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作者：Gcplive 嚴(yán)重過敏反應(yīng)分布于臨床各個(gè)科室，凡使用藥物的患者均可能發(fā)生過敏反應(yīng)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)處理，極易造成死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。作者通過檢索、分析藥物過敏性休克引起的死亡病例發(fā)現(xiàn)：國內(nèi)嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救中存在諸多誤區(qū)。現(xiàn)參考國內(nèi)外嚴(yán)重過敏反應(yīng)診療指南，繪制了嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程，供大家參考。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，需要立即評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙等，及時(shí)進(jìn)行救治。臨床上引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物以β-內(nèi)酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發(fā)生率最高，約占78.22%。當(dāng)發(fā)生過敏性休克時(shí)，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時(shí)，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。嚴(yán)重過敏反應(yīng)一經(jīng)確診，第一時(shí)間注射腎上腺素。腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側(cè)肌肉注射。藥品：1:1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg），兒童 不超過0.3ml（0.3mg）。腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。
腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內(nèi)再也見不到這一用法。極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征象的患者，應(yīng)該靜脈給予腎上腺素。藥品：1:10000腎上腺素注射液；配制：取規(guī)格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分鐘。或：1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg） 5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min。靜脈應(yīng)用腎上腺素的患者需要全程監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動(dòng)。即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長(zhǎng)期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復(fù)蘇時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因?yàn)?strong>如果沒有有效地循環(huán)血量，腎上腺素是無效的。可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內(nèi)輸人20ml/kg。必要時(shí)可以重復(fù)使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。早期大劑量靜脈輸注糖皮質(zhì)激素可能降低晚期呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。但是，不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實(shí)其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)。可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關(guān)癥狀。國內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應(yīng)禁用。國內(nèi)外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí)，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。嚴(yán)重的過敏性疾病對(duì)對(duì)使用腎上腺素?zé)o效的患者，尤其是那些應(yīng)用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后需要觀察，但尚無證據(jù)提示需要觀察多長(zhǎng)時(shí)間。患者經(jīng)救治脫離危險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院監(jiān)護(hù)至少12h，監(jiān)測(cè)患者的心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度和尿量。二、嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救錯(cuò)誤案例患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg 10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護(hù)胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補(bǔ)液支持等綜合治療。2009年12月21日，靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發(fā)胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測(cè)不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)強(qiáng)心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療，數(shù)分鐘后死亡。錯(cuò)誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎癥，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g 0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓未測(cè)及，脈搏消失，意識(shí)喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經(jīng)搶救無效死亡。主要參考文獻(xiàn)： 羅佳; 伍奕; 曹麗芝; 楊立平.靜滴異甘草酸鎂致過敏性休克死亡1例[J].中國藥，2015，18（12）：2125 徐曙霞，李栓娥.甲潑尼龍與地塞米松治療過敏性休克的臨床療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（32）：7138 陳志宏，陳冰.低分子右旋糖酐氨基酸致過敏性休克死亡1例[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2010，25（6）：472 高玲，楊曉慶.頭孢哌酮/舒巴坦鈉靜脈滴注致過敏性休克死亡[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10（6）：445
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