中年女性，因?yàn)?strong>肩膀疼痛而就診，實(shí)在疼得太厲害，只要一摸到頸肩部，瞬間邊哭邊大叫，真是有些扎心，如何選擇就醫(yī)。

案例分享

主訴：右側(cè)肩膀疼痛、活動(dòng)困難伴右側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛2月余。

該患者疼痛區(qū)域和上圖紅色標(biāo)記對(duì)應(yīng)

問(wèn)診時(shí)：得知該患者主要從事電腦辦公，每天基本都是坐在電腦前面，長(zhǎng)達(dá)8-10小時(shí)；在2個(gè)月前出現(xiàn)疼痛，特別是夜間疼痛加劇，每晚幾乎沒(méi)法入睡，開(kāi)始到處治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，被診斷為“肩周炎”。

視診時(shí)：整個(gè)人站立時(shí)或行走時(shí)，頭往前探出去，圓肩、含胸，在頸椎下端還有一個(gè)比較明顯的“富貴包”；痛苦的表情呈現(xiàn)在臉上。

查體評(píng)估檢查時(shí)：右肩活動(dòng)困難伴有疼痛，手往后摸背基本不能，往前舉高約80°；右側(cè)肩胛骨疼痛，肩胛上角（上圖中X標(biāo)識(shí)處）疼痛較為劇烈。

在給她檢查頸椎活動(dòng)度時(shí)，聳肩會(huì)有疼痛減輕，考慮肩胛提肌和上斜方肌有關(guān)。因?yàn)檫@兩塊肌肉都是從頸部長(zhǎng)下來(lái)，肩胛提肌長(zhǎng)在肩胛骨內(nèi)上角，而上斜方肌長(zhǎng)在鎖骨外側(cè)1/3處，如下圖所示：

為了進(jìn)一步判斷究竟是哪一塊肌肉引發(fā)疼痛？接著做了個(gè)轉(zhuǎn)頭測(cè)試，往右側(cè)旋轉(zhuǎn)頭的活動(dòng)范圍比較大一些，并沒(méi)有疼痛加??；而往左側(cè)旋轉(zhuǎn)頭時(shí)，一動(dòng)頭右邊就疼，還疼得哭了起來(lái)；這說(shuō)明與右側(cè)的肩胛提肌有關(guān)。

因?yàn)橛覀?cè)肩胛提肌的功能，是讓頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，而在往左側(cè)轉(zhuǎn)的時(shí)候，就會(huì)被動(dòng)拉長(zhǎng)，產(chǎn)生高張力而疼痛加重。這樣的評(píng)估檢查，完全與它目前的久坐辦公導(dǎo)致的異常體態(tài)基本吻合。

第一次治療思路：軟組織放松處理。因?yàn)榭紤]到患者疼痛的時(shí)間比較久，每天還不能入睡，多動(dòng)頭時(shí)疼痛加劇，說(shuō)明疼痛激發(fā)太明顯，暫時(shí)僅做疼痛的緩解，讓她減少心理上的疼痛恐懼。

主要針對(duì)胸鎖乳突肌和胸小肌兩塊肌肉進(jìn)行放松處理。第一塊就是胸鎖乳突肌，它長(zhǎng)在耳朵下方的乳突和脖子前下方的鎖骨、胸骨上，主要起到承擔(dān)下頸段的屈曲和上頸段的伸展的作用，如下圖所示：

第二塊是胸小肌的放松處理，它長(zhǎng)在胸前，位于胸大肌的深層。一端長(zhǎng)在肩胛骨的喙突上，一端長(zhǎng)在3-5肋骨上，一旦緊張縮短，就會(huì)拉著肩膀往前移動(dòng)，稱為圓肩體態(tài)。于是放松這塊肌肉就顯得比較關(guān)鍵。

好在，這樣處理完之后，疼痛緩解了很多，教了幾個(gè)加強(qiáng)穩(wěn)定頸椎的動(dòng)作回去鍛煉。

第二次治療思路：軟組織放松處理 胸椎調(diào)整

第二次就診反映，前面一次的處理，疼痛緩解了很多，于是又再進(jìn)行之前同樣軟組織的放松處理。

考慮到經(jīng)常久坐、低頭辦公，還有含胸體態(tài)，又把胸椎的活動(dòng)打開(kāi)，進(jìn)行靈活性手法調(diào)整，并教會(huì)自我鍛煉的方法。

第三次治療思路：找頸椎的問(wèn)題

這樣的疼痛問(wèn)題，一般都需要考慮頸椎，因?yàn)闀?huì)與椎間孔發(fā)出的神經(jīng)有關(guān)。之前為什么不去考慮這呢？主要是患者的疼痛激惹性高，最好先把疼痛緩解下來(lái)，再著手考慮頸椎，病人從心理、精神上更容易接受。

結(jié)果讓患者拍了張頸部的正、側(cè)位X片，結(jié)果也在意料之中。如下圖：

從頸椎X片上，可以閱片得知，頸3椎體后下移位，棘突往右側(cè)偏移，右側(cè)楔形閉合，與頸部動(dòng)態(tài)觸診相吻合。此處問(wèn)題會(huì)卡壓頸4神經(jīng)根，即會(huì)造成肩胛背神經(jīng)的卡壓。

因?yàn)?strong>肩胛背神經(jīng)發(fā)自頸4、頸5神經(jīng)根，而頸4神經(jīng)穿自第3-4頸椎之間，頸5神經(jīng)穿自第4-5頸椎之間，若是頸3椎體后下移位，會(huì)導(dǎo)致椎間孔變小，卡壓頸4神經(jīng)根，同樣頸4椎體后下移位，也會(huì)導(dǎo)致椎間孔變小，卡壓頸5神經(jīng)。

肩胛背神經(jīng)穿過(guò)脖子前下方的前、中斜角肌，最后向后長(zhǎng)在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，支配著頸肩后背上的肩胛提肌和菱形肌。如下圖所示：

當(dāng)體態(tài)姿勢(shì)異常，頸椎結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，卡壓頸4神經(jīng)后，長(zhǎng)在骨頭上的肌肉等軟組織張力就會(huì)發(fā)生變化，從而表現(xiàn)出肩胛骨內(nèi)側(cè)緣區(qū)域的疼痛和肩胛岡內(nèi)上角位置的疼痛。

而該患者頸5椎體也有后下移位，會(huì)造成第5-6頸椎間的椎間孔變窄，卡壓頸6神經(jīng)；主要表現(xiàn)是頸部下方向側(cè)方放射到肩膀、肘部的疼痛。

最終，對(duì)頸3椎體和頸5椎體進(jìn)行手法調(diào)整。后續(xù)會(huì)繼續(xù)跟進(jìn)...........

該案例告訴您什么？

對(duì)于這類疼痛，往往在日常生活中是比較多見(jiàn)的，基本與您平時(shí)的工作或用頸姿勢(shì)相關(guān)。但是大部分人沒(méi)這個(gè)常識(shí)，能拖則拖，直到疼痛沒(méi)法忍受才會(huì)選擇到醫(yī)院看，這是加重疼痛癥狀的直接原因。

另外一部分人，不知如何選擇就醫(yī)，往往出現(xiàn)這方面的疼痛，會(huì)先選擇骨科。該案例中的患者，就是在外院看了骨科，被診斷為肩周炎，于是去疼痛科治療，在治療多次后，癥狀不但沒(méi)改善，反而更加重；這些完全是病人向我訴說(shuō)的話。

其實(shí)，對(duì)于這類疼痛，骨科是手術(shù)科室，在保守治療上幾乎沒(méi)什么辦法，最多給您開(kāi)點(diǎn)止痛藥，很多病友都會(huì)有這樣的經(jīng)歷。另外也有一些人會(huì)選擇看疼痛科，在保守上也是選擇藥物、阻滯治療。

所以，您若是有這樣方面的問(wèn)題，可以首選看康復(fù)醫(yī)學(xué)科，本科室的醫(yī)生們會(huì)進(jìn)行一些鑒別診斷，詳細(xì)判斷您的問(wèn)題，若是可以通過(guò)手法治療的，在本科室就可解決；若是判斷下來(lái)，不屬于本科室醫(yī)治的范疇，醫(yī)生也會(huì)推薦您看什么科室，這樣您會(huì)更有方向。

總結(jié)

頸肩出現(xiàn)疼痛，不能單純局部考慮，不是肩膀疼痛就是肩周炎，就是肩部的問(wèn)題，需要更深入從神經(jīng)來(lái)考慮。

一般頸肩不分家，它們是相互影響的。但愿本文對(duì)您有幫助！

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