今天進入大腸的結腸部分，格式解剖學第41版在大腸的相應章節(jié)中進行了一些改動，由之前的順序介紹改為以胚胎發(fā)育為基礎的介紹。這樣一來便能更好的理解相應解剖結構及毗鄰關系。
升結腸長約15-20cm, 較盲腸狹窄，上行至肝右葉下表面并形成一淺的壓跡。在此處突然轉向左前下方，形成肝曲(hepatic flexure) 。升結腸屬于腹膜后結構，其前方和兩側都被腹膜覆蓋，其后表面由疏松結締組織連于骼筋膜、骼腰韌帶、腰方肌、腹橫筋膜以及右腎下外側部前面的腎周圍筋膜。股外側皮神經(jīng)，第4 腰動脈，有時髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)都在其后方穿過腰方肌。腹膜橫向形成結腸周圍溝(paracolic gutter) 。大約1/3 的人升結腸有一狹窄的系膜。升結腸前面與回腸袢、大網(wǎng)膜和腹前壁相鄰。
升結腸系膜由兩層間皮構成，內(nèi)含血管、神經(jīng)和嵌于結締組織網(wǎng)格間的脂肪；1 層結締組織將其連于腹后壁的腹膜后隙，該結締組織稱為Toldt 筋膜， 在右半結腸切除術中形成切除平面。常毅, 劉海龍, 江慧洪, 等. 直腸固有筋膜與臟筋膜的解剖學關系 [J] . 中華胃腸外科雜志,2019,22( 10 ): 949-954. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2019.10.009Liang J T, Huang J, Chen T C, et al. The Toldt fascia: a historic review and surgical implications in complete mesocolic excision for colon cancer[J]. Asian journal of surgery, 2019, 42(1): 1-5.Siani L M, Garulli G. The importance of the mesofascial interface in complete mesocolic excision[J]. The Surgeon, 2017, 15(4): 240-249.肝曲連結了升結腸和橫結腸，后者向下向前向左行。其位置各異，且彎曲角度通常不如脾曲(splenic flexure) 尖銳。其后方是右腎下極的前表面，上方和前外側為肝右葉。內(nèi)側是十二指腸降部（第二部分），膽囊底在前內(nèi)側。肝曲后部沒有腹膜覆蓋，直接與腎筋膜相接觸。橫結腸長約50cm ，自肝曲穿過右腰區(qū)延伸至左季肋區(qū)，在此處轉向后下方，于脾臟下方形成脾曲(splenic flexure) 。橫結腸長度和位置各異，可通過放射影像學所證實，但通常被描述為倒垂的弓形，其凹陷指向后上方。脾曲附近有一U形凹，可下降到比主弓低的水平。肝曲后表面無腹膜，由疏松結締組織連結到胰頭和十二指腸降部的前方。從胰頭開始直至脾曲，橫結腸幾乎完全被腹膜包裹，形成橫結腸系膜(transverse mesocolon)，懸掛于胰體的前緣。橫結腸系膜附著于右腎，穿過十二指腸第二部分和胰，到達左腎的下極點。兩個結腸曲之間，橫結腸的下垂程度多變，有時可到達盆腔。橫結腸上方為肝和膽囊以及胃大彎和脾的外側端。橫結腸常通過胃結腸韌帶(gastrocolic ligament) 附著于胃大彎，胃結腸韌帶是大網(wǎng)膜的延續(xù)，向前向下延伸。橫結腸的下方和后方有十二指腸降部、胰頭、小腸系膜上端、十二指腸空腸曲和空、回腸袢。橫結腸系膜使橫結腸擁有一定的活動度：橫結腸偶可插入肝與膈之間， 因而在影像上被誤認為腹膜腔內(nèi)游離氣體；這一現(xiàn)象伴有相關的胃腸道癥狀時， 則稱為Chilaiditi 綜合征 。脾曲為橫結腸和降結腸的連接處，位于左季肋區(qū)，脾的前下方，胰尾的前方。左腎與其內(nèi)側相鄰。由于脾曲的角度通常十分尖銳，因此橫結腸的末端往往遮蓋了降結腸的始端。其位置較右側肝曲略高且靠后，并在第10和11肋水平被膈結腸韌帶(phrenicocolic ligament) 連結于橫隔膜，膈結腸韌帶位于脾前內(nèi)側的下方。降結腸長約25-30cm，沿左季肋區(qū)和左腰區(qū)下降；開始時沿左腎外側緣下部下行，然后經(jīng)腰大肌和腰方肌之間的夾角下降至髂峭，在髂肌和腰大肌前面向內(nèi)下方彎曲，在小骨盆入口處與乙狀結腸相連。成年人的降結腸大多為腹膜后位器官，除后表面以外均被腹膜覆蓋，但降結腸偶可被短的腸系膜系于腹后壁，具有更大活動 。腹膜在降結腸左側形成返折，位于左結腸旁溝，該腹膜返折的標志為一條白線( Toldt 線）。在它后方有疏松結締組織連于左腎下外側面的腎筋膜、腹橫筋膜、腰方肌骼肌和腰大肌之間。肋下血管和神經(jīng)、髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)、第4腰動脈、股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)和生殖股神經(jīng)、性腺血管和髂外動脈都從降結腸的后方穿過。其前面為空腸袢：當腹前壁松弛時，降結腸下部幾乎全部能直接觸摸到。降結腸與升結腸相比管徑較小，位置更深，后面有腹膜覆蓋的比例更高。乙狀結腸始于骨盆入口，至直腸終止，通常在小骨盆處形成一松動的腸袢。乙狀結腸完全包繞在腹膜內(nèi)，扇形的乙狀結腸系膜(sigmoid mesocolon) 將它連于盆壁后部和腹壁下后部。乙狀結腸系膜根部呈倒“V” 字形附著于腹壁后部。乙狀結腸在一開始沿小骨盆左側壁下降，但接著其位置則極其多變。它可能保持折疊狀態(tài)與髂肌上的腹膜相接觸，或者跨過男性直腸與膀胱之間的盆腔，或女性直腸與子宮之間的盆腔，甚至可到達右側盆壁。乙狀結腸的終點位置相對固定，正好在第3骶椎水平中線的左面，并在此處向下彎曲，延續(xù)為直腸。乙狀結腸與降結腸和直腸的連接處是固定的，但在它們之間的活動度很大，因此其周圍關系也很多變 。其外側為左髂外血管、閉孔神經(jīng)、卵巢或輸精管以及骨盆外側壁；后方為左髂內(nèi)血管、性腺血管、輸尿管、梨狀肌和骶叢；性腺血管和輸尿管被乙狀結腸系膜分隔至獨立的筋膜層內(nèi)。在乙狀結腸的腸系膜分離中可以辨別包繞乙狀結腸的筋膜，因為它不像輸尿管和性腺血管周圍的疏松結締組織那樣含有大量小血管。乙狀結腸的位置和形態(tài)變化較大，主要取決于：其本身的長度；其系膜的長度和活動度；其充盈擴張的程度（當充盈擴張時可進入腹腔，排空時再回到盆腔）；以及直腸、膀胱和子宮的狀態(tài)（當上述器官擴張時，乙狀結腸位置升高，空虛時再回到原位）。乙狀結腸的長度和管徑還與不同的種族有關。結腸系膜存在于結腸的全長，并與近端的小腸系膜與遠端的直腸系膜相續(xù)。其結構包括兩層間皮及其間的結締組織網(wǎng)格，網(wǎng)格中嵌有脂肪。結腸系膜亦包含神經(jīng)、血管、淋巴管及淋巴結。結腸系膜后方緊鄰一層疏松結締組織，即Toldt 筋膜，該筋膜附著于腹后壁的腹膜后腔(Culligan K, et al. The mesocolon: a histological and electron microscopic characterization of the mesenteric attachment of the colon prior to and after surgical mobilization[J]. Annals of surgery, 2014, 260(6): 1048-1056. ) 。在Toldt筋膜平面內(nèi)或平面后完全切除相關節(jié)段的結腸系膜，可提高結腸癌患者的生存率。乙狀結腸的腸系膜附著處可發(fā)生旋轉或扭轉，類似于盲腸繞其系膜的旋轉。但降結腸卻不太發(fā)生扭轉，因為它的系膜較少不足以造成旋轉，而一般扭轉至少需達到270°。乙狀結腸的長度越長越容易發(fā)生扭轉，可造成一個腹膜后附著點很短的＂扇形＂腸系膜。乙狀結腸較短的個體，或者腸系膜較短且其附著點位于骨盆邊緣的個體，則都不太發(fā)生扭轉。非洲撒哈拉人和長期解剖特點。乙狀結腸可能產(chǎn)生后天發(fā)育而成的憩室，特別是高加索白種人。其起始病因可能是綜合的因素，其中包括飲食等因素；不過，憩室的位置似乎與結腸壁的解剖基礎有關。憩室通常出現(xiàn)于腸系膜游離部和外側帶之間的中點部位，即腸壁較薄弱的位置，這不僅因為此處的環(huán)形肌缺乏縱行肌的支持，還因為動脈在進入黏膜下血管叢時橫跨過此處。憩室對乙狀結腸的偏愛可能與其引起因素有關，而不是腸壁本身的結構差異。與之完全相反的是，天生的憩室可發(fā)生于結腸的任何部位，且通常在結腸的系膜附著處附近出現(xiàn)。供應中腸的動脈為腸系膜上動脈。該動脈于第1腰椎體下緣水平起自主動脈前面，在脾靜脈和胰體后面急劇下行，恰位于左腎靜脈、胰腺鉤突和十二指腸水平部的前方，其右側有腸系膜上靜脈伴行，繼而進入小腸系膜根， 向右下方斜行，并發(fā)出數(shù)個分支分布到大腸。回結腸動脈(ileocolic artery) 在腸系膜根部附近起自腸系膜上動脈，在腸系膜內(nèi)向右下方走行，指向盲腸，并跨過右輸尿管、生殖腺血管和腰大肌前面。通?；亟Y腸動脈分為上支和下支。上支沿升結腸左緣上行，與右結腸動脈（或中結腸動脈的右支）發(fā)生吻合。下支降至回盲交界部，分為盲腸前動脈、盲腸后動脈、闌尾動脈和回腸支，該回腸支向左進入回腸系膜，與腸系膜上動脈的回腸終末分支吻合，由此可知后者對盲腸進行側支供血。回結腸動脈是盲腸的主要供血動脈，向髂前上棘方向牽拉盲腸， 則回結腸動脈將腸系膜撐起，呈帳篷狀，此時易于辨認該動脈。右結腸動脈( right colic artery) 較為細小，也較易發(fā)生解剖學變異。右結腸動脈通常與中結腸動脈起自共同的主干，但也可直接由腸系膜上動脈或回結腸動脈（ 此時稱為副右結腸動脈）發(fā)出。該動脈向左跨過右腰大肌和腰方肌、右生殖腺血管和右輸尿管，恰好經(jīng)過右腸系膜竇底的后方。在升結腸左緣附近，該動脈分為一降支和一升支，降支向下與回結腸動脈上支吻合，升支經(jīng)右腎下極升至結腸肝曲，與中結腸動脈的分支吻合。以上吻合動脈共同構成結腸肝曲的邊緣動脈。中結腸動脈( middle colic artery) 恰在胰頸下方起自腸系膜上動脈右面， 與右結腸動脈共干發(fā)出或單獨發(fā)出， 在腹中線右側的橫結腸系膜中行向前上方。該動脈行向結腸的同時，分為右支和左支。其右支與右結腸動脈的升支吻合，其左支供應中腸的終末段，并在結腸脾曲附近與左結腸動脈的1條分支吻合，以上吻合動脈在距橫結腸系膜緣數(shù)厘米處形成邊緣動脈。有時中結腸動脈在橫結腸系膜內(nèi)分為3支或多支， 此時，位置最為偏側的分支參與吻合動脈的形成。副中結腸動脈可由主動脈 、胰背動脈、肝動脈、腸系膜下動脈或左結腸動脈直接發(fā)出， 在罕見的情況下，中結腸動脈可改由上述動脈發(fā)出。另外，副中結腸動脈偶可發(fā)自腸系膜上動脈上的中結腸動脈起始處近端。腸系膜上動脈的所有分支均有同名靜脈伴行。以上支流匯入腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈在同名動脈右側上行，越過十二指腸水平部與胰的鉤突。在幽門平面（第1腰椎體下緣水平），腸系膜上靜脈與脾靜脈在胰頸后方匯合形成肝門靜脈，肝門靜脈再經(jīng)十二指腸球部后方上行至肝臟。右結腸靜脈( right colic vein ) 變異很大，可直接注入腸系膜上靜脈，或注入胃網(wǎng)膜右動脈或胰十二指腸下靜脈，形成“胃結腸干”注入腸系膜上靜脈，亦可完全缺如。中結腸靜脈(middle colic vein ) 可為1 支或多支， 注入該靜脈的某些支流，其引流范圍和位置存在很大變異。中結腸靜脈恰在腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合之前注入腸系膜上靜脈，或直接注入肝門靜脈。闌尾靜脈( appendicular vein )通常與盲腸靜脈匯合形成回結腸靜脈（ileocolic vein ) ；因此，闌尾的感染可經(jīng)由門靜脈直接傳播至肝。結腸的淋巴管起自腸壁的前面和后面。淋巴管沿腸系膜上動脈的行程進行淋巴引流。因此，盲腸和闌尾的淋巴注入回結腸動脈周圍的淋巴結，而升結腸遠端和結腸肝曲的淋巴注入右結腸動脈兩側的淋巴結。當橫結腸遠端和結腸脾曲主要由中結腸動脈供血時，此段結腸的淋巴亦主要引流至腸系膜上淋巴結。闌尾的淋巴管數(shù)最眾多，匯合后在闌尾系膜內(nèi)上行，偶被1個至數(shù)個淋巴結中斷。上述淋巴管匯合形成3條或4條較粗的淋巴管，繼而與引流升結腸的淋巴管形成吻合，注入回結腸淋巴結。后腸的動脈血由腸系膜下動脈供應。該動脈于十二指腸水平部下緣之后，主動脈分叉以上3~4cm , 亦即第3腰椎水平起自主動脈前壁或左前外側壁，在左腸系膜竇底腹膜的深面向下斜行，起初位于主動脈前方，繼而行至主動脈左側，直至骨盆緣。該動脈發(fā)出左結腸動脈與乙狀結腸動脈，并于輸尿管內(nèi)側跨過左髂總動脈根部，兩條動脈之間有腸系膜下靜脈經(jīng)過。跨過骨盆緣后，腸系膜下動脈延續(xù)為直腸上動脈，在乙狀結腸系膜根部繼續(xù)走行。左結腸動脈( left colic artery) 通常起自腸系膜下動脈距根部不遠處，于左結腸系膜內(nèi)上行，并分為升支和降支。升支跨越左腰大肌、左生殖腺血管、左輸尿管與左腎，并穿過腸系膜下靜脈的下方；在橫結腸系膜中，其終末分支與中結腸動脈左支的終末分支吻合。降支向下外方走行，并與升支和位置最高的乙狀結腸動脈的分支形成吻合，構成邊緣動脈的一部分。吻合形成的動脈弓供應橫結腸遠端1/3 與降結腸。左結腸動脈亦可起自乙狀結腸動脈，或與之共同發(fā)出。偶見副左結腸動脈起自腸系膜上動脈主干、其分支中結腸動脈或第1空腸動脈，在罕見情況下左結腸動脈亦可從以上位置發(fā)起。此時，副左結腸動脈恰于十二指腸空腸曲之下的左結腸系膜上部由內(nèi)而外走行，供應降結腸上部，并參與形成橫結腸遠端的部分或全部邊緣動脈。左結腸動脈自身偶爾可發(fā)出副左中結腸動脈。偶可見左結腸動脈距根部不遠處發(fā)出一分支，于腸系膜內(nèi)上行，直接與中結腸動脈左支的1 條類似降支相吻合（即Riolan 動脈弓 ) 。結腸脾曲的血供通常主要來自左結腸動脈，但亦可來自中結腸動脈左支。該區(qū)域的緣動脈可能細小或缺如，但腸系膜下動脈狹窄或阻塞時，緣動脈可顯著擴張。腸系膜下靜脈引流來自直腸、乙狀結腸、降結腸及遠端橫結腸的靜脈血。該靜脈續(xù)于直腸上靜脈(superior rectal vein) ，后者借直腸靜脈叢(rectal plexus) 與直腸中、下靜脈相通。腸系膜下靜脈在腹膜后隙內(nèi)位居腸系膜下動脈左側，繼而上行經(jīng)過左腰大肌及左輸尿管前方，該靜脈可跨過生殖腺血管，或在后者內(nèi)側上行。腸系膜下靜脈恰位于十二指腸空腸曲外側，偶爾亦可處于后者的后方，手術中可據(jù)此將其定位。腸系膜下靜脈收集來自直腸上靜脈、數(shù)支乙狀結腸靜脈(sigmoid vein ) 以及左結腸靜脈( left colic vein ) 的血液，通常在經(jīng)過胰體下緣的后方、左腎靜脈的前方之后注入脾靜脈，但亦可注入脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處，或直接注入腸系膜上靜脈。大腸的神經(jīng)很復雜，包括腸神經(jīng)系統(tǒng)（由運動神經(jīng)元、內(nèi)在感覺神經(jīng)元以及腸壁內(nèi)的中間神經(jīng)元構成），自主神經(jīng)系統(tǒng)（交感及副交感神經(jīng)）及外來感覺神經(jīng)（內(nèi)臟傳入神經(jīng)）。腸神經(jīng)系統(tǒng)(ente ricnervous system ) 由包含神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)叢構成， 這些神經(jīng)叢位于黏膜下層(Meissner 神經(jīng)叢）或是縱行肌層與環(huán)行平滑肌層之間( Auerbach 肌間神經(jīng)叢） 。以上神經(jīng)共同負責控制黏膜的功能（分泌與血流），并通過調(diào)節(jié)腸壁的節(jié)律性同步收縮來控制腸內(nèi)容物的排出。腸神經(jīng)系統(tǒng)中的運動神經(jīng)元可為抑制性或興奮性。機械刺激，例如牽拉和肌組織收縮等，可激活內(nèi)在感覺神經(jīng)元，腸壁內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生的化學刺激亦可激活內(nèi)在感覺神經(jīng)元。感覺神經(jīng)元投射到局部肌層間的中間神經(jīng)元與運動神經(jīng)元，從而使反射活動能夠沿腸管播散。黏膜下神經(jīng)叢及肌間神經(jīng)叢含有Cajal 間質(zhì)細胞。總而言之，以上神經(jīng)細胞將平滑肌細胞與外來的神經(jīng)元聯(lián)系起來，負責調(diào)節(jié)腸管固有的自律性活動；這些神經(jīng)細胞的活動受自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)。大腸被豐富的交感神經(jīng)元所支配，這些交感神經(jīng)元或直接來自交感干，或經(jīng)由腹主動脈叢間接分布到大腸；前者主要與血流的控制（血管收縮）有關，而后者對腸管的分泌活動以及運動亦有影響。支配中腸的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元位于第5~12胸髓的中間外側柱，支配后腸的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元則位于第1~2 腰髓的中間外側柱。起自以上2 處的交感神經(jīng)，其節(jié)后纖維均釋放去甲腎上腺素，在腸神經(jīng)環(huán)路中引起突觸前抑制，使腸管運動減慢，回盲括約肌及肛門內(nèi)括約肌收縮。支配中腸的交感神經(jīng)纖維經(jīng)大、小內(nèi)臟神經(jīng)進入腹腔叢與腸系膜上叢；節(jié)后神經(jīng)元的軸突隨腸系膜上動脈的分支而分布。支配后腸的交感神經(jīng)纖維部分經(jīng)腰內(nèi)臟神經(jīng)進入腹主動脈叢與腸系膜下叢，在此換神經(jīng)元，部分經(jīng)腸內(nèi)臟神經(jīng)進入上、下腹下叢并在此換元；節(jié)后纖維隨腸系膜下動脈的分支而分布，抑制結腸肌活動。支配中腸的副交感神經(jīng)纖維來自迷走神經(jīng)，經(jīng)由腹腔叢與腸系膜上叢的分支分布到中腸， 而支配后腸的副交感神經(jīng)纖維來自盆內(nèi)臟神經(jīng)。盆內(nèi)臟神經(jīng)纖維的細胞體位于第2~4骶髓的骶副交感核。這些纖維進入下腹下叢，其中部分纖維在此換神經(jīng)元。自此，部分纖維直接分布到直腸及其他盆腔臟器， 而部分纖維沿以下2 種途經(jīng)中的1種上升：或經(jīng)腹下神經(jīng)進入上腹下叢， 繼而隨腸系膜下動脈的分支而分布， 或穿過腹膜后組織，直達結腸脾曲、降結腸與乙狀結腸。大腸的副交感節(jié)前神經(jīng)元大多在壁內(nèi)神經(jīng)叢換元；自此，節(jié)后神經(jīng)元發(fā)出纖細支配腺體（ 促分泌）及腸壁?。ㄟ\動）。對于結腸內(nèi)容物的推進、肛門內(nèi)括約肌的松弛以及糞便的排出， 副交感神經(jīng)的激活是必不可少的。在中腸， 介導擴張感與痙攣感的內(nèi)臟感覺沖動隨迷走神經(jīng)傳入中樞， 而后腸的傳入神經(jīng)纖維來自腰髓（主要在第2~3 節(jié)）與骶髓（主要在第1~2 節(jié)）背根神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)元。以上傳入神經(jīng)與自主神經(jīng)伴行，因此常衱誤稱為“ 交感傳入神經(jīng)”或“ 副交感傳入神經(jīng)＂ 。結腸擴張感很可能由結腸壁內(nèi)血管的內(nèi)臟傳入神經(jīng)傳導， 而直腸的內(nèi)臟傳入神經(jīng)傳導直腸充盈感， 參與反射性推進運動。
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