小青龍加石膏湯，出自漢張仲景的《金匱要略》，為黃仕沛教授臨床中的常用方。該方為解表散寒、化飲散熱之劑，用于外感風(fēng)寒、內(nèi)有飲邪郁熱之證，我在侍診黃教授的這段時日中，領(lǐng)會到黃教授對小青龍加石膏湯有新的運用，遂作一文梳理古今小青龍加石膏湯的臨床運用，祈望先達指正。

小青龍加石膏湯，出自《金匱要略.肺痿肺癰咳嗽上氣篇》：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！薄奥辄S，芍藥，桂枝，細辛，甘草，干姜各三兩，五味子，半夏各半升，石膏二兩。右九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。”查閱了各注家的解釋后，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)注家都是因循石膏瀉熱除煩，所以小青龍加石膏湯用于外感風(fēng)寒，內(nèi)有飲邪郁熱之證這種望文生義的層面，較少對石膏的具體作用有更深一步的解釋。下面擷取幾名有較深入探討小青龍加石膏湯的注家的注釋。

《金匱要略心典》尤怡注：“此外邪內(nèi)飲相搏之證而兼煩躁，則挾有熱邪。麻、桂藥中，必用石膏，如大青龍之例也。心下寒飲，則非溫藥不能開而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，溫寒并進，水熱俱蠲，于法尤為密矣?！庇肉鶑牟C的角度分析了小青龍加石膏湯與大青龍湯都有外邪內(nèi)飲相搏而兼煩躁，所以都用麻、桂、石膏。但其解釋有值得商榷之處，越婢加半夏湯與小青龍加石膏湯之別，應(yīng)在于：越婢加半夏湯用麻黃六兩，石膏半斤；小青龍加石膏湯用麻黃三兩，石膏二兩，是以越婢加半夏湯證是“其人喘，目如脫狀”，可見其喘的情況遠嚴重于小青龍加石膏湯證，所以麻黃的用量兩倍于小青龍加石膏湯。石膏的用量也四倍于小青龍加石膏湯。 

《金匱要略今釋》陸淵雷注：“麻杏甘石湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯，麻杏甘石最為平緩，以次遞峻，至小青龍加石膏湯，最峻矣。用麻黃為喘咳，協(xié)石膏則逐飲，協(xié)桂枝則發(fā)表，喘咳之證，水飲為主。雖有身熱，多非表候，故四方之中，協(xié)石膏者三，協(xié)桂枝者一而已。比而論之，射干麻黃湯喘咳而痰多，厚樸麻黃湯喘咳而上氣胸滿，越婢加半夏湯喘咳而睛突鼻扇，小青龍加石膏湯喘咳而表候劇，此其辨也。”陸淵雷比較了麻杏甘石湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯和小青龍加石膏湯，但似乎有些欠妥之處，越婢加半夏湯證“其人喘，目如脫狀”，應(yīng)為最峻；麻杏石甘湯證“汗出而喘”，應(yīng)次之；厚樸麻黃湯再次之；小青龍加石膏湯最為平緩。從藥量來看，四方麻黃、石膏的用量亦可窺其證輕重之別:

越婢加半夏湯：麻黃六兩、石膏半斤（三服）；

麻杏石甘湯：麻黃四兩、石膏半斤（煮取二升，一服；本云：黃耳杯）；

厚樸麻黃湯：麻黃四兩、石膏雞子大（三服）；

小青龍加石膏湯：麻黃三兩、石膏二兩（三服）。

應(yīng)能佐證上說。

而陸氏“用麻黃為喘咳，協(xié)石膏則逐飲”之說則是卓見，說明了石膏有滌痰之功。

張錫純是善用石膏的大家，他對小青龍加石膏湯又有一番論述，其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說道：“愚用小青龍湯治外感咳喘，屢次皆效。然必加生石膏，或七八錢，或至兩余，若畏石膏不敢多用，即無效驗。”張氏舉病例說明：“曾有問治外感痰喘于愚者，語以當(dāng)用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病發(fā)，自治不愈，勢極危殆，倉惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢，服后其喘不止，轉(zhuǎn)加煩躁，惴惴惟恐不愈。乃仍為開小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生龍骨、生牡蠣各一兩，蘇子、半夏、牛蒡子各三錢，生杭芍五錢（此方系后定之從龍湯），為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩。服后霍然全愈。此證系不敢重用生石膏，幾至病危不起。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉?！北踞t(yī)案從正反兩方面說明小青龍湯加石膏的重要性。  

張氏認為：“脈與證皆無熱象者，亦宜加生石膏數(shù)錢，以解麻、桂、姜、辛之熱”。張氏還說：“平均小青龍湯之藥性，當(dāng)以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效?！笨梢娝邮嘤兴姆N情況：①癥不熱，脈不熱或有熱，加五六錢；②癥熱，脈熱或不熱，加一兩左右；③病情需要用人參，脈虛無熱，加一兩左右；④煩躁，表里壯熱，加一兩半至二兩。張氏用小青龍必加石膏，從臨床出發(fā)，可謂獨具慧眼。

茲摘黃仕沛教授臨床運用此方案例一則，以供參考。  

患者L某，女，32歲，2022年2月10日就診，2022年1月因肺炎住院，2022-1-15CT提示：雙肺炎癥，較前減少，右肺上葉前段及中葉支氣管擴張。目前咳嗽，咳痰，痰多色白有泡沫，舌淡紅苔薄白。黃教授處以小青龍加石膏湯：生麻黃5g白芍15g桂枝5g法半夏25g五味子5克，細辛5g干姜5g甘草20g生石膏30g（先煎），水煎內(nèi)服，共7劑。2月17日復(fù)診，咳嗽明顯減少，干咳，痰明顯減少。改以半夏厚樸湯加味收尾：法半夏25g厚樸20g茯苓15g紫蘇葉10g桔梗20g柯子15g甘草20g生麻黃10g。

按：該患者痰多色白，伴有泡沫，筆者認為當(dāng)屬風(fēng)寒犯肺，屬于寒性的咳嗽，而黃師仍處以30g石膏，結(jié)果收效甚好，可見小青龍加石膏湯并非一定要內(nèi)有郁熱的癥狀才使用，黃師受到陸淵雷的啟發(fā)，又接受了張錫純的經(jīng)驗外，還結(jié)合近代學(xué)者，認為石膏有“解凝”的作用。  

“解凝”是胡希恕提出的一個觀點，《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書：胡希恕》載：胡老應(yīng)用生石膏時，除了借其清熱，還作“解凝”妙用。一次一個頜下淋巴腫大的患者，胡老給予了小柴胡湯加生石膏，學(xué)生不解其意問道：“該患者無口渴為什么加生石膏??？”因診務(wù)忙，胡老只是說：“這里的生石膏不但起清熱作用，而且還有解凝作用?！焙螢榻饽?？胡老未曾說明，但從臨床治驗病案中可窺其大概。大凡急慢性疾病，如見紅腫熱痛、淋巴腫大者胡老常用生石膏。由此可看出，其所說之解凝，當(dāng)指因熱而形成的凝結(jié)，也即陽明熱結(jié)。臨證用于多種急慢性疾病見紅腫熱痛、淋巴腫大者。  

而黃師則認為“解凝”有更深一步的解釋。就是能稀釋痰涎，增加氣管的通透性，而緩解癥狀。正如張錫純所說：“《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂其微寒，其寒涼之力遠遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，而其退熱之功效則遠過于諸藥。醫(yī)者多誤認為石膏大寒而用之，則宣散之性變?yōu)槭諗?，以治外感有實熱者，竟將其痰火斂住，凝結(jié)不散，用至一兩即足傷人，是變金丹為鴆毒也?！?/span>  

黃師曾治一心衰患者，住廣州某三甲醫(yī)院急診科，喘促痰鳴不得臥。每天要吸痰，如是者十余天，黃老往診視之，謂木防己湯證，即疏木防己湯，石膏用120克，中午服藥，傍晚喜致電黃師曰，吐出一大口稀涎，喘促頓時緩解，十多天未停的吸痰，今天不用了。可見石膏確有解凝之功。木防己湯被黃師戲曰為“不可理喻之方”，方證條文未顯示有大熱，而石膏用量卻為經(jīng)方中最重的一方?！笆叮u子大）”！如一個雞蛋大的石膏約為30～50克，十二枚則為360～600克。較白虎湯石膏一斤（漢代一今約220克）要大得多。所以，木防己湯獨任石膏以“解凝”之治：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊?！?/span>

小青龍加石膏湯之用可了如指掌矣！