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作為麻醉醫(yī)生，想必大多數(shù)人都去過(guò)PACU（Postanesthesia Care Unit 麻醉恢復(fù)室），每個(gè)人都有著自己獨(dú)特的感受：各個(gè)區(qū)域此起彼伏的監(jiān)護(hù)儀警示音、進(jìn)進(jìn)出出開(kāi)關(guān)門廊、交班示教、扯嗓求助、喊痛的……

忙碌和緊張是這里永恒的旋律，保持緊張不僅是因?yàn)榛颊唠S時(shí)都有可能發(fā)生呼吸抑制和疼痛不適，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)許多麻醉危機(jī)事件。今天我們就來(lái)學(xué)習(xí)一例在PACU內(nèi)被發(fā)現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。

一位沒(méi)有明顯合并癥的59歲女性在全麻下接受了椎體成形術(shù)，術(shù)后安返PACU，交接班后按常規(guī)程序拔除氣管導(dǎo)管。然而，在術(shù)后約2小時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)逐漸加重的氣促和胸痛。

PACU的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)于骨科術(shù)后的呼吸困難與胸痛還是有想法的：栓塞是骨科常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能是脂肪、空氣、骨水泥、局部的血栓與組織碎屑，在理論上都可以經(jīng)過(guò)骨髓腔內(nèi)被破壞的靜脈而進(jìn)入體循環(huán)，如果病人是肺栓塞，那危害就非同小可。

氧療先安排上，然后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)患者外出做CT檢查——此時(shí)，CT是最快的方法了。果然，胸部CT平掃在心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)高密度影的物體，心包積液也很明顯。

在沒(méi)有使用造影劑增強(qiáng)時(shí)，心腔內(nèi)的血液是不會(huì)呈現(xiàn)高密度的，此外，考慮到患者沒(méi)有機(jī)械瓣膜，不會(huì)出現(xiàn)與心腔背景對(duì)比明顯的高密度異物；而諸如空氣和脂肪這類栓子的成像也絕非高密度，所以第一步可以判斷心臟內(nèi)出現(xiàn)了栓子，但是這個(gè)“異物”是什么呢？

此時(shí)椎體成形術(shù)中使用的骨水泥就成為了首要嫌疑對(duì)象。醫(yī)生們頓時(shí)感到頭皮發(fā)麻：骨水泥凝固后非常堅(jiān)硬，這個(gè)骨水泥現(xiàn)在是什么形狀呢？有沒(méi)有可能隨著心肌收縮損害心臟呢？如果卡在管腔里怎么辦呢？

主管醫(yī)生決定請(qǐng)心臟外科緊急開(kāi)胸取栓。開(kāi)胸可是大手術(shù)，而且心臟內(nèi)部操作是要體外循環(huán)的，對(duì)于一個(gè)剛做完椎體手術(shù)、情況不明、生命體征都不平穩(wěn)的老年女性來(lái)說(shuō)，馬上要接受下一次重大“打擊”，顯然風(fēng)險(xiǎn)是極高的。

但是，患者的癥狀仍在逐漸加重，影像學(xué)上也發(fā)現(xiàn)了明顯異物，如果不做手術(shù)，這個(gè)異物留著風(fēng)險(xiǎn)也極高。最終患者家屬高度配合，同意手術(shù)。

手術(shù)很快開(kāi)始，麻醉誘導(dǎo)后的TEE（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）顯示：右心房和右心室內(nèi)漂浮著一個(gè)高回聲物體，其中一端還指向右心室的游離壁。

啊這？這個(gè)異物像一根刺進(jìn)到喉嚨一樣，讓所有人都感覺(jué)不舒服，心里都緊繃著一根弦。

最終，在體外循環(huán)的輔助下，心外團(tuán)隊(duì)從右心房取出一個(gè)長(zhǎng)5cm、寬4cm的U型骨水泥，堅(jiān)硬無(wú)比，末端還很銳利，這又硬又尖的玩意兒，完全有可能穿透心臟和大動(dòng)脈，一旦刺破，人可能很快就被奪去生命文章圖片5

。

骨水泥的取出證明了最初的猜測(cè)，接下來(lái)我們就回顧一下骨水泥及栓塞的相關(guān)內(nèi)容。

骨水泥簡(jiǎn)介

骨水泥（bone cement）是一種用來(lái)填充骨與植入物之間的間隙或骨髓腔，并具有自凝特性的醫(yī)用生物材料。因?yàn)樗牟糠治锢硇再|(zhì)和凝固后的外觀和形狀與建筑和裝修用的白水泥很是相似，所以才有了“骨水泥”一名。

最早在1960年引入到矯形外科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，此后，以PMMA為代表的骨水泥材料由于具有塑形容易、室溫下固化快及結(jié)構(gòu)堅(jiān)硬等特點(diǎn)，開(kāi)始廣泛地應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)置換、骨缺損填充及多種骨折固定術(shù)。

在臨床應(yīng)用中，它含兩個(gè)滅菌包裝袋：一包的主要成分是MMA（甲基丙烯酸甲酯）的均聚物顆?；蚍勰?，同時(shí)含有少量顯影劑及1%的引發(fā)劑；另一包的主要成分為MMA的液態(tài)單體，同時(shí)含有3%的引發(fā)劑。

兩包物質(zhì)一經(jīng)混合，在室溫下即可發(fā)生聚合反應(yīng)，兩種組分從開(kāi)始混合到完全固化要經(jīng)歷如下四個(gè)時(shí)相：濕沙期、黏絲期、面團(tuán)期和固化期。其中，聚合放熱的反應(yīng)就發(fā)生在面團(tuán)期（可塑性最佳）和固化期。

將面團(tuán)期的骨水泥加壓注入骨髓腔可以獲得假體與骨之間的最大穩(wěn)定性。問(wèn)題就出在這個(gè)節(jié)點(diǎn)上：面團(tuán)期的骨水泥被注入骨髓腔后，放熱和膨脹會(huì)造成急性的髓內(nèi)高壓（可達(dá)600mmHg）。

高壓和熱效應(yīng)會(huì)破壞損傷髓腔內(nèi)的靜脈，那么如前所述：骨水泥、空氣、局部的血栓和骨髓腔內(nèi)容物（脂肪、組織碎屑等）就可以經(jīng)靜脈進(jìn)入體循環(huán)。尤其是在本例病人，椎體的靜脈結(jié)構(gòu)呈網(wǎng)狀分布，壁很薄，相互交互構(gòu)成無(wú)靜脈瓣椎內(nèi)和硬膜外靜脈叢，在椎體成形術(shù)中應(yīng)用骨水泥，就更容易使其進(jìn)入靜脈。

這樣分析，骨水泥進(jìn)入靜脈應(yīng)該并不少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道約24%的患者可發(fā)生骨水泥滲入靜脈系統(tǒng)，出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的在1%—10%不等。

栓子可能從靜脈遷移到右心腔和肺動(dòng)脈，表現(xiàn)從無(wú)明顯癥狀到暈厥及危及生命不等，處理的原則也不盡相同。發(fā)表在《歐洲脊柱雜志》（Eur Spine J）上的一篇文章給出了應(yīng)對(duì)策略。

可能由于有些栓子較小，還沒(méi)有發(fā)展到影響血流動(dòng)力學(xué)的地步，所以部分患者沒(méi)有明顯癥狀。而一旦像本病例這樣，出現(xiàn)明顯惡化的癥狀和體征，就需要果斷干預(yù)和處理了。

心內(nèi)骨水泥栓子的處理思路

1. 有無(wú)心肺衰竭的癥狀？

無(wú)癥狀：保守治療，如觀察，肝素或華法林抗凝，待骨水泥表面全部上皮化，就終止了潛在的血栓形成，如果在此過(guò)程中持續(xù)無(wú)癥狀，則說(shuō)明保守治療成功。

有癥狀：還應(yīng)該考慮下有無(wú)別的影響和造成該癥狀的因素，簡(jiǎn)而言之就是有沒(méi)有別的問(wèn)題，能不能通過(guò)改變別的因素而緩解癥狀，如果能緩解，那說(shuō)明主要癥狀不是心內(nèi)骨水泥導(dǎo)致的。
如患者發(fā)生心衰，但平時(shí)就有心臟病，經(jīng)心內(nèi)科措施對(duì)癥處理后，心肺衰竭的癥狀緩解了，就說(shuō)明這些癥狀不是由心內(nèi)骨水泥導(dǎo)致的，自然也就不考慮去干預(yù)。

2. 對(duì)于有癥狀的心內(nèi)骨水泥，需要準(zhǔn)確定位：在右心房還是右心室？

如果在右心房，可以通過(guò)微創(chuàng)介入法經(jīng)皮取出骨水泥栓子。

如果在右心室，就太深了，就要考慮開(kāi)胸取出。

麻醉醫(yī)生學(xué)習(xí)該部分知識(shí)的主要意義

加強(qiáng)術(shù)中術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)；深化對(duì)骨科相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)；早期識(shí)別，提高診斷能力，優(yōu)化患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]Qiao C, Lv M, Wang Y. Intracardial Cement in Postanesthesia Care Unit. Anesthesiology. 2021 Nov 1;135(5):893. doi: 10.1097/ALN.0000000000003957. PMID: 34520513.

[2] Hatzantonis C, Czyz M, Pyzik R, Boszczyk BM. Intracardiac bone cement embolism as a complication of vertebroplasty: management strategy. Eur Spine J. 2017 Dec;26(12):3199-3205. doi: 10.1007/s00586-016-4695-x. Epub 2016 Aug 17. PMID: 27535287.

[3]《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第4版，鄧小明等主編

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