一、虛勞不得眠-心肝陰血虧虛：酸棗仁湯

原文：《金匱要略》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”

功效：養(yǎng)陰清熱，寧心安神。

方證病機(jī)：心肝陰血虧虛，陰液內(nèi)耗以致陰不斂陽(yáng)。

主癥：虛煩不眠，心悸眩暈，ロ干，脈弦細(xì)，舌紅少苔等。

方解：方中酸棗仁酸甘補(bǔ)養(yǎng)肝脾，安心神；川芎味辛調(diào)血疏肝氣；茯苓、甘草味甘以健脾寧心；知母性寒以清熱除煩。

對(duì)于本方朱丹溪說(shuō)：“血不歸脾而睡臥不寧者，宜用此（酸棗仁）大補(bǔ)心脾，則血?dú)w脾而五臟安和，睡臥自寧?！薄侗静萁?jīng)疏》：“酸棗仁，實(shí)酸平，仁則兼甘。專補(bǔ)肝膽，亦復(fù)醒脾。熟則芳香，香氣入脾，故能歸脾。能補(bǔ)膽氣，故可溫膽。母子之氣相通，故亦主虛煩、煩心不得眠。其主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，及四肢酸疼濕痹者，皆脾虛受邪之病，脾主四肢故也。膽為諸臟之首，十一臟皆取決于膽，五臟之精氣，皆稟于脾，故久服之，功能安五臟?！?/span>

總之，酸棗（實(shí)，即果肉）味酸，酸入肝而斂肝利膽，補(bǔ)肝膽之虛；酸棗仁味甘補(bǔ)脾，炒熟之后，其芳香之氣亦能醒脾。由此可以推論，酸棗湯以酸棗仁之甘為主藥補(bǔ)脾之虛，脾氣充實(shí)，營(yíng)血化生之源生生不息，才能滋養(yǎng)“四旁”（心肺肝腎），則“虛勞”可復(fù)，“虛煩”可止，“不得眠”者安然入睡矣。若需要以酸補(bǔ)肝，則應(yīng)用酸棗（肉）類酸味之藥也。臨證中應(yīng)用酸棗仁湯治療不寐多以炒酸棗仁為主，在原文囑咐酸棗仁湯煎煮時(shí)，煮酸棗仁，得六升后再納諸藥，需要注意這個(gè)細(xì)節(jié)。

《名老中醫(yī)醫(yī)話》：

“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”前提是“虛勞”，是由心肝陰虛血燥而引起。表現(xiàn)為“虛煩不得眠”?！疤摕?，心中郁郁而煩，特別是夜間，心中常因煩亂而不寧。故仲景用酸棗仁養(yǎng)血而補(bǔ)心肝之體。川芎調(diào)暢氣血而順心肝之用，一散一收，陰陽(yáng)合一。他藥養(yǎng)陰清熱，寧心安神，使水足而神自寧，火清而魂自安。但筆者初試此方，往往效不如期。后讀劉惠民醫(yī)話，言“酸棗仁不僅是治療失眠不寐之要藥，且具有滋補(bǔ)強(qiáng)壯作用，久服能養(yǎng)心健腦，安五臟，強(qiáng)精神”。

并認(rèn)為，用藥之巧在于量，一般成人一次多在30g以上，甚至可達(dá)到75～90g，用量5～6倍于他人。正由于劉氏善用棗仁，友人將其與善用生石膏的張錫純相提并論。余受啟發(fā)，后每用棗仁量至30～60g。其療效果然不同。曾治石女士，年32歲?；疾《拘孕募⊙子笫吣暧?。每至入眠必用安定方有睡意，白日精神疲憊，如此數(shù)月，痛苦異常。望其舌嫩暗，苔薄潤(rùn)，脈弦而細(xì)。擬酸棗仁湯滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥清熱。服用10余劑，不見效果。后將酸棗仁加至60g，當(dāng)夜入眠4小時(shí)，甚為愜意。繼服10劑，睡眠可達(dá)6小時(shí)之多，精神也轉(zhuǎn)而開朗，病痛基本消失。

按語(yǔ)：本方長(zhǎng)期睡眠不足的人，特別是老年人、病后體虛者、勞復(fù)、入夜煩躁有慢性病者都可選用此方。酸棗仁的用量臨床需根據(jù)病人的體質(zhì)、胖瘦決定。臨床中可隨癥加減，偏于陰虛肝旺者，配白芍藥、石決明、龍齒、牡蠣等；憂思勞傷心脾而出現(xiàn)虛煩出汗、口渴、心悸者，可配生地黃、白芍藥、五味子、牡蠣等。

二、虛煩不得寐-陰虛火旺：黃連阿膠湯

原文：《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”

功效：滋陰清火。

方證病機(jī)：腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不得相交。

主癥：心煩不眠，口燥咽干，手足心熱，小便短赤，舌紅或紅絳少津、少苔或薄黃，脈細(xì)數(shù)等。

方解：方中黃芩、黃連苦以除熱；雞子黃、阿膠甘以補(bǔ)血；芍藥之酸斂陰氣而泄邪熱。正如柯韻伯所說(shuō)：“病在少陰而心中煩不得臥者，既不得用參、甘以助陽(yáng)，亦不得用大黃以傷胃矣。用芩、連直折心火，用阿膠以補(bǔ)腎陰，雞子黃佐芩、連于瀉心火補(bǔ)心血，芍藥佐阿膠于補(bǔ)陰中斂陰氣，斯則心腎交合，水升火降則愈。是以扶陰瀉陽(yáng)之方，變而為滋陰和陽(yáng)之劑也”。

正常生理狀態(tài)下，心火下交于腎水，腎水上交于心火；水火既濟(jì)，心腎交通，何患之有！今邪入少陰二三日以上，化熱之時(shí)也。熱邪傷及腎陰，使腎水不能上濟(jì)心火，形成陰虛于下，陽(yáng)亢于上，故而心中煩不得臥。張仲景取阿膠、雞子黃、白芍養(yǎng)血救陰；黃連、黃芩旨在瀉火，使陰復(fù)火降，水火既濟(jì)，心腎交泰，煩除而臥安。應(yīng)用此方，關(guān)鍵在于掌握陰虛火旺證，即伴有口燥咽干，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。

劉渡舟指出：“此證每晚當(dāng)陽(yáng)入于陰之時(shí)，則煩甚而不能臥寐?！奔慈胨щy，心煩不寧。越不能寐越心煩，而越心煩則越不得入睡。如此形成惡性循環(huán)。這是陰虛火旺，心腎不交的典型癥狀。余曾治一銀行職員，因業(yè)務(wù)原因而致失眠3個(gè)月。每至夜晚，心煩不寧，難于入眠，甚則徹夜不寐。并見口干少津，手心出汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。擬黃連阿膠湯滋陰降火，清心安神。取黃連6g，黃芩6g，生白芍12g，阿膠 12g（另燉沖服），雞子黃2枚（后入藥汁內(nèi)服）。服藥3劑，即可入睡5個(gè)小時(shí)，但時(shí)有尿熱感，加入知母10g，黃柏5g。繼服10劑，每晚可睡6個(gè)小時(shí)；上方續(xù)服12劑，睡眠可達(dá)7個(gè)小時(shí)，兼癥亦見減輕。

按語(yǔ)：黃連阿膠湯方用黃連、黃芩上清心火;阿膠、雞子黃滋養(yǎng)陰血。至于芍藥一味,既能上協(xié)芩連酸苦為陰以清火,又能酸甘化陰以助陰血,且下通于腎,使水生木也;上通于心,而木生火也。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現(xiàn)了《難經(jīng)》的“瀉南補(bǔ)北”的精神。使用本方還須注意兩點(diǎn)：①舌脈特點(diǎn)：本證是舌質(zhì)紅絳，或光絳無(wú)苔，甚則舌尖赤如草莓，脈多細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)；②注意煎服方法：方中阿膠、雞子黃兩味，俱不能與他藥混煎，阿膠烊化后兌入藥汁中，待去渣之藥汁稍冷后再加入雞子黃，攪拌均勻后服用。雞子黃不可與藥同煮，應(yīng)該用煮好后的湯液沖服，雖味腥難咽，但效果明顯，一般兩劑后病人可平煩躁而安靜。

若陰虛明顯，故以黃連阿膠湯去黃芩加麥門冬、天門冬、五味子、生地黃等，以養(yǎng)陰生津。“陰不足者,陽(yáng)必亢而上燔。欲陽(yáng)之降,必滋其陰,徒持清涼無(wú)益也”從黃連阿膠湯中去苦寒之黃芩,加人龍齒、牡蠣、棗仁、廣皮等?？梢娕R床應(yīng)據(jù)陰虛以及邪熱程度,隨機(jī)加減,邪熱輕者,苦寒之品可減,邪熱甚者,苦寒之品必用。

三、梔子豉湯

原文：《傷寒論》：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”

“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”

“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。”

“若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)，若加溫針，必怵惕煩躁不得眠，若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。”

“陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”

“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。”

《金匱要略》：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。”

功效：清宣郁熱，除煩透邪。

方證病機(jī)：熱郁心胸。

主癥：①傷寒發(fā)汗吐下后，火郁不伸，熱擾胸膈，見虛煩不得眠，劇者反復(fù)顛倒，心中懊饻，或煩熱、胸中室，或身熱不去、心中結(jié)痛。②陽(yáng)明病下之，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊饻，饑不能食，但頭汗出，舌上苔。③下利后，更煩，按之心下濡。從舌脈上看，本證多見舌質(zhì)偏紅、舌苔微黃，脈數(shù)。

方解：方中梔子苦寒泄熱，清心除煩；香豉經(jīng)釀制，宣熱和胃。先煎梔子，意在取其味；后納香政，意在取其氣。二藥相合，清宣互濟(jì)，發(fā)散火郁而除煩，為清宣心胸郁熱之良劑。

《千金方》:“梔子豉湯，治大下后，虛勞不得眠，劇者顛倒懊懷，欲死方，即本方。若上氣嘔逆，加橘皮二兩，亦可加生姜二兩?！?/span>

《小兒藥證直訣》:“梔子飲子治小兒蓄熱在中，身熱狂躁，昏迷不食，即本方小其劑。”

《資生篇》:“梔子豆豉湯交心腎，和脾胃，敗毒清溫，功難盡述，生梔子、香豆豉各五錢。胃氣虛，加甘草；胃家實(shí)，加枳實(shí)；胃寒，加生姜；脾寒，減豆豉，加干姜；脾熱，減豆豉，加黃柏、甘草?！?/span>

《傷寒大白》:“梔子豉湯，此仲景治懊饻原方也，以懊饻癥，心下煩執(zhí)致病，故以梔子豆豉湯主治。然表邪不散，亦有煩熱懊儂者，家故有三陽(yáng)表藥加入之法：羌活梔子豆豉湯，即前方加羌活，以宣發(fā)太陽(yáng)；干葛梔子豆豉湯，即前方加干葛，以宣發(fā)陽(yáng)明；柴胡梔子豆豉湯，即前方加柴胡，以宣發(fā)少陽(yáng)。”

梔子豉湯的功用及服藥后的反應(yīng)關(guān)于梔子豉湯的功用，劉渡舟、傅士垣等分析說(shuō)：本方梔子苦寒，可導(dǎo)火熱下行，且因其體輕上浮，清中有宣，故與芩連之苦降直折不同；豆豉氣味輕薄，既能解表宣熱，又可和降胃氣，宣中而有降。二藥相伍，既可清解胸表之熱，又可宣泄火郁之煩，還可調(diào)理氣機(jī)之升降出入，對(duì)火郁虛煩之證療效頗佳。使用本方，定要先煎梔子取味，后納豆豉取其氣。

關(guān)于梔子豉湯服藥后或吐或不吐之反應(yīng)，劉渡舟、傅士垣等有臨床驗(yàn)證，指出：原文方后有“得吐者止后服”一句，驗(yàn)之臨床，也有吐的，也有不吐的，因此不可拘泥。記得昔年行醫(yī)時(shí)，曾診一王姓親戚患傷寒發(fā)熱，數(shù)日后見心中怏儂，坐臥不安之證。病人心煩難耐，甚至家人近前也遭憎厭呵斥。查其脈數(shù)，白紅苔黃，遂斷為火郁虛煩證。與梔子豉湯原方服用，但對(duì)藥后作吐的反應(yīng)未問(wèn)水家父代。當(dāng)晚，病人藥后作吐，家人驚恐，疑是方藥有誤，復(fù)邀診視，見汭ハ后它女睡。經(jīng)說(shuō)明情況，家人始得放心。記述此案，一則說(shuō)明服本方后魄作有；一則也提示醫(yī)者，用此方時(shí)，應(yīng)事先向病人交代服藥后的反應(yīng)，以免引起不必要的驚恐。其實(shí)，梔子與豆豉并非催吐藥，但為什么有時(shí)在藥后可以吐呢？從本證病情特點(diǎn)看，這種吐是屬正氣驅(qū)邪外出，故有吐而作解的。再說(shuō)，郁煩懊饻越嚴(yán)重，火郁越甚，正邪交爭(zhēng)越激烈，藥后得吐的機(jī)會(huì)亦越多。這種邪郁胸膈得葉而愈與邪在腸胃作瀉而解的機(jī)制相同，也可以說(shuō)是《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“其高者因而越之，其在下者引而竭之”的論治法則的具體體現(xiàn)。但在臨床上，用本方后出現(xiàn)得吐而解的機(jī)會(huì)也并不普遍。不見吐而使火郁得泄、心煩得除者，亦往往有之。如《傷寒明條》中即認(rèn)為，服梔子豉湯后不會(huì)致吐，主張把原文“得吐者止后服”改為“得汗者止后服”。其理由是，本方為清宣之劑，豆豉又有解表之力，故可得汗而解。此說(shuō)亦可供參考。

后世醫(yī)家根據(jù)張仲景用梔子開火郁治虛煩的道理，不斷擴(kuò)大了梔子治療諸郁證的應(yīng)用范圍，并取得了較好的療效。例如：治療肝氣郁、血虛生熱的八味逍遙散證，就是在逍遙散疏肝健脾養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，又加入牡丹皮、梔子，以清宣郁熱為主。又如朱丹溪所用的越鞠丸，治療氣、血、痰、火、濕、食等六種郁證，其中即有梔子，以治療火郁為主。

按語(yǔ)：本條乃系實(shí)邪雖去而余熱擾于胸中所致的失眠證。虛煩之“虛”是對(duì)有形之邪而言，非正氣之虛。其輕者，虛煩不得眠；其劇者，“必反復(fù)顛倒，心中懊惱”?！胺磸?fù)顛倒”形容心煩之甚，身不寧也?！鞍脨馈倍郑瑒⒑娱g在《傷寒直格》中比喻為“似中巴豆、草烏頭之毒藥之狀也?！边@種感受絕大多數(shù)人不曾經(jīng)歷過(guò)。

若推而言之，患熱性病而又食辛辣食物的難受感多數(shù)人則有過(guò)。因熱在上焦，故取苦寒之梔子導(dǎo)熱下行；豆豉輕浮上達(dá)，宣透解郁，并能調(diào)和胃氣。使用本方，要先煮梔子以取其味，后納豆豉以取其氣?！睹t(yī)類案》載江應(yīng)宿治驗(yàn)：蘄相莊患傷寒十余日，身熱無(wú)汗，怫郁不得臥，非躁非煩，非寒非痛，時(shí)發(fā)一聲，如嘆息之狀。投以梔子豉湯一劑，十減二三。再以大柴胡湯下燥屎。怫郁除而安臥，調(diào)理數(shù)日而起。筆者每用梔子豉湯時(shí)，多與《金匱要略》麥門冬湯合用，治療熱病后肺胃陰傷，虛火上炎所致的失眠癥，取其清養(yǎng)肺胃，收斂虛火之功。

均可治虛煩不得眠的經(jīng)方：酸棗仁湯、梔子豉湯、黃連阿膠湯，其區(qū)別如下表：

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