傷寒論第351條：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。

條文非常的簡(jiǎn)單，這里所給的主癥主要是四肢厥冷的癥狀，只不過(guò)它的厥冷的程度沒有四逆湯證那么重，所以叫“手足厥寒”，是個(gè)手腳發(fā)涼的表現(xiàn)，尤其是一到冬天就更涼，甚至手腳的皮膚呈紫黯的茄子色，或者指尖、趾尖麻木，或伴有疼痛，有些還會(huì)長(zhǎng)出凍瘡來(lái)。但如果這種情況下脈象岀現(xiàn)脈沉微或脈微欲絕的話，我們?nèi)匀粫?huì)從少陰寒化證進(jìn)行辨證，屬于四逆湯證的范疇。但這里面我們看，這個(gè)手足厥冷伴有的脈象是細(xì)脈，而且是脈細(xì)欲絕，我們看《傷寒論》里面既有脈細(xì)欲絕，又有脈微欲絕，講少陰病提綱的時(shí)候，我們就已經(jīng)區(qū)別過(guò)了，微主要是陽(yáng)氣的衰弱，細(xì)主要是陰血的不足，所以首先我們說(shuō)，手足厥寒和細(xì)脈并見，肯定和血虛有關(guān)系，在陰血不足的情況下加上有寒邪凝滯，出現(xiàn)了這樣一個(gè)手足厥寒的癥狀。所以實(shí)際上從這兩個(gè)癥狀我們可以判斷出來(lái)，這是血虛加寒凝的病情，手足厥寒透視出是寒凝，而脈細(xì)欲絕昭示著陰血不足的病情。

那么，是哪一臟的血虛了呢？這是厥陰病的癥狀，所以是肝血不足。那寒邪凝滯在哪里了呢？厥陰肝經(jīng)。所以我們看，寒邪凝滯在任何一個(gè)經(jīng)脈，嚴(yán)重的時(shí)候都會(huì)出現(xiàn)四肢的厥冷，這是因?yàn)樗闹顷?yáng)氣貫注的地點(diǎn)，由此第351條所述我們可以理解為是厥陰經(jīng)的寒證，屬于寒邪凝滯于厥陰經(jīng)，只不過(guò)這個(gè)寒凝滯于厥陰經(jīng)的前提是肝血不足，肝血虧少，血液流動(dòng)慢，就很容易受寒邪的凝滯。所以當(dāng)歸四逆湯證是營(yíng)血不足、寒凝經(jīng)脈，我們可以簡(jiǎn)單地說(shuō)本證的病機(jī)是血虛加上寒凝。

那這種狀態(tài)其實(shí)我們看容易出現(xiàn)在什么樣的疾病中呢？這人手經(jīng)常涼，人們習(xí)慣叫它末梢血液循環(huán)不好，尤其是一到冬天天涼了，血液運(yùn)行更加慢了，這時(shí)病人的手涼就會(huì)加重，末梢血液循環(huán)不好，血虛又加上天寒，所以血液流動(dòng)的更慢了，嚴(yán)重的手與腳除了涼以外，由于血虛寒凝膚失其養(yǎng)，局部的皮膚還會(huì)發(fā)紫發(fā)黯，甚至?xí)L(zhǎng)凍瘡。所以長(zhǎng)凍瘡的人往往是末梢血液循環(huán)不好的人容易發(fā)生血虛寒凝的狀況，更嚴(yán)重的甚至手腳麻木不仁，像西醫(yī)所講的雷諾綜合征，就屬于這一類疾病。中醫(yī)治療當(dāng)然是一方面養(yǎng)血，另一方面要祛寒，即養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈的治療方法。

我們可以這樣總結(jié)本證，主癥上有兩大主癥，就是原文中告訴我們的一癥一脈。手足厥寒是它的主癥，包括手腳顏色的紫黯，疼痛、麻木等等，同時(shí)脈細(xì)欲絕。所以這個(gè)病呈現(xiàn)的特點(diǎn)就是虛、冷、痛、麻，這是它的癥狀特點(diǎn)。治法當(dāng)然一方面養(yǎng)血，一方面溫經(jīng)散寒，用當(dāng)歸四逆湯治療。

病機(jī)：營(yíng)血不足，寒凝經(jīng)脈（厥陰經(jīng)寒證）

(血虛+寒凝)

病癥：手足厥寒，脈細(xì)欲絕

(虛、冷、痛、麻)

治法：養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒

方藥：當(dāng)歸四逆湯

當(dāng)歸、芍藥、大棗——養(yǎng)血通脈

桂枝、細(xì)辛、通草——溫經(jīng)散寒

我們看這又是一個(gè)以“四逆”兩個(gè)字命名的方劑，和前面四逆湯、四逆散都是這個(gè)命名，說(shuō)明這些方子都是治療四肢發(fā)冷的、手腳涼的方子。但是當(dāng)歸四逆湯并不是四逆湯的變方，盡管以“四逆湯”命名，但它不屬于四逆湯的系列，是《傷寒論》治療的另外一類手足發(fā)涼的方子，也就是說(shuō)它們的病機(jī)不同。四逆湯證是真正的少陰陽(yáng)氣虛衰了，四逆散證是屬于少陰陽(yáng)氣郁滯了，而當(dāng)歸四逆湯證則是血虛寒凝了。我們看這個(gè)方子里面基本有個(gè)桂枝湯的方底，桂枝、芍藥、甘草、大棗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和營(yíng)血。我們可以把當(dāng)歸四逆湯中的藥物分為兩組：一組是通經(jīng)的藥，一組是養(yǎng)血的藥。養(yǎng)血的藥這里有當(dāng)歸、芍藥、大棗，既養(yǎng)血又通脈，因血分不足更容易寒凝，凝滯以后血就更寒，所以首先要把血給補(bǔ)起來(lái)，肝血不足、肝經(jīng)有寒，其治療首先是養(yǎng)肝血，在這個(gè)基礎(chǔ)上再通經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)絡(luò)的藥物有桂枝、細(xì)辛、通草，桂枝通絡(luò)、細(xì)辛也有通絡(luò)的作用。通草呢？張仲景那時(shí)候的通草就是我們現(xiàn)在的木通，這個(gè)木通不但能滲利水濕、通利小便，還可以治療結(jié)石，同時(shí)它還有通經(jīng)的作用。但是我們要注意的是什么呢？咱們現(xiàn)在臨床上有一個(gè)通草，并不是這個(gè)方子中所說(shuō)的通草，現(xiàn)在的通草古人叫通脫木，而古人所說(shuō)的通草則是我們現(xiàn)在的木通，這一點(diǎn)我們?cè)诳次墨I(xiàn)時(shí)要明白。但鑒于木通有副作用，可以損傷腎小管的功能，這個(gè)副作用曾被炒作夸大，病人大多不敢接受，所以現(xiàn)在臨床上確實(shí)用現(xiàn)在的通草來(lái)代替木通使用了，在這里木通是用來(lái)通經(jīng)的，加上甘草來(lái)調(diào)和諸藥。

當(dāng)歸四逆湯藥性平和，但補(bǔ)力很強(qiáng)，臨床治療手足冷痛麻木的病癥，使用率極高。我用此方治療手腳涼麻的病癥有上百例，效果都非?？隙?。若加上雞血藤、丹參、牛膝效果更好。一妙齡女孩，身材修長(zhǎng)，皮膚白皙，但手腳發(fā)涼，以手涼為甚，感覺幾乎沒有溫度，冬天睡覺時(shí)不敢用手接觸身體的任何部位，非常的涼，我握了握她的手，覺得她說(shuō)的一點(diǎn)都不夸張，兩手下垂時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，就會(huì)感到麻木，經(jīng)常搓手以求癥狀改善。這病人還有一個(gè)特征，就是脈搏非常的細(xì)，由此可以真切的體會(huì)張仲景所說(shuō)的“脈細(xì)欲絕”的感覺，伴有月經(jīng)稀少。這是典型血液循環(huán)不良，屬于血虛寒凝，用當(dāng)歸四逆湯加雞血藤、丹參、生姜、桑枝。連服1個(gè)月，癥狀消失，當(dāng)月的月經(jīng)量也有明顯增加。

還有一個(gè)18歲的女孩，福建人，來(lái)北京工作后雙手一到冬天就長(zhǎng)凍瘡，疼痛，見熱后又瘙癢難忍，左手曾因長(zhǎng)凍瘡留下一個(gè)瘢痕，于2007年1月份來(lái)門診要求中藥治療。只見患者雙手長(zhǎng)滿凍瘡，皮膚發(fā)紫，凍瘡高出皮面。為抵擋寒涼，患者自己每天用白紗布包纏雙手，外面再戴上手套，即使如此，仍不能阻擋凍瘡的發(fā)生。舌淡，脈細(xì)。辨證為血虛寒凝，用當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15g，白芍10g，桂枝10g，細(xì)辛5g，通草6g，雞血藤30g，紅花10g，丹參15g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日服1劑，并囑：用藥渣外敷或煎水外洗。服完7劑凍瘡即消失大半，仍舌淡脈細(xì)。二診時(shí)于上方加入艾葉10g，白芥子6g，以加強(qiáng)溫經(jīng)通脈的作用，服7劑，凍瘡疾病痊愈。慮其“腫堅(jiān)之處必有伏陽(yáng)”，所以三診時(shí)又加金銀花10g，6劑善后。

總之，我們要記住，這個(gè)方子是治療厥陰經(jīng)寒證的，血虛寒凝是它的基本病機(jī)，根據(jù)這個(gè)基本病機(jī)，就可以把當(dāng)歸四逆湯運(yùn)用到許多疾病中去。前面我們講足厥陰肝經(jīng)的行經(jīng)路線時(shí)候已經(jīng)指出來(lái)它的關(guān)鍵點(diǎn)，比如說(shuō)肝經(jīng)過(guò)小腹，如果經(jīng)常小腹部發(fā)冷、疼痛，這個(gè)方子也非常好，這些病癥經(jīng)常出現(xiàn)在婦科疾病中，如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等，有的人一來(lái)月經(jīng)小肚子就特別疼，又疼又涼，當(dāng)歸四逆湯是非常好的一個(gè)方子。所以當(dāng)歸四逆湯用途很廣，凡是屬于血虛寒凝的病癥，都可以使用，如寒凝在經(jīng)脈，四肢關(guān)節(jié)疼痛，或見腰腿痛，遇寒加重；如寒凝在子官，就會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)推遲、量少，經(jīng)來(lái)腹痛，甚至閉經(jīng)。有一病人是我的一個(gè)老病號(hào)，患霍奇金淋巴瘤，化療后全身有許多不適的癥狀，一直在我這兒不定期中藥調(diào)理，現(xiàn)已有3年多了。一次化療后導(dǎo)致閉經(jīng)3個(gè)月，小腹發(fā)涼，腰酸腿疼，會(huì)陰部也感到非常的涼，舌淡脈細(xì)。屬血虛寒凝的表現(xiàn)，用當(dāng)歸四逆湯加澤蘭、益母草、丹參、雞血藤，服4劑后月經(jīng)即來(lái)。1年后又閉經(jīng)2個(gè)月，仍以此方取效。

還有一小女生，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)貪吃冰棍兒，導(dǎo)致以后每次月經(jīng)時(shí)小腹劇烈疼痛，惡心嘔吐，必須服止痛藥片。后來(lái)在月經(jīng)前1周給她喝當(dāng)歸四逆湯7劑，痛經(jīng)從此痊愈。

本方治療這些疾病主要是肝經(jīng)環(huán)陰器而行的緣故，所以包括男科的一些疾病、前列腺病，還有男子不育、精蟲減少、陰囊潮濕或遇寒抽搐、會(huì)陰部發(fā)涼，有些前列腺病人、不育的病人，經(jīng)常覺得小肚子發(fā)空發(fā)涼，解小便尿等待等等，往往也是肝經(jīng)的虛寒，嚴(yán)重的會(huì)伴有陰囊收縮這樣的表現(xiàn)，都可以用當(dāng)歸四逆湯來(lái)進(jìn)行治療。在這方面后世還有一個(gè)暖肝煎，跟它相類似，用的都是養(yǎng)陰血、通經(jīng)絡(luò)的藥物，只不過(guò)暖肝煎用了烏藥和小茴香，沉香、桂枝、當(dāng)歸、茯苓，治療小腹發(fā)涼諸癥，可以與本方相合。

所以，學(xué)習(xí)《傷寒論》方證一定要抓住病機(jī)，抓住病機(jī)我們就可以把方子用得很廣泛，既可以治內(nèi)科病，也可以治婦科病，甚至五官科的病等等，異病同治就是這個(gè)道理，這就是當(dāng)歸四逆湯證。