輕度、中重度「帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛」，分別選用哪種藥物？

竹林聽雨一梁濛 2021-12-19

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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

PHN治療是聯(lián)合治療、綜合治療。

帶狀皰疹由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病，其皮損表現(xiàn)為簇集分布、沿神經(jīng)分布的紅斑、水皰，伴明顯的神經(jīng)痛。

目前認(rèn)為疼痛是一種與組織損傷后潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)。

此次中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師年會(huì)暨全國(guó)美容皮膚科學(xué)大會(huì)（CDA 2021），貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科副主任汪宇教授以《帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的綜合治療》為題，結(jié)合自己臨床工作經(jīng)驗(yàn)及最新文獻(xiàn)報(bào)道，從帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）的分類、診斷、病因、發(fā)病機(jī)制以及治療等各個(gè)方面進(jìn)行了全面而詳細(xì)的介紹。

圖1.汪宇教授（來(lái)自線上演講）

3種帶狀皰疹神經(jīng)痛，出現(xiàn)時(shí)間有何不同？

汪宇教授首先將帶狀皰疹的神經(jīng)痛分為三種：

1）急性帶狀皰疹神經(jīng)痛，發(fā)生在皮疹出現(xiàn)后的1個(gè)月時(shí)間內(nèi)。

2）亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛，疼痛約持續(xù)1~3個(gè)月時(shí)間。

3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛：帶狀皰疹發(fā)生后90天以上仍然發(fā)生的疼痛。

其中PHN是一種復(fù)雜的神經(jīng)病理狀態(tài)，由于水痘-帶狀皰疹感染后直接導(dǎo)致外周神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起患者的疼痛。發(fā)生在脊髓時(shí)，細(xì)胞受到病毒的侵襲，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，最終會(huì)導(dǎo)致C型感受區(qū)的激活，從而出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。

4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，教你診斷PHN

汪宇教授提到PHN的診斷涉及下列幾點(diǎn)內(nèi)容：

1）疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。

2）病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病。

3）至少一項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。

4）至少一項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病。

判定方式則是——肯定的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述1~4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第1和2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)。

出現(xiàn)這6大危險(xiǎn)因素，警惕PHN發(fā)生

汪宇教授總結(jié)了6條PHN的危險(xiǎn)因素，它們是：

1）疼痛評(píng)分：評(píng)分越高發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素越大，尤其＞6分時(shí)。

2）合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等）越多，發(fā)生PHN風(fēng)險(xiǎn)越大。

3）免疫低下/免疫抑制狀態(tài)：HIV感染、淋巴瘤（近兩年內(nèi)發(fā)生的患者）、口服大劑量糖皮質(zhì)激素的患者等。

4）皮損位置位于頭面部及軀干，發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)較高。

5）年齡越大，發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)越高。

6）接受抗病毒治療可以降低PHN的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。

預(yù)防PHN，如何合理用藥？

汪宇教授提到，及時(shí)有效的抗病毒治療，尤其是皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)給藥有預(yù)防PHN的作用。此外，必要時(shí)適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素亦有幫助，例如對(duì)于累及三叉神經(jīng)、皮損范圍廣的患者，排除禁忌的情況下，口服激素（通常指強(qiáng)的松）1mg/kg/day連用7天，后逐漸減量。

同時(shí)，有必要分層次對(duì)癥止痛治療，根據(jù)患者疼痛程度，選擇不同類型的藥物。對(duì)輕中度疼痛的患者使用非甾體抗炎藥治療；中重度疼痛使用阿片類止痛藥。當(dāng)上述藥物無(wú)法控制疼痛癥狀時(shí)，可以考慮使用加巴噴丁、普瑞巴林這類鈣通道抑制劑或三環(huán)類抗抑郁藥、激素類藥物。

應(yīng)對(duì)PHN，如何分級(jí)治療？

圖2.PHN的治療（來(lái)自線上演講）

汪宇教授指出，PHN治療是聯(lián)合治療、綜合治療，需要評(píng)估療效與安全性風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)以相對(duì)小劑量開始、逐漸增加劑量為原則。此外，治療目的是改善疼痛、改善睡眠、提高生活質(zhì)量。

對(duì)于不同類型疼痛的采用分級(jí)治療的原則：

1）輕度疼痛

一線治療：局部外用藥物如利多卡因貼劑或乳膏、辣椒素乳膏等。

一線治療無(wú)效時(shí)，可以考慮系統(tǒng)應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥物（阿米替林），或鈣通道抑制劑（加巴噴丁、普瑞巴林）。

對(duì)于老年患者或合并心腦血管疾病時(shí)，可以選擇二線藥物治療，如加巴噴丁、普瑞巴林。同時(shí)要根據(jù)患者的腎臟功能調(diào)整藥物劑量。

二線治療無(wú)效時(shí)，考慮三線治療，如神經(jīng)阻滯治療。

2）中重度疼痛

首先使用系統(tǒng)性藥物治療：鈣通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥。上述治療無(wú)效時(shí)考慮阿片類類似物，仍無(wú)效時(shí)考慮神經(jīng)阻滯治療。

最后，汪宇教授講到，雖然目前治療PHN的手段和藥物有很多，但PHN仍是非常棘手的疾病。今后仍需更先進(jìn)的治療手段和方法，達(dá)到更好的治療效果。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道
本文作者：朱珠
本文審核：唐教清
責(zé)任編輯：小當(dāng)當(dāng) 孫穎

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來(lái)自：竹林聽雨一梁濛 > 《神經(jīng)科》

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