%

9.急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、 骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診患者≥80%（C:70%  B:80%  A:95%)

10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40%

11.搶救物品完好率100%

12.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。

13.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100%

14.急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%

?藥劑科 ?

1.處方正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。

2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)） ：

（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%

（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%

（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%

（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

6、接受特殊級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%.

7、接受限制級(jí)級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%.

?醫(yī)務(wù)科?

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100% 

2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100% 

3.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100% 

4、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%

?康復(fù)科?

1、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%。住院平均住院日≤30%.

?病案科?

1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%

2、“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，

4、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%.

5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70% 

六、醫(yī)療質(zhì)量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

七、工作要求

★（一）提高思想意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識(shí)。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。

★（二）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。