頭暈／眩暈是臨床患者最常見的主訴癥狀之一，大多數(shù)人會經(jīng)歷此癥，涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科、骨科、眼科、內(nèi)科及精神心理科等多個學科，并且頭暈的原因多樣且復雜，而目前頭暈眩暈的診治相對比較混亂，隨診國內(nèi)外推出一系列診斷標準和指南共識，也推動著頭暈／眩暈疾病領(lǐng)域的不斷發(fā)展，因此，在針對頭暈／眩暈進行診斷時需要按照完整有序的流程進行，不能過度依賴輔助檢查，應具備較全面的頭暈／眩暈相關(guān)知識、建立正確的頭暈／眩暈診治思維，從而提高診斷正確率，避免誤診、漏診和誤治。在正確識別各種頭暈／眩暈疾病的同時，加快診斷的速度，避免延誤導致頭暈的嚴重疾病的治療。

1．具備前庭系統(tǒng)解剖和功能的基礎(chǔ)知識

前庭系統(tǒng)可感知并傳入靜止時的頭部位置和運動時的頭動信號，并將這些信號經(jīng)前庭外周通路上傳至前庭神經(jīng)核、脊髓、小腦、自主神經(jīng)系統(tǒng)、眼動神經(jīng)核及前庭中樞皮層，從而形成對自身靜止和運動的感知，用以調(diào)節(jié)眼球運動和自身姿勢，并在前庭中樞產(chǎn)生空間記憶和定位定向等高級認知功能。

前庭系統(tǒng)平衡信息傳導通路的受損可能導致頭暈／眩暈，故掌握和理解前庭系統(tǒng)傳導通路的解剖和功能有利于頭暈／眩暈的診治。

2.理解頭暈／眩暈的概念

目前，頭暈／眩暈采用1972年的癥狀分類，這樣的分類方法更符合臨床實際應用，將所有來看眩暈頭暈門診的患者作為一個總體(dizziness)，主要包括以下4種類型：①眩暈(vertigo)：對空間定向障礙產(chǎn)生的一種運動錯覺，患者常描述為自身或外界環(huán)境出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒等感覺。②頭暈(lightheadedness)：也稱頭昏，概念相對比較含糊，常指頭重腳輕、頭昏腦脹、頭昏沉、身體漂浮等。與眩暈最主要的區(qū)別是患者無自身或外界環(huán)境的運動錯覺。③不穩(wěn)(disequilibrium)：指行走時出現(xiàn)不穩(wěn)、不平衡感或要摔倒的感覺，此類患者在躺、坐時一般無不穩(wěn)癥狀。④暈厥前(presyncope)：指大腦血液供應普遍下降后出現(xiàn)黑蒙、快失去意識知覺、即將暈倒的感覺。

3．熟悉頭暈／眩暈的分類和疾病譜

根據(jù)解剖定位和病因，頭暈／眩暈可分為前庭周圍性眩暈、前庭中樞性眩暈、精神心理性頭暈、全身疾病相關(guān)頭暈和病因不明性頭暈。

前庭周圍性眩暈指前庭神經(jīng)末梢感受器、前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)節(jié)病變引起的眩暈，主要包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、梅尼埃?。╩eniere disease，MD）、前庭神經(jīng)炎（vestibular neuronitis，VN）、突聾伴眩暈、前庭陣發(fā)癥（vestibularparoxysmia，VP）和雙側(cè)前庭疾病等。

前庭中樞性眩暈指累及腦橋延髓部腦干前庭神經(jīng)核及其聯(lián)系小腦、腦干、丘腦和皮層的同側(cè)和對側(cè)上行路徑所致的眩暈，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性、炎癥性、腫瘤或神經(jīng)變性病，前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）也屬于此類，少見原因包括癲癇性眩暈和發(fā)作性共濟失調(diào)等。

精神心理性頭暈尚無明確的定義，既往包括姿勢性恐懼性眩暈、視覺性眩暈和慢性主觀性頭暈，2015年國際前庭疾病分類將三者統(tǒng)稱為持續(xù)性姿勢性-感知性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）。

全身疾病相關(guān)頭暈的常見病因包括直立性低血壓、藥源性眩暈、暈動病、貧血和低血糖等。對病因不明頭暈的患者應仔細追問病史、詳細全面地體檢及必要的輔助檢查仍不能診斷者密切隨訪或試驗性治療，了解其發(fā)展變化和轉(zhuǎn)歸。

4.詳細而完整的病史和關(guān)鍵的床旁體格檢查

雖然很多患者不能準確描述其自身頭暈眩暈性質(zhì)和發(fā)作特點，有時甚至出現(xiàn)前后描述不一致，但頭暈／眩暈疾病的診斷卻秉持“病史為王”，強調(diào)主要依靠患者詳細的頭暈眩暈發(fā)作病史來進行初步診斷和鑒別診斷。因此臨床醫(yī)生首先要提高捕捉可靠、關(guān)鍵病史信息的能力，問診時注意適當引導患者，在并不很準確的病史中善于提煉對診斷有幫助的關(guān)鍵點。一個完整而又詳細的病史，應該包括以下6個方面內(nèi)容：暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、反復或單次發(fā)作、伴隨癥狀和既往史。

重要的床旁體格檢查包括自發(fā)眼震的觀察、床旁甩頭試驗和耳石體位誘發(fā)試驗。周圍前庭疾病的自發(fā)眼震一般為水平略扭轉(zhuǎn)，眼震快相指向前庭功能相對增強側(cè)，而非水平扭轉(zhuǎn)的自發(fā)眼震一般都為中樞來源。床旁甩頭試驗評價前庭眼反射是否完整，出現(xiàn)糾正掃視眼動時常提示周圍性損害，病變位于甩頭側(cè)(圖1)。耳石體位誘發(fā)試驗包括檢查垂直半規(guī)管的Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(圖2)和水平半規(guī)管的翻滾試驗，此時應仔細觀察誘發(fā)出的眼震特點進行相應的判斷，誘發(fā)出的眼震符合半規(guī)管平面，眼震具有潛伏期、短暫性、互換性和疲勞性的基本為耳石，反之不符合以上特點的，特別是無互換性特點，則多為非耳石因素導致，隨后的復位治療結(jié)果可進一步幫助判斷。

5．合理有針對性的輔助檢查

無針對性的輔助檢查常常是頭暈眩暈疾病誤診的來源，特別是頭顱、頸椎影像學檢查發(fā)現(xiàn)的老化、非特異性改變極易誤導臨床。如果患者的眩暈病因不能從病史和體格檢查時推斷出來，輔助檢查一般也不能提供更多的診斷線索。即使是前庭功能檢查，更多是用來評價該眩暈患者其前庭功能損害或保留的程度，而不是作為診斷依據(jù)，同時應注意每個檢查的局限性，存在前庭功能明確損害時，常出現(xiàn)多個前庭功能檢查結(jié)果異常，不同檢查之間可以相互印證，因此對只出現(xiàn)某一項前庭功能檢查結(jié)果異常時，特別是只出現(xiàn)變溫或前庭誘發(fā)肌源性電位結(jié)果異常時，解讀結(jié)果尤其應慎重。對所有患者進行前庭功能檢查前，均應進行純音電測聽檢查，聽力檢查不僅是診斷MD的必要條件，也是評價患者有無中耳異常的重要線索，是其他檢查如變溫試驗的先決條件。

有針對性地選擇合理而必要的輔助檢查來驗證初步定位診斷和進一步定性診斷的確診和鑒別有一定指導作用，可避免大撒網(wǎng)式病因篩查和醫(yī)療資源的浪費。

6.分層診斷是頭暈眩暈疾病診斷的進階

Barany協(xié)會推出的分層診斷對臨床很有幫助，分為癥狀體征、綜合征、疾病和潛在病因共4個層面，分層診斷的基礎(chǔ)依然是前面的病史和體格檢查。主要根據(jù)癥狀和體征中的誘發(fā)因素、持續(xù)時間和既往是否有類似發(fā)作分為位置性前庭綜合征、發(fā)作性前庭綜合征、急性前庭綜合征和慢性前庭綜合征。同時應看到很多系統(tǒng)性疾病的患者如甲亢、甲減、睡眠呼吸暫停、帕金森病、正常顱壓腦積水等也常以慢性頭暈來就診，這些患者雖有頭暈主訴但頭暈不是患者的核心癥狀，同時存在其他明確的非前庭癥狀或體征，通過輔助檢查或癥狀體征可明確診斷，臨床如將這些非特異頭暈表現(xiàn)的患者納入頭暈眩暈疾病譜易引起泛化。

7.綜合治療是改善頭暈眩暈患者預后的關(guān)鍵

頭暈／眩暈患者即使前庭疾病已緩解也可能伴發(fā)其他前庭疾病如VN后出現(xiàn)BPPV發(fā)作，隨后也可出現(xiàn)慢性頭暈，同時不少患者具有影響預后轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)疾病，因此治療時強調(diào)對因、對癥、康復和心理的綜合治療。

對因治療：在眩暈疾病的治療中，病因治療是根本，有些眩暈疾病一旦病因解除，眩暈癥狀可隨即消失，如BPPV、PF、SSCD等，而有些眩暈疾病，病因治療雖然不能使眩暈癥狀迅速緩解，但可加快患者的前庭功能恢復如VN。因此對BPPV患者，只要沒有復位禁忌證，均應給予手法復位治療；而PCI患者，在溶栓時間窗內(nèi)且沒有溶栓禁忌證者均應給予溶栓治療；VN患者早期應給予糖皮質(zhì)激素治療；MD間歇期推薦階梯治療；PF、SSCD患者在接受半規(guī)管修補或填塞手術(shù)后，眩暈癥狀常?？梢酝耆徑猓欢鴮拱d癇藥物無效的VP患者，微血管減壓手術(shù)可使75%的患者緩解眩暈不適。發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)疾病的慢性頭暈患者進行相應的對因治療。

對癥治療：主要針對眩暈急性發(fā)作期，急性期患者除了眩暈癥狀外，常伴有明顯的惡心、嘔吐、心慌、出汗等自主神經(jīng)癥狀，對癥的藥物治療可降低健側(cè)前庭功能，致使兩側(cè)前庭功能間的不平衡程度減小，故可減輕患者的眩暈和伴隨癥狀，常用的對癥藥物有以下4種：抗組胺類藥物如非那根、暈海寧；增強GABA類藥物如安定；抗膽堿類藥物如654-2、阿托品；多巴受體阻滯劑藥物如氯丙嗪。在使用以上對癥藥物時必須強調(diào)：這些藥物均可抑制前庭中樞的代償功能，原則上使用時間不應超過3d，長時間使用前庭抑制藥物，可減慢患者前庭功能的恢復。

康復治療：循證醫(yī)學證據(jù)表明，前庭康復對前庭疾病伴有前庭功能低下患者獲益大于危害，能減輕前庭癥狀，以促進患者的前庭功能恢復，并進一步改善患者的平衡功能，改善日常活動能力，降低跌倒風險，適用于急性、亞急性、慢性單側(cè)和雙側(cè)外周前庭功能低下的周圍前庭疾病及中樞前庭疾病。臨床上也應使用一些能提高前庭中樞代償功能的藥物如倍他司汀和EGb761。

心理治療：鑒于眩暈患者容易伴發(fā)以焦慮抑郁為主要表現(xiàn)的精神癥狀，也有相當部分的抑郁焦慮患者來眩暈門診就診，及時評估患者的心理狀況，并給予相應的認知行為治療，給予以SSRI/SNRI為代表的抗焦慮抑郁藥物，可明顯改善患者的頭暈眩暈不適。

8.學習國內(nèi)外新理念、新進展不斷提高頭暈／眩暈的診療水平    

了解國內(nèi)外前庭相關(guān)疾病的新理念和新進展，有利于把握眩暈領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，快速掌握這些最新研究成果，并及時運用到臨床實踐上來。

總之，臨床醫(yī)生應該在掌握前庭系統(tǒng)相關(guān)解剖和功能的基礎(chǔ)上，準確理解頭暈／眩暈的概念，牢記其分類、疾病譜和診斷標準，經(jīng)過詳細的病史采集、查體和針對性的輔助檢查獲得完整而詳實的臨床資料，在經(jīng)過嚴密而正確的分析、鑒別后才能對頭暈／眩暈做出正確的疾病診斷，對患者的正確治療和改善預后方面有決定性作用。

參考文獻

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