首發(fā)：東江影像  作者：Doctor X.  僅供學習交流！

第一部分

1. 擴大的血管周圍間隙

擴大的血管周圍間隙非常常見。

高場強、薄層掃描的話，每一個人都可見，無論老幼、男女。

影像診斷要點包括：

部位

• 常見部位：前穿質(zhì)區(qū)，外囊區(qū)，額頂葉皮層下，中腦。——務(wù)必熟記！

• 其他部位：丘腦，顳枕葉皮層下，側(cè)腦室周圍白質(zhì)，小腦。

形態(tài)

• 紡錘樣，淚滴狀。

信號

• 與腦脊液一致。

血管周圍間隙常見分布。

前穿質(zhì)區(qū)VRS經(jīng)典CT、MRI影像。

側(cè)腦室頂區(qū)周圍白質(zhì)也是VRS的常見部位。

鑒別診斷：

腔隙灶

• 當擴大的血管周圍間隙部位、形態(tài)、信號典型時，鑒別診斷非常容易。

• 當擴大的血管周圍間隙部位、形態(tài)、信號不典型時，鑒別有一定的難度。

• 薄層掃描有助于這類小腔隙樣灶的鑒別。

• 腔隙灶多為軟化灶，F(xiàn)LAIR邊緣多呈高信號，邊緣不光整，無淚滴狀或紡錘樣外觀。

脈絡(luò)膜裂囊腫

• 定位是其主要依據(jù)，冠狀面、矢狀面有助于區(qū)分。

• 脈絡(luò)膜裂囊腫起自脈絡(luò)膜裂，更容易沿脈絡(luò)膜裂延伸、向下壓迫海馬。

• 而前穿質(zhì)區(qū)擴大的血管周圍間隙是起自前穿質(zhì)區(qū)，較大時容易向脈絡(luò)膜裂方向膨隆，因此脈絡(luò)膜裂是受壓變窄的，且“囊樣灶”下方可見殘存的“基底節(jié)區(qū)”腦實質(zhì)。

神經(jīng)膠質(zhì)囊腫

• 腦實質(zhì)型神經(jīng)膠質(zhì)囊腫罕見，圓形或類圓形，無淚滴狀或紡錘樣外觀；FLAIR邊緣多呈稍高信號。

• 神經(jīng)膠質(zhì)囊腫多為單發(fā)，若多發(fā)時，兩者之間，擴大的血管周圍間隙更為常見。

伴血管周圍間隙擴大的其他疾病，如隱球菌感染，粘多糖病等

• 神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染常見于基底節(jié)區(qū)，“擴大的血管周圍間隙”信號并非純粹腦脊液樣信號，鄰近腦實質(zhì)亦會信號異常；增強可強化。

• 粘多糖病罕見，“擴大的血管周圍間隙”常見于半卵圓中心，多伴有腦發(fā)育不良等征象。

注意，擴大的血管周圍間隙也是腦小血管病的影像學標志之一，但并非所有擴大的血管周圍間隙均與腦小血管病有聯(lián)系。

一般認為，基底節(jié)區(qū)中上區(qū)域擴大的血管周圍間隙多與腦小血管病有關(guān)系。

基底節(jié)區(qū)擴大的血管周圍間隙，丘腦腔隙灶典型影像，均為腦小血管病影像學標志。

容易誤診的擴大的血管周圍間隙，詳見： 即時學習 | 即時病例0022

容易誤診的擴大的血管周圍間隙。

容易誤診的腫瘤樣擴大的血管周圍間隙。

脈絡(luò)膜裂囊腫，與前穿質(zhì)區(qū)擴大的血管周圍間隙比較。

前穿質(zhì)區(qū)擴大的血管周圍間隙經(jīng)常被誤診為脈絡(luò)膜裂囊腫、腔隙性梗死灶。

信號上血管周圍間隙與脈絡(luò)膜裂囊腫沒什么差異，形態(tài)學有一定的價值。

前穿質(zhì)區(qū)是血管周圍間隙最常見的部位，主體位于腦實質(zhì)，層面合適時可見尖角（==》多方位觀察）。

矢狀或冠狀薄層圖像更容易顯示向下突出的“殘留”的腦實質(zhì)！這是區(qū)分兩者的重要影像證據(jù)！

脈絡(luò)膜裂囊腫位于脈絡(luò)膜裂，先引起脈絡(luò)膜裂增寬，海馬受壓；壓力大時，才向上壓迫前穿質(zhì)區(qū)腦實質(zhì)。

注意，海馬的壓力較前穿質(zhì)區(qū)腦實質(zhì)小得多，所以脈絡(luò)膜裂囊腫更容易壓迫海馬，因此主體部位不應(yīng)是位于前穿質(zhì)區(qū)！

注意，3D TOF MRA有斷層圖像，也是薄層的3D 梯度回波T1W圖像，盡管對比度較差，但有時候是可以提供幫助的！

中腦急性梗死，與擴大的血管周圍間隙比較。

粘多糖病。引自：Kanekar S, Devgun P. A Pattern Approach to Focal White Matter Hyperintensities on Magnetic Resonance Imaging.

2. 靜脈竇內(nèi)擴大的蛛網(wǎng)膜顆粒

• 蛛網(wǎng)膜在硬腦膜構(gòu)成的靜脈竇附近形成許多絨毛狀突起，突入靜脈竇內(nèi)，形成靜脈竇內(nèi)蛛網(wǎng)膜顆粒。

• 隨著頭顱MRI的廣泛使用，靜脈竇內(nèi)擴大的蛛網(wǎng)膜顆?！白兊谩狈浅３Ｒ?。

• 不熟悉的話，容易誤診為異常。

• 以橫竇常見（橫斷面圖像最容易被發(fā)現(xiàn)的緣故），其次為上矢狀竇，直竇、乙狀竇少見，海綿竇罕見。

• CT平掃，呈稍高密度背景內(nèi)低密度充盈缺損。

• MRI T1WI為低信號，稍高于腦脊液信號；T2WI為高信號，F(xiàn)LAIR多為低信號，稍高于腦脊液信號，較大的其內(nèi)可見絮狀稍高信號；增強多無強化，較大的其內(nèi)可見點、線狀強化灶。MRV上均呈附壁狀充盈缺損。

• 極少數(shù)靜脈竇內(nèi)擴大的蛛網(wǎng)膜顆?？赡軙痨o脈竇狹窄，DSA實時壓力測量是確診工具。

右側(cè)橫竇擴大的蛛網(wǎng)膜顆粒。

左側(cè)橫竇擴大的蛛網(wǎng)膜顆粒。

上矢狀竇、直竇多發(fā)擴大的蛛網(wǎng)膜顆粒，薄層T2WI切線面顯示更佳。

3. 顱骨蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡

• 是蛛網(wǎng)膜顆粒在顱骨內(nèi)板及板障上形成的局限性壓跡。

• 顱骨蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡廣為人所熟知，但部分可能會被誤診為異常。

• 枕骨常見（橫斷面圖像最容易被發(fā)現(xiàn)的緣故），額頂骨次之，顳骨少見。

• CT、MR表現(xiàn)為顱內(nèi)凸入顱骨的充盈缺損，邊緣銳利，無硬化；腦脊液樣密度或信號，周圍間隙清晰，無軟組織腫塊。

• 部分可穿顱骨內(nèi)外板，容易被誤認為異常。

雙側(cè)枕骨蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡。

雙側(cè)枕骨蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡，CT，MR比較。

頂骨蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡。

4. 海馬溝殘余囊腫

• 海馬溝殘余囊腫是常見的正常變異，影像學表現(xiàn)為串狀分布的小的腦脊液樣“囊腫”，位于海馬區(qū)域，緊鄰側(cè)腦室顳角內(nèi)側(cè)。

• 一般是由于胚胎期海馬角和齒狀回的缺陷或不完全融合所致，不引起臨床癥狀。

• 由于MRI的廣泛應(yīng)用，檢出率非常高，尤其是薄層圖像。

• 不熟悉的話，容易被誤認為腔隙灶或囊腫。

海馬溝殘余囊腫。

又一例。

另一例，薄層顯示更佳。

5. 腦脊液流動偽影

• 腦脊液流動偽影主要見于T2WI、FLAIR，主要是長TE序列容易出現(xiàn)流空效應(yīng)的緣故。

• 但由于腦脊液流動方向、速率不一等因素的影響，呈現(xiàn)為非腦脊液信號影像，部分呈囊樣。

• 常見于第三腦室、側(cè)腦室室間孔旁區(qū)、腦干周圍腦池（這些區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜）。

• 鑒別要點，T1WI、增強未能辨認；DWI與鄰近一致的無信號；無占位效應(yīng)。

側(cè)腦室室間孔旁腦脊液流動偽影。

又一例。

橋前池腦脊液流動偽影。

小結(jié)：

• 實踐中，擴大的血管周圍間隙、靜脈竇內(nèi)擴大的蛛網(wǎng)膜顆粒、顱骨蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡、海馬溝殘余囊腫、腦脊液流動偽影，非常常見。

• 影像診斷的主要價值是避免誤診，避免可能因誤診而發(fā)生的不必要的恐懼、治療。

• 擴大的血管周圍間隙也是腦小血管病的影像學標志之一，但并非所有擴大的血管周圍間隙均與腦小血管病有聯(lián)系。

• 極少數(shù)靜脈竇內(nèi)擴大的蛛網(wǎng)膜顆粒可能會引起靜脈竇狹窄，DSA實時壓力測量是確診工具。

• 顱骨蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡部分可穿顱骨內(nèi)外板，容易被誤認為異常。

• 腦脊液流動偽影的鑒別是多序列、多角度綜合分析，當然，熟知的話可以明顯減少分析時間。

• “了解——實踐印證、比較——記憶——應(yīng)用”，不僅僅是看個病例。

第二部分

1. 脈絡(luò)叢球 /脈絡(luò)叢黃色肉芽腫

多數(shù)文獻中，脈絡(luò)叢黃色肉芽腫視為脈絡(luò)叢囊腫的一種類型，病因尚不明了。

臨床和影像學兩者難以區(qū)分。

不要把脈絡(luò)叢黃色肉芽腫誤認為是腫瘤，即使較大甚至腫塊樣時。

多為無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)。

由于其含有淋巴細胞和巨噬細胞，一般認為是一種炎性或變性過程，發(fā)病率隨年齡增長而增加。

FLAIR呈高信號或DWI呈高信號時特別顯眼，容易被誤認為腫瘤性病變。

有些頂級單位報得比較“客觀”，喜歡報“脈絡(luò)叢結(jié)節(jié)，注意與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或腦膜瘤鑒別”。

筆者更寧愿報“脈絡(luò)叢黃色肉芽腫（脈絡(luò)叢變性）”。

脈絡(luò)叢黃色肉芽腫比較常見，影像診斷多不難。

多發(fā)——努力尋找類似病灶——這是重要鑒別點。

增強邊緣強化。

可以有“占位效應(yīng)”——壓迫側(cè)腦室。

雙側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)脈絡(luò)叢黃色肉芽腫。

右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)脈絡(luò)叢黃色肉芽腫。

2. 脈絡(luò)叢鈣化mimic蛛網(wǎng)膜下腔出血

隨著年齡的增加，脈絡(luò)叢鈣化率升高，老年人更常見。

側(cè)腦室脈絡(luò)叢：室間孔后緣開始，到三角區(qū)，到側(cè)腦室下角；三腦室脈絡(luò)叢：頂部；四腦室脈絡(luò)叢：四腦室頂區(qū)小腦下蚓部側(cè)，并沿雙側(cè)孔向橋小腦角區(qū)延伸。

脈絡(luò)叢一般分布可能了解較多，但細節(jié)分布可能多被忽視。

如果平時留意到脈絡(luò)叢分布區(qū)域，對于評估脈絡(luò)叢相關(guān)病變就簡單得多了，如橋小腦角區(qū)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。

第四腦室、側(cè)孔脈絡(luò)叢鈣化，仿似蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3. 垂體“增高”mimic垂體增大病變

我們受到的教育是，垂體高度不能超過“正常值”。

實踐中我們可以發(fā)現(xiàn)，垂體高度增加不一定就是異常，可以是生理性增生，也可以是假性增高——頸內(nèi)動脈海綿竇段中偏/接吻、小蝶鞍等引起的垂體空間過小導致高度增高。

需要注意的是，“大垂體”也不僅僅是垂體瘤，還可以是病理性增生、淋巴細胞性垂體炎等。

頸內(nèi)動脈海綿竇段中偏/接吻，垂體假性增高。49歲女性，頭痛、頭暈3年，加重6天。

頸內(nèi)動脈海綿竇段中偏/接吻，垂體假性增高。61歲女性。

小蝶鞍，致“垂體增高”。9歲女童，部分垂體激素偏高。外院MR提示垂體病變。

4. 不對稱的小腦絨球

小腦的前面可見一對特殊的結(jié)構(gòu)，呈球狀位于小腦中腳的下方，稱為絨球，其向內(nèi)側(cè)借絨球腳與小結(jié)相接，絨球、絨球腳和小結(jié)一起稱為絨球小結(jié)葉。

斷層圖像位于小腦半球前外下側(cè)部，凸向橋小腦角池。

兩側(cè)可對稱或不對稱。

不對稱的小腦絨球容易被誤認為橋小腦角區(qū)腫塊。

小腦絨球示意圖（來源網(wǎng)絡(luò)）。

不對稱的小腦絨球，容易誤認為占位性病變。

5. 明顯突出的雞冠

篩骨（ethmoid bone）位于兩眶之間，分篩板、垂直板和篩骨迷路三部，呈“巾”字形。

篩板正中有向上突起的雞冠，表面有篩孔。

雞冠，尤其是粗大的雞冠，容易被不熟悉的人誤認為病變！

CT較為直觀，呈向上突起的骨性結(jié)構(gòu)。

MRI 內(nèi)部呈骨髓信號（T1WI、T2WI高信號），表面有薄層低信號皮質(zhì)骨。

高信號的明顯突起的雞冠，容易被誤認為異常。

高信號的明顯突起的雞冠，容易被誤認為異常。

小結(jié)：

• 實踐中，脈絡(luò)叢黃色肉芽腫，“增高”的垂體，凸出的小腦絨球，脈絡(luò)叢鈣化，明顯突出的雞冠，非常常見。

• 影像診斷的主要價值是避免誤診，避免可能因誤診而發(fā)生的不必要的恐懼、治療。

• 脈絡(luò)叢黃色肉芽腫FLAIR呈高信號或DWI呈高信號時特別顯眼，容易被誤認為腫瘤性病變。

• 多發(fā)——努力尋找類似病灶——這是與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、腦膜瘤鑒別的重要影像。

• 垂體高度增加不一定就是異常，可以是生理性增生，也可以是假性增高——頸內(nèi)動脈海綿竇段中偏/接吻、小蝶鞍等引起的垂體空間過小導致高度增高。

• “大垂體”也不僅僅是垂體瘤，還可以是病理性增生、淋巴細胞性垂體炎等。

• 不對稱的小腦絨球容易被誤認為橋小腦角區(qū)腫塊。

• 雞冠，尤其是粗大的雞冠，容易被不熟悉的人誤認為病變！

• 在實踐中，我們能發(fā)現(xiàn)書本上可能沒講的影像，前提是你要努力去發(fā)現(xiàn)。

第三部分

1. 部分容積效應(yīng)偽影

在CT掃描，凡小于層厚或該層僅包含部分的病灶，其CT值受層厚內(nèi)其它組織的影響，所測出的CT值不能代表該病變的真正的CT值。

MRI也一樣，凡小于層厚或該層僅包含部分的病灶，圖像表現(xiàn)出來的，不僅僅是病灶的影像，而是重疊了層厚內(nèi)部分病變外結(jié)構(gòu)的影像。

部分容積效應(yīng)會讓你看到的影像變得“不真實”，從而可能會使你做出錯誤的判斷。

部分容積效應(yīng)偽影示意圖（圖片來源網(wǎng)絡(luò)）

部分容積效應(yīng)所致的假性病變非常常見，不容忽視。

分析病灶時，我們經(jīng)常需要關(guān)注病灶相鄰層面影像，考慮是否存在部分容積效應(yīng)偽影，而不同角度觀察有助于區(qū)分。

鞍周影像部分容積效應(yīng)偽影，容易誤認為鞍內(nèi)異常。

左側(cè)扣帶回腦溝腦回走行所致的部分容積效應(yīng)偽影。

部分容積效應(yīng)，使橋腦毛細血管擴張癥時隱時現(xiàn)。

右側(cè)小腦假性病變，乃部分容積效應(yīng)造成的假象。

2. 側(cè)腦室三角區(qū)外側(cè)壁凸出的白質(zhì)纖維束，mimic 室管膜下灰質(zhì)異位

側(cè)腦室三角區(qū)室管膜下經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)樣隆起灶，乃長聯(lián)絡(luò)纖維（下額枕束可能），兩側(cè)可對稱或不對稱。

長聯(lián)絡(luò)纖維，尤其是兩側(cè)不對稱的，容易誤診為室管膜下灰質(zhì)異位。

注意，灰質(zhì)異位信號與皮質(zhì)一致；聯(lián)絡(luò)纖維乃白質(zhì)纖維束，信號與腦白質(zhì)一致。

不對稱的白質(zhì)纖維束，容易誤認為室管膜下灰質(zhì)異位。注意，灰質(zhì)異位信號與皮質(zhì)一致，白質(zhì)纖維束信號與腦白質(zhì)一致。

左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)室管膜下結(jié)節(jié)性灰質(zhì)異位，凸出的結(jié)節(jié)信號與皮質(zhì)一致。

3. 蝶篩氣房，mimic腦動脈瘤

篩竇后壁，即蝶篩板，與蝶竇毗鄰，但由于后組篩竇的解剖變異較大，個體差異十分明顯。

后組篩竇以中鼻甲基板為其前界，與視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈、蝶竇等毗鄰。

最后篩房氣化較好時，可能將緊鄰頸內(nèi)動脈，此時頸內(nèi)動脈將向最后篩房突出形成壓跡。最后篩房如發(fā)育侵入蝶骨將形成蝶竇上方的氣房，稱為蝶篩氣房，由此直抵蝶鞍。

蝶篩氣房完全改變了后組篩竇與蝶竇的解剖關(guān)系。

含氣時，蝶篩氣房CT顯示直觀，MRI可能會誤認為是流空信號而診斷為動脈瘤。

蝶篩氣房病變向外膨隆時（黏液囊腫常見），容易累及視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈。

右側(cè)蝶篩氣房，mimic 腦動脈瘤。

左側(cè)蝶篩氣房，mimic 腦動脈瘤。女性，80歲。突發(fā)言語不清伴肢體無力6h。

4. 容易誤認為異常的靜脈竇、淺靜脈

1）橫竇、乙狀竇流空信號消失，mimic 靜脈竇血栓

橫竇、乙狀竇流空信號消失，T2WI、FLAIR高信號，乃該區(qū)域雙向血流致流速下降。

單側(cè)，左側(cè)常見。

DWI與其他靜脈竇信號一致，F(xiàn)FE無磁敏感效應(yīng)。

左側(cè)乙狀竇T2WI、FLAIR高信號，容易誤認為是異常，如靜脈竇血栓之類。

左側(cè)乙狀竇T2WI、FLAIR高信號。

2）容易被誤認為是血管畸形的天幕竇

天幕竇，不廣為人知的靜脈竇之一。

天幕竇是持續(xù)性靜脈通道，位于每側(cè)天幕區(qū)；出現(xiàn)率約86%，兩側(cè)分布不對稱，左側(cè)多于右側(cè)；大小、形態(tài)差異很多。

天幕竇容易被誤診為腦血管畸形，包括發(fā)育性靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺等。

小腦幕區(qū)的影像，我們經(jīng)常需要相鄰層面觀察，以判斷是位于腦外（小腦幕），還是枕葉或小腦，冠狀位有助于定位。

部分容積效應(yīng)偽影在小腦幕區(qū)很是常見，應(yīng)引起重視。

天幕竇，容易誤認為血管畸形。

天幕竇，容易誤認為血管畸形。

3）蝶頂竇

蝶頂竇左右成對，位于蝶骨小翼后緣兩層硬腦膜之間，但存否不定。

接受附近硬腦膜靜脈，有時接受硬腦膜中靜脈的額支，開口于海綿竇前端。

右側(cè)蝶頂竇起始部折曲，容易誤認為異常。

4）大腦淺靜脈

大腦表淺靜脈可分為上、中、下三組。因為這些靜脈變化不一，多無具體名稱。但有三大支皮層靜脈常可認出，但同時出現(xiàn)的幾率并不大。

正常的表淺靜脈變異相當大。

（圖片來源網(wǎng)絡(luò)）

大腦中淺靜脈是一明顯而不恒定的靜脈或一組靜脈，沿側(cè)裂表面走行。

收集（引流）側(cè)裂及腦島蓋區(qū)的數(shù)小屬支。

大腦中淺靜脈旋即向前圍繞顳葉尖端并向內(nèi)走入海綿竇或蝶頂竇。

大腦中淺靜脈常見多發(fā)，如有腦裂畸形或皮層發(fā)育不良等先天畸形，覆蓋于畸形腦上的靜脈也往往異常。

兩例大腦中淺靜脈斷層圖像

case 1. 7歲男童，中間帆腔囊腫復(fù)查。左側(cè)大腦中淺靜脈，右側(cè)Trolard靜脈；中間帆腔囊腫。

case 2. 22個月男童，頭圍偏大，發(fā)育未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)體征（-）。既往MR：先天性蛛網(wǎng)膜下腔增寬。右側(cè)大腦中淺靜脈，雙側(cè)Labbe靜脈；終末帶。

Trolard靜脈是主要的上吻合靜脈，又名額頂靜脈，是一支大而不恒定的血管，它從側(cè)裂后上行，走到大腦半球中部凸面。連結(jié)大腦中淺靜脈與上矢狀竇。

一側(cè)粗大的Trolard靜脈，容易被誤認為異常。

Labbe靜脈是下吻合靜脈，又名枕顳靜脈。此靜脈沿枕顳溝在顳葉上走，連結(jié)大腦中淺靜脈與橫竇。

在75％解剖標本中此靜脈可見于一側(cè)或兩側(cè)大腦半球。

雙側(cè)Labbe靜脈。

雙側(cè)Labbe靜脈。

小結(jié)：

• 部分容積效應(yīng)所致的假性病變非常常見，不容忽視。

• 分析病灶時，我們經(jīng)常需要關(guān)注病灶相鄰層面影像，考慮是否存在部分容積效應(yīng)偽影，而不同角度觀察有助于區(qū)分。
  

• 側(cè)腦室三角區(qū)外側(cè)壁凸出的白質(zhì)纖維束，容易被誤認為室管膜下灰質(zhì)異位。

• 蝶篩氣房含氣體時，CT直觀，MRI可能會誤認為是流空的動脈瘤。

• 蝶篩氣房由于其特殊的毗鄰關(guān)系，并發(fā)黏液囊腫時可因壓迫視神經(jīng)或頸內(nèi)動脈而癥狀較重，應(yīng)引起重視。

• 橫竇、乙狀竇可一側(cè)性流空信號消失，應(yīng)綜合分析，避免誤診為靜脈竇血栓。

• 天幕竇、蝶頂竇、“擴張”的大腦淺靜脈，容易被誤認為是血管畸形等。

• 留意影像細節(jié)，可以讓你發(fā)現(xiàn)別人可能忽視的影像，從而可降低漏診率、誤診率。

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