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導(dǎo)語 2019 年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）將穩(wěn)定性冠心病（SCAD）更名為慢性冠脈綜合征（CCS）。這主要考慮到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊聚集是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，可隨時(shí)間變化，包括生長、穩(wěn)定或消退。而且斑塊成分或血栓形成的變化，取決于生活方式、危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)和藥物治療。因此，更名為 CCS 可以更準(zhǔn)確地反映疾病的病理生理學(xué)變化。 CCS 患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積聚和冠狀循環(huán)功能改變相對(duì)穩(wěn)定，但是過程中可能隨時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙怨诿}綜合征（ACS），使患者處于危險(xiǎn)之中。因此，患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量主要取決于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的二級(jí)預(yù)防。除了控制血壓、血脂等危險(xiǎn)因素外，患者的抗血小板治療也至關(guān)重要。 CCS 患者需要全程管理 臨床中，一旦患者診斷為 CCS，便需要終生治療、監(jiān)測，定期評(píng)估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)。其中，初次診斷或血運(yùn)重建 ＞ 1 年的 CCS 患者，建議每年評(píng)估一次總體臨床癥狀和用藥依從性，同時(shí)觀察風(fēng)險(xiǎn)特征；ACS 癥狀穩(wěn)定 ＜ 1 年或近期血運(yùn)重建和 / 或 ACS 穩(wěn)定后（＜ 1 年）的 CCS 患者，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，更應(yīng)警惕[1]。 阿司匹林是 ASCVD 二級(jí)預(yù)防的基石 CCS 患者抗血小板治療非常重要，其中阿司匹林是 ASCVD 二級(jí)預(yù)防的基石。ISIS-2 研究確立了阿司匹林在 ASCVD 治療中的基石地位。ISIS-2 研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，阿司匹林（160 mg/d）能使急性心梗患者腦卒中、心梗復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低 50%，血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 23%（9.4% vs.11.8%，P < 0.00001）（圖 1）[2]。  圖 1. 阿司匹林降低患者血管死亡風(fēng)險(xiǎn) 自 SISI-2 研究以來，越來越多的臨床證據(jù)顯示，ASCVD 患者使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，能夠得到顯著獲益，而且安全性良好。 2009 年，國際抗栓試驗(yàn)協(xié)作組（ATTC）薈萃分析，納入了 16 項(xiàng)阿司匹林二級(jí)預(yù)防隨機(jī)試驗(yàn)。結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，阿司匹林可降低冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)（4.3%/年 vs. 5.3%/年，P < 0.00001）、降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)（0.61%/年 vs. 0.77%/年，P = 0.04）、嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)（6.69%/年 vs. 8.19%/年，P < 0.00001）、降低全因死亡率 10%（RR = 0.90，95%CI 0.82～0.99，P = 0.02）（圖 2）[3]。再次證實(shí)了，患者使用阿司匹林進(jìn)行 ASCVD 二級(jí)預(yù)防可獲得顯著的心血管獲益。  圖 2. 使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)結(jié)果 此外，需要注意的是，CCS 患者規(guī)范化的治療管理也同樣重要。相較于長期規(guī)范服藥的患者，用藥期間隨意停用阿司匹林的患者，其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加 46%[4]。 國內(nèi)外指南一致推薦，使用阿司匹林對(duì) CCS 患者進(jìn)行抗血小板治療 面對(duì) CCS 患者的抗血小板治療，阿司匹林獲得國內(nèi)外指南的一致推薦?！?019 ESC 慢性冠脈綜合征指南》強(qiáng)調(diào)，對(duì)于 CCS 患者，阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)，推薦使用阿司匹林 75～100 mg進(jìn)行治療（推薦類別：Ⅰ，A），其他抗血小板藥物僅作為阿司匹林不可耐受時(shí)的替代選擇（圖 3）[1]。  圖 3. 2019 ESC 慢性冠脈綜合征指南對(duì)阿司匹林的推薦使用 2018 年中國發(fā)布的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》指出，所有穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)每天服用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防（推薦類別：Ⅰ，A）。若不能耐受阿司匹林，可使用氯吡格雷進(jìn)行替代治療（圖 4）[5]。  圖 4. 2018 中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南對(duì)阿司匹林的推薦使用 此外，《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》指出，穩(wěn)定性冠心病植入藥物洗脫支架的患者，阿司匹林 + 氯吡格雷 DAPT 治療 6 個(gè)月后，應(yīng)終生選擇阿司匹林單藥進(jìn)行治療（推薦類別：Ⅰ，A）（圖 5）[6]。  圖 5. 中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2016 對(duì)阿司匹林的推薦使用 小結(jié) CCS 患者有隨時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)?ACS 的風(fēng)險(xiǎn)，為了降低患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，增加臨床獲益，國內(nèi)外指南一致推薦，建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。 互動(dòng)問題 讀完這篇文章，您是否正確 get 到知識(shí)要點(diǎn)了呢？快來自測一下！ 內(nèi)容策劃：馬騰 參考文獻(xiàn) [1]. Juhani Knuuti, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019 Aug 31;00:1-71. [2]. ISIS-2 (SECOND INTERNATIONAL STUDY OF INFARCT SURVIVAL) COLLABORATIVE GROUP1.Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-360. [3]. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60. [4]. Johan Sundstr?m, et al. Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events: A Swedish Nationwide, Population-Based Cohort Study. Circulation. 2017; 136(13): 1183-1192. [5]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等. 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南.中華心血管病雜志, 2018;46(9):680-694. [6]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南.中華心血管病雜志.2016;44(5):382-400.  心血管時(shí)間 丁香園旗下公眾號(hào)，更懂中國心血管醫(yī)生。前沿、用藥、指南、病例一網(wǎng)打盡，輕松玩轉(zhuǎn)心內(nèi)科。 1044篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號(hào) |
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