梨狀肌綜合征是坐骨神經(jīng)在通過梨狀肌周圍時(shí)受到卡壓或慢性損傷所引發(fā)的臨床綜合征，占所有腰痛和/或坐骨神經(jīng)痛病例的 0.3% ~ 6%。

梨狀肌位于臀部深層，是髖關(guān)節(jié)外旋肌之一，主要作用是使髖關(guān)節(jié)外展、外旋。起自S2～4前側(cè)緣，坐骨大切跡上緣，從坐骨大孔出骨盆，止于股骨大轉(zhuǎn)子的外上緣，將坐骨大孔分為梨狀肌上孔、梨狀肌下孔。

圖1 臀下間隙的正常解剖學(xué)后視圖。SP骶神經(jīng)叢、SN坐骨神經(jīng)、STL骶結(jié)節(jié)韌帶、P梨狀肌、SG上孖肌、OI閉孔內(nèi)肌、IG下孖肌。

梨狀肌上孔通過的結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)依次為臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)脈及靜脈；梨狀肌下孔通過的結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)依次為坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀下動(dòng)脈與靜脈，以及陰部內(nèi)動(dòng)脈、靜脈與陰部神經(jīng)。

坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔出骨盆，是全身最粗和最長的神經(jīng)。由腰神經(jīng)（L4～5）和骶神經(jīng)（S1～3）組成，直徑1cm左右。從梨狀肌下孔穿出后，到達(dá)臀部，沿大腿后方下行至足，在腘窩上方分為脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。

梨狀肌綜合征癥狀由兩種病理生理改變所致：（1）炎性因子對坐骨神經(jīng)及周圍組織的化學(xué)刺激；（2）病變對坐骨神經(jīng)的機(jī)械壓迫。

梨狀肌綜合征的坐骨神經(jīng)卡壓發(fā)生在梨狀肌前方或坐骨結(jié)節(jié)水平的雙閉孔內(nèi)肌復(fù)合體后方。梨狀肌可能會(huì)因慢性疾病中不良的身體力學(xué)或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)力內(nèi)旋導(dǎo)致的急性損傷而受到壓力。還有可能導(dǎo)致壓迫的解剖異常，包括二分梨狀肌、腫瘤直接侵犯、坐骨神經(jīng)走行過程的解剖變異、腫瘤直接侵犯或可能壓迫神經(jīng)的臀下動(dòng)脈瘤。

原發(fā)性梨狀肌綜合征的原因包括：

坐骨神經(jīng)與梨狀肌解剖關(guān)系的變異是梨狀肌綜合征的內(nèi)在因素，但只有在梨狀肌或坐骨神經(jīng)已有病理改變的基礎(chǔ)上才能發(fā)病。1937年Beaton和Anson將解剖變異類型歸納為6型：

圖2 Beaton和Anson描述的梨狀肌和坐骨神經(jīng)關(guān)系的解剖學(xué)變異。

Ⅰ型（a）為坐骨神經(jīng)總干走行在梨狀肌下緣，占62%；

Ⅱ型（b）為坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)分為2支，腓總神經(jīng)從梨狀肌肌間穿出，脛神經(jīng)走行在梨狀肌下緣；

Ⅲ型（c）為坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，前者走行在梨狀肌下緣，后者走行在梨狀肌上緣；

Ⅳ型（d）為坐骨神經(jīng)總干從梨狀肌肌間穿出；

Ⅴ型（e）為坐骨神經(jīng)分為2支，腓總神經(jīng)走行在梨狀肌上緣，脛神經(jīng)從梨狀肌肌間穿出；

Ⅵ型（f）為坐骨神經(jīng)總干從梨狀肌上緣穿出，Ⅵ型有2塊梨狀肌，其中1塊稱為副梨狀?。ˋP），坐神經(jīng)總干從副梨狀肌肌間穿出。

SN坐骨神經(jīng)，P梨狀肌，SG上孖肌

Ⅰ型最常見，為正常型，其他5型均屬變異型。

梨狀肌綜合征患者的病史可能出現(xiàn)以下情況：

查體有以下特點(diǎn)：

• 腰部活動(dòng)無障礙，無壓痛和放射痛點(diǎn)；

• 臀部壓痛點(diǎn)沿梨狀肌走形分布；

• 急性患者梨狀肌呈局限性隆起，指觸鈍、厚，壓痛十分明顯；

• 慢性患者臀部肌肉萎縮，觸摸梨狀肌時(shí)局部有空虛感，肌纖維束局限性變硬，彈性降低，壓痛輕于急性患者。

診斷梨狀肌綜合征的標(biāo)準(zhǔn)還存在爭議，有很多文獻(xiàn)描述了梨狀肌綜合征的特點(diǎn)。1947年Robinson提出了梨狀肌綜合征這一術(shù)語，并提出了6個(gè)主要特征，其中包括：

（1）骶髂和臀部外傷史；

（2）疼痛包括骶髂關(guān)節(jié)、坐骨切跡并梨狀肌向下延伸，導(dǎo)致行走困難；

（3）彎腰或抬腿可引起疼痛急性加重，拉伸腿可緩解；

（4）在梨狀肌部位存在可觸及的柔軟的香腸狀腫塊；

（5）Lasegue 征陽性；

（6）臀肌萎縮。

Fishman提出了4個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)：

（1）45°Lasègue征陽性

（2）坐骨切跡處有壓痛

（3）坐骨處疼痛在大腿位于FAIR（屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋）體位時(shí)加重

（4）電生理檢查排除肌病或神經(jīng)病變

Hopayian K等人提出將梨狀肌綜合征定義為臀部疼痛、坐姿時(shí)疼痛加劇、坐骨大切跡外壓痛及梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性的四聯(lián)癥。

多種查體方法有助于梨狀肌綜合征的診斷。有幾種試驗(yàn)是通過拉伸梨狀肌導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓，來重現(xiàn)梨狀肌綜合征的坐骨神經(jīng)痛。但這些體征經(jīng)常與其他神經(jīng)根疾病的體征重疊。

Freiberg試驗(yàn)

患者仰臥，被動(dòng)內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)。

Pace試驗(yàn)

患者坐位、主動(dòng)髖關(guān)節(jié)外展，醫(yī)生握住患者膝蓋來抵抗。

FAIR

保持髖關(guān)節(jié)屈曲外展和內(nèi)旋。

Beatty試驗(yàn)

患者側(cè)臥于健側(cè)，外展患側(cè)髖關(guān)節(jié)頂住重力。

梨狀肌激發(fā)試驗(yàn)

在檢查者的阻力下，患者側(cè)臥、主動(dòng)外展和外旋髖關(guān)節(jié)。

坐式梨狀肌試驗(yàn)

在患者坐位時(shí)，檢查人員內(nèi)部旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，觸診坐骨切跡。

梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)

主動(dòng)試驗(yàn)：患者仰臥，在患肢伸髖、伸膝位做髖關(guān)節(jié)外旋動(dòng)作，同時(shí)檢查者在患肢足部予以抵抗。

被動(dòng)試驗(yàn)：被動(dòng)用力屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)。

在坐式梨狀肌牽拉試驗(yàn)中，患者坐在檢查臺(tái)邊緣，髖彎曲90度，膝蓋伸直，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，檢查者觸診坐骨切跡。直腿抬高試驗(yàn)(也稱為Lasègue征)，膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者將腿抬高至髖關(guān)節(jié)屈曲終點(diǎn)或直到患者訴放射痛或感覺異常，梨狀肌綜合征的放射痛多起自臀部，且抬高超過60°時(shí)疼痛反而減輕。

超聲、MRI、CT 和電生理等診斷方式主要用于排除其他疾病。

圖6病例2女性梨狀肌組患者(81歲)MRI軸位T2加權(quán)像，6A為患側(cè)(左側(cè))梨狀肌形態(tài)與健側(cè)未見異常改變(箭頭示)；6B為患側(cè)(左側(cè))坐骨神經(jīng)鞘膜水腫，信號增高

骶髂關(guān)節(jié)炎、轉(zhuǎn)子滑囊炎、盆腔炎癥、原發(fā)性或繼發(fā)性盆腔腫瘤、骶骨腫瘤或結(jié)核、腰5骶1間盤突出癥、椎管狹窄、關(guān)節(jié)突綜合征等均可刺激或壓迫骶神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征的表現(xiàn)，診斷梨狀肌綜合征應(yīng)先除外這些器質(zhì)性疾病。

保守治療包括短期休息（不超過 48 小時(shí)）、使用肌肉松弛劑、非甾體抗炎藥和物理治療（包括拉伸梨狀肌、運(yùn)動(dòng)范圍鍛煉和深層組織按摩）。在一些患者中，局部封閉療法可能有助于減輕炎癥和疼痛。

有前瞻性研究表明，肉毒桿菌毒素注射相比局部封閉療法更有助于緩解癥狀。然而，疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間很短，需要重復(fù)注射。盡管肉毒桿菌毒素很有效，但它的成本常常使其無法成為梨狀肌綜合征的一線治療方法。

手術(shù)是梨狀肌綜合征患者的最后考慮因素。僅應(yīng)在保守治療（包括體育鍛煉）失敗的患者中考慮。如果有撞擊存在，手術(shù)可能有助于減壓，或松解粘連或去除神經(jīng)上的瘢痕組織。然而，手術(shù)后的結(jié)果并不總是可以預(yù)測的，一些患者會(huì)持續(xù)疼痛。坐骨神經(jīng)松解術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合梨狀肌腱切斷術(shù)是較常用的手術(shù)方法。

坐骨神經(jīng)松解術(shù)，可能的最合適的手術(shù)指征：

關(guān)節(jié)鏡梨狀肌松解術(shù)步驟

（1）體位和入路

使用沙袋將患者置于側(cè)臥位。觸診大轉(zhuǎn)子，然后創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)（PL）和輔助外側(cè)入路，前者通過關(guān)節(jié)鏡鏡頭，后者通過操作器械。

用沙袋將患者置于側(cè)位。然后確定大轉(zhuǎn)子，標(biāo)記后外側(cè)和輔助外側(cè)入路并切開。(ALP，輔助外側(cè)入路;GT,大轉(zhuǎn)子;PL，后外側(cè))。

（2）滑囊切除術(shù)

通過鏡頭找到粗隆滑囊，并使用標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)通過輔助入路切除滑囊，以暴露外旋肌和梨狀肌。然后在內(nèi)側(cè)進(jìn)行解剖以暴露坐骨神經(jīng)，并用從近端和遠(yuǎn)端解剖粘連帶。

用電灼進(jìn)行滑囊切除術(shù)以暴露短外旋肌和梨狀肌。在內(nèi)側(cè)進(jìn)行解剖以暴露坐骨神經(jīng)，并用從近端和遠(yuǎn)端解剖粘連帶。

（3）找到和分離梨狀肌

從鏡頭觀察，我們能通過梨狀肌靠近短外旋肌的肌肉部分找到梨狀肌腱。

在完整的滑囊切除術(shù)后，在短外旋肌肌肉部分的近端找到梨狀肌腱。

（4）沿著坐骨神經(jīng)的走形進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)

燒灼以分離梨狀肌腱。然后通過鏡頭找到坐骨神經(jīng)，在梨狀肌附近走形。然后通過輔助入口使用電灼和蒸汽繼續(xù)進(jìn)行滑囊切除術(shù)，以完全顯露近端和遠(yuǎn)端的神經(jīng)。松解坐骨神經(jīng)的近端和遠(yuǎn)端部分，以完整顯示神經(jīng)走行。

通過在近端和遠(yuǎn)端松解神經(jīng)，坐骨神經(jīng)已充分暴露。

進(jìn)行近端神經(jīng)松解術(shù)。

進(jìn)行遠(yuǎn)端神經(jīng)松解術(shù)。