從單體擴(kuò)張的“超級(jí)醫(yī)院”，到跨省建設(shè)大分院，三甲醫(yī)院的“大分院”時(shí)代正在悄然到來(lái)。

同為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸出，這場(chǎng)大分院的熱潮與醫(yī)聯(lián)體式的大發(fā)展有何區(qū)別？一家家跨區(qū)、跨省的大分院，究竟是一種“加盟”還是“連鎖”？建分院，究竟是基層對(duì)優(yōu)質(zhì)資源的渴求催生的擴(kuò)張，還是大三甲們跑馬圈地，如何避免下一輪的壟斷？

曾參與過(guò)上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，市區(qū)大三甲在上海五大新城分院落地規(guī)劃的原上海申康醫(yī)院發(fā)展中心主任，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春以上海市的經(jīng)驗(yàn)為例，對(duì)這些問(wèn)題的解讀如下。要知道，到今天為止，你去看美國(guó)的best hospital，也就是1000-2000個(gè)床位，不會(huì)超過(guò)2000個(gè)床位。而就在當(dāng)年，中國(guó)就已經(jīng)有了4000多個(gè)床位的大醫(yī)院。

八點(diǎn)健聞：現(xiàn)在醫(yī)院為什么開(kāi)始大規(guī)模建分院了？

高解春：

我當(dāng)時(shí)告訴肖教授，我們有4000個(gè)床位的醫(yī)院，他就開(kāi)了個(gè)玩笑，“這是上帝管的醫(yī)院?！?/p>

肖教授又問(wèn)，中國(guó)為什么要把一個(gè)醫(yī)院做成4000個(gè)床位的醫(yī)院，讓老百姓從四面八方到這個(gè)大醫(yī)院來(lái)看病，而不是做4個(gè)1000個(gè)床位的醫(yī)院，把這些醫(yī)院做得同質(zhì)化，讓東南西北的老百姓都能就近看病呢？

這些話是2006年的，現(xiàn)在一轉(zhuǎn)身15年過(guò)去了，中國(guó)醫(yī)院的發(fā)展單體最大的近1萬(wàn)多張床位了，4000-5000個(gè)床位的單體也越來(lái)越多。國(guó)家感覺(jué)到了這些問(wèn)題，所以就提出了高質(zhì)量發(fā)展。

公立醫(yī)院的規(guī)劃要達(dá)到讓老百姓公平、可及的均衡配置，這就是我們今天希望解決的問(wèn)題，而這些問(wèn)題帶來(lái)了我們對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求。因?yàn)閮?yōu)質(zhì)資源缺乏，我們?nèi)匀幌Ｍ麅?yōu)質(zhì)資源去擴(kuò)容，但擴(kuò)容的方法，也就是醫(yī)院的發(fā)展模式，要由過(guò)去的單體規(guī)模發(fā)展變成輻射發(fā)展。

八點(diǎn)健聞：那就是說(shuō)，辦分院是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一部分？

高解春：

新院區(qū)就是輻射發(fā)展。輻射發(fā)展有兩個(gè)目的，第一個(gè)目的是解決優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容，第二個(gè)目的是均衡發(fā)展。用優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和醫(yī)療資源均衡配置，來(lái)替代原來(lái)單體規(guī)模發(fā)展導(dǎo)致的不均衡，現(xiàn)在全國(guó)各地，像杭州、南京等等，都在這么做。

當(dāng)然，均衡發(fā)展這方面，上海比較早的意識(shí)到了。當(dāng)時(shí)的政府就注意到，老百姓需要跑到市中心才能看病，近郊一個(gè)三甲醫(yī)院都沒(méi)有，市區(qū)里面三甲醫(yī)院林立，互相惡性競(jìng)爭(zhēng)。

2009年上海就開(kāi)始從政府層面嘗試解決這個(gè)問(wèn)題，啟動(dòng)上海市郊三級(jí)醫(yī)院“5+3+1”工程（下稱“5+3+1”）。當(dāng)時(shí)的政府就明確提出，上海的所有大醫(yī)院，在市區(qū)內(nèi)原則上一個(gè)床位都不增加，如果要增加，審批的門(mén)檻提得很高，從而不讓它輕易增加。然后，市政府出錢在新區(qū)和郊區(qū)蓋醫(yī)院，指定著名附屬醫(yī)院過(guò)去，人財(cái)物都交給你管理。所以，在當(dāng)時(shí)就出現(xiàn)了一大批，比如第六人民醫(yī)院的臨港分院、瑞金的嘉定北院、華山的寶山北院、仁濟(jì)的浦江南院等等。

輻射發(fā)展之后，要實(shí)現(xiàn)均衡，第二個(gè)重點(diǎn)就是“同質(zhì)化”，就是分院里同樣的醫(yī)生用同樣的標(biāo)準(zhǔn)、同樣的方案，由同樣的醫(yī)院進(jìn)行管理。從醫(yī)院文化到治療水平，尤其是診療標(biāo)準(zhǔn)、診斷技術(shù)設(shè)備，全都是同質(zhì)的，這一點(diǎn)很重要。國(guó)家一直反對(duì)建一些簡(jiǎn)單的分院，上海過(guò)去也反對(duì)，反對(duì)的主要是那種掛牌的、托管的，以收取費(fèi)用和擴(kuò)張為主要目的的分院。給你掛個(gè)名，象征性地去給醫(yī)生查查房、上上課，院長(zhǎng)也不是總院派的，這就是過(guò)去所謂的集團(tuán)托管模式。某種意義上，這是大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張為主要目的，以醫(yī)院收取管理費(fèi)為主要形式。

八點(diǎn)健聞：但對(duì)于建分院這件事情，有段時(shí)間國(guó)家并不是特別支持？

高解春：

但現(xiàn)在的分院，要求同質(zhì)化管理。最重要的是，在國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃下，而不是像過(guò)去那樣你倆“哥倆好”，你們就變成分院了，那沒(méi)有任何意義。

根據(jù)醫(yī)療資源配置的要求，由政府統(tǒng)一規(guī)劃之后發(fā)展新的分院，取代了過(guò)去隨意的以大醫(yī)院的擴(kuò)展和收取管理費(fèi)為主要目的和主要形式的那種分院。這是我們鼓勵(lì)的，也是新的醫(yī)療服務(wù)體系中的新的發(fā)展模式。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)了一定要統(tǒng)籌，有三個(gè)要點(diǎn)。

八點(diǎn)健聞：同質(zhì)化發(fā)展要怎么做？

高解春：

首先，統(tǒng)一的人才共享。我們叫優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)展，優(yōu)質(zhì)資源中最主要的就是人，要讓總院最好的醫(yī)生到分院去手術(shù)，首先是優(yōu)質(zhì)人才的共享，在分院和總院的柔性流動(dòng)，這是第一個(gè)。

第二，就是診療統(tǒng)一化、規(guī)范的統(tǒng)一化，要把總院的診療規(guī)范帶到分院去，包括醫(yī)生的診療習(xí)慣、診療文化、診療技術(shù)乃至診療設(shè)備等等。

第三，流程標(biāo)識(shí)也要統(tǒng)一化，這樣的話才能達(dá)到真正的同質(zhì)化。

最后一個(gè)很關(guān)鍵。既然是一個(gè)集團(tuán)，就會(huì)帶來(lái)一些集團(tuán)特有的新的問(wèn)題和要求，比如說(shuō)，資產(chǎn)統(tǒng)一采購(gòu)，藥品統(tǒng)一采購(gòu)。統(tǒng)一之后，規(guī)模效應(yīng)才能體現(xiàn)，成本可以攤低。后勤服務(wù)社會(huì)化也要統(tǒng)一規(guī)劃。信息化一體，比如所有影像可以互傳等。統(tǒng)一，才能達(dá)到優(yōu)質(zhì)資源共享。

集團(tuán)化是橫向資源整合，醫(yī)聯(lián)體是縱向資源整合。前者是一個(gè)大醫(yī)院發(fā)展出同樣的大醫(yī)院，后者是一個(gè)大醫(yī)院帶若干小醫(yī)院。橫向資源整合是以同質(zhì)化為核心，縱向資源整合，是以資源共享為主要模式。

而現(xiàn)在，國(guó)家要求遠(yuǎn)端輸出，就是國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心，比如，上海的醫(yī)院去安徽省幫建兒童醫(yī)院，中山醫(yī)院到福建成立分院，瑞金醫(yī)院去海南籌建研究型醫(yī)院等。一院多區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了新的趨勢(shì)，那就是跨省。過(guò)去我們把醫(yī)院體系分成一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，現(xiàn)在正變化為國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心，以及省級(jí)醫(yī)療高地，再下面就是城市醫(yī)療集團(tuán)。

八點(diǎn)健聞：今年6月剛剛公布的“高質(zhì)量發(fā)展意見(jiàn)”也在鼓勵(lì)跨省一院多區(qū)。

高解春：

這里的城市指的是地級(jí)市，城市醫(yī)療集團(tuán)強(qiáng)調(diào)的是一體化和連續(xù)性，類似上海一個(gè)區(qū)里所有的二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院做成一個(gè)集團(tuán)，居民在這里從健康到生病，相關(guān)的問(wèn)題都由這個(gè)集團(tuán)管理，這就是醫(yī)療診治、預(yù)防和健康管理一體化，具有連續(xù)性。這里另一個(gè)特點(diǎn)是慢病管理，你一旦診斷為慢性病，就有醫(yī)生上門(mén)幫你管住，這些應(yīng)該是這類醫(yī)院做的事情。

而二級(jí)醫(yī)院本身的特點(diǎn)就是應(yīng)該以城市化醫(yī)院集團(tuán)，以連續(xù)化、一體化和慢病管理為自己的主要責(zé)任。還有康復(fù)養(yǎng)老，這都是二級(jí)醫(yī)院合適做的部分。這樣，老百姓要看疑難雜癥，可以去大醫(yī)院，但現(xiàn)在，大家都不想去做缺的部分，大家搶著做疑難雜癥，這是不對(duì)的。最近，我認(rèn)為城市醫(yī)院集團(tuán)和農(nóng)村醫(yī)共體這兩塊仍然做得不夠好，方向已經(jīng)明確了，但是典型太少，推廣太慢。首先一定要是總院和分院，它的資產(chǎn)是清晰的，關(guān)系是明確的。

八點(diǎn)健聞：我們了解到，目前大家對(duì)建分院的疑問(wèn)之一就是，分院和總院是什么關(guān)系，從屬還是獨(dú)立，甚至，要不要獨(dú)立法人？

高解春：

這里面有兩種，一種是獨(dú)立法人，比如上海的這些分院，“5+3+1”政策剛出的時(shí)候，用的就是獨(dú)立法人，同一法人代表。

當(dāng)時(shí)考慮，如果分得太清楚，是幫別人做的，母體醫(yī)院的支持性就不會(huì)太高，不愿意把優(yōu)質(zhì)的專家引過(guò)來(lái)。但是，如果讓他們完全放一塊兒，有一個(gè)擔(dān)心也是對(duì)的，全世界都有這樣的擔(dān)心，就是會(huì)不會(huì)導(dǎo)致壟斷的問(wèn)題？這是一對(duì)矛盾。

當(dāng)然，上海有那么多家醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院也就1~2個(gè)分院，加在一起，上海變成了10個(gè)集團(tuán)，實(shí)際上就不會(huì)造成壟斷了。實(shí)踐證明，要解決壟斷問(wèn)題，只要在同一區(qū)域里面有多個(gè)集團(tuán)，保證一定的良性競(jìng)爭(zhēng)，就可以。

從2019年開(kāi)始，上海又把這些獨(dú)立法人歸進(jìn)來(lái)了，變成了統(tǒng)一法人，更有利于統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。

但這也帶來(lái)了新問(wèn)題，如果統(tǒng)一法人的話，新的醫(yī)院各方面比總院還是有一定差距的，醫(yī)院效率和產(chǎn)出會(huì)被“攤薄”（稀釋），遇到國(guó)考，數(shù)據(jù)不會(huì)漂亮。不管是科研產(chǎn)出，還是醫(yī)療效率，難度系數(shù)等等都會(huì)有很大影響，總院的數(shù)據(jù)就被分院拉下來(lái)了。

在這個(gè)問(wèn)題上，院長(zhǎng)們?cè)瓉?lái)也沒(méi)有想得特別清楚，開(kāi)始的時(shí)候院長(zhǎng)們希望統(tǒng)一法人，好管理嘛，結(jié)果法人統(tǒng)一了，國(guó)考一來(lái)，后悔了。

總的來(lái)說(shuō)，統(tǒng)一法人和獨(dú)立法人各有利弊，它們應(yīng)該是適用于不同的發(fā)展階段，要有一個(gè)過(guò)渡。目前，我個(gè)人還是主張，獨(dú)立法人、統(tǒng)一的法人代表，這種模式可能更好。

同一法人代表保持著同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量發(fā)展到一定程度。要完成了同質(zhì)化以后再考慮統(tǒng)一發(fā)展，等到分院完全成熟的時(shí)候，你再把它們變成一個(gè)。到統(tǒng)一法人的時(shí)候也就意味著分院已經(jīng)完全達(dá)到了同質(zhì)化的標(biāo)準(zhǔn)，我們利用分院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源均衡配置的目標(biāo)也就達(dá)到了。

李珊珊｜撰稿

媒體來(lái)源：八點(diǎn)健聞