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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 關(guān)注糖尿病精準(zhǔn)分型，我們刻不容緩！現(xiàn)如今糖尿病患病率日趨增高，但目前臨床上可被明確病因分型的僅占少數(shù)。基于此現(xiàn)狀，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)、國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（長(zhǎng)沙）組織專家多次討論，針對(duì)我國(guó)的臨床實(shí)踐并結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新指南和專家意見，形成了《糖尿病分型診斷中國(guó)專家共識(shí)》，旨在探索及規(guī)范糖尿病分型診斷流程，早期識(shí)別病因明確的糖尿病個(gè)體，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。 臨床上對(duì)于糖尿病的病因分型，目前應(yīng)用最為廣泛、大體上最被公認(rèn)是1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）和1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的這4類，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。2019年WHO又在此基礎(chǔ)上，將成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）和酮癥傾向T2DM歸類為 “混合型糖尿病”，且添加了“未分類糖尿病 （unclassified diabetes）”，從而將糖尿病分為 6種類型。本共識(shí)建議根據(jù)病因?qū)⑻悄虿》譃?strong>T1DM、單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、GDM、未定型糖尿病和T2DM共6種類型（表1）。表1 不同學(xué)術(shù)組織和本共識(shí)關(guān)于糖尿病分型的建議
一、T1DM T1DM是由于胰島β細(xì)胞破壞、胰島素分泌缺乏所致，特征是胰島功能差，終身需要依賴胰島素治療。T1DM根據(jù)病因及起病特點(diǎn)分類如表2所示：注：暴發(fā)性T1DM 及經(jīng)典性T1DM患者群體中均含有自身免疫性T1DM與特發(fā)性T1DM兩種不同病因的個(gè)體 。單基因糖尿病由影響胰島β細(xì)胞發(fā)育、功能或胰島素作用的單個(gè)基因突變所致，約占所有糖尿病的1%~5%，包括新生兒糖尿病（NDM）、 MODY線粒體糖尿病、自身免疫單基因糖尿病、遺傳綜合征單基因糖尿病、嚴(yán)重胰島素抵抗單基因糖尿病及脂肪萎縮單基因糖尿病。迄今已發(fā)現(xiàn)70余個(gè)單基因糖尿病的致病基因，大多數(shù)通過影響胰島β細(xì)胞功能而致血糖異常（表 3）。 
繼發(fā)性糖尿病是一類由特定疾病或藥物等相關(guān)因素引起血糖升高的糖尿病類型。血糖升高可作為原發(fā)疾病的特殊表現(xiàn)或重要組分。繼發(fā)性糖尿病包括胰源性糖尿病、內(nèi)分泌疾病性糖尿病、藥物或化學(xué)品相關(guān)性糖尿病、感染相關(guān)性糖尿病、罕見免疫介導(dǎo)性糖尿病及遺傳綜合征相關(guān)性糖尿病。 四、GDM GDM是指與妊娠狀態(tài)相關(guān)的糖代謝異常，但未達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，與妊娠中后期的生理性胰島素抵抗相關(guān)，約占妊娠期高血糖的 75%~90%。五、未定型糖尿病 部分糖尿病患者表現(xiàn)不典型，根據(jù)其癥狀、體征和已經(jīng)完成前述的胰島功能、胰島自身抗體及基因檢測(cè)等結(jié)果仍不能分型者，本共識(shí)建議將其歸類為未定型糖尿病。這部分患者具有疑似單基因糖尿病的特征，但基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)意義未明變異，暫時(shí)無(wú)法確定病因；需要追蹤隨訪基因數(shù)據(jù)庫(kù)的更新情況，進(jìn)行家系調(diào)查及基因功能研究，以確定基因變異的意義。六、T2DM T2DM是糖尿病患者中最主要的群體，其主要發(fā)病原因是胰島素抵抗及胰島素分泌相對(duì)不足。T2DM為排除性診斷，患者在被排除T1DM、 單基因糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、GDM與未定型糖尿病后，可診斷為T2DM。對(duì)于糖尿病精準(zhǔn)分型起到提示價(jià)值的病史信息：起病年齡、起病特點(diǎn)、特殊用藥史、既往史、家族史以及合并其他器官系統(tǒng)的癥狀與體征等。體征：患者面容、體型、皮膚表現(xiàn)、脂肪分布、性腺發(fā)育及視力、聽力等。表4 病史采集及體格檢查的內(nèi)容及對(duì)糖尿病分型診斷的提示作用
在臨床工作中，可用空腹C肽和隨機(jī)C肽代替。盡管尚缺乏公認(rèn)的判斷截點(diǎn)值，但通常認(rèn)為刺激后C肽<200pmol/L 提示胰島功能較差；刺激后C肽<600pmol/L提示胰島功能受損；刺激后C肽≥600pmol/L提示胰島功能尚可，診斷T2DM可能性大。1.進(jìn)行C肽檢測(cè)時(shí)，一般應(yīng)將血糖控制在5~10mmol/L。2.C肽≥600pmol/L或<80pmol/L時(shí)結(jié)果重復(fù)性較好。3.C肽水平可隨病程進(jìn)展變化，應(yīng)注意隨訪。在已知胰島自身抗體中，GADA敏感性最高，建議將其作為糖尿病免疫分型診斷的首選指標(biāo)。對(duì)于條件有限者，至少應(yīng)在疑診T1DM患者中篩查抗體。若GADA陰性，應(yīng)加測(cè)IA2A和ZnT8A；如3個(gè)常見胰島自身抗體均陰性，而臨床表型仍疑似T1DM，有條件者可行胰島抗原特異性T細(xì)胞檢測(cè)及人類白細(xì)胞抗原（HLA）易感基因檢測(cè)輔助分型。胰島自身抗體種類及檢測(cè)方法繁多，常見的胰島自身抗體檢測(cè)方法見表5。
對(duì)疑診T1DM 且胰島自身抗體陰性患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行HLA易感基因分型以幫助診斷；對(duì)疑診單基因糖尿病者可進(jìn)行一代測(cè)序和二代測(cè)序的基因檢測(cè)。一代測(cè)序是測(cè)序的金標(biāo)準(zhǔn)，亦稱Sanger測(cè)序；二代測(cè)序目前已廣泛應(yīng)用于各種遺傳病檢測(cè)常用基因檢測(cè)方法。常用基因檢測(cè)技術(shù)的比較見表6。
注：若基因檢測(cè)結(jié)果陰性，可基本排除已知致病基因突變的可能性；對(duì)于疑診患者，建議定期隨訪，條件允許應(yīng)開展家系驗(yàn)證和功能試驗(yàn)。需結(jié)合病史和體格檢查進(jìn)行其他相應(yīng)的檢測(cè)（表7）：本共識(shí)推薦采用以下規(guī)范的診斷流程對(duì)糖尿病分型（圖1）。 
一、明確是否為NDM、GDM、暴發(fā)性T1DM和繼發(fā)性糖尿病 通過采集病史（起病年齡、用藥情況、既往史、提示性臨床特征等）、體格檢查、基本檢驗(yàn)（血糖、HbA1c及C肽）等，可明確糖尿病的分型（表8）。二、明確是否為自身免疫性T1DM（表9） 該共識(shí)指出：對(duì)于起病<20 歲+胰島自身抗體陰性者，或起病在20~30歲+胰島自身抗體陰性+起病時(shí)非肥胖者，基因檢測(cè)呈陰性，且隨訪中C肽處于較低水平或C肽快速下降，則考慮診斷為特發(fā)性T1DM。四、明確是否為單基因糖尿病 在臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合各個(gè)單基因糖尿病的臨床征象和發(fā)病機(jī)制，開展相關(guān)基因檢測(cè)以進(jìn)行排查（表10）。注：基因檢測(cè)明確存在突變且有致病性時(shí)，可診斷為單基因糖尿??；若為意義不明的突變則診斷為未定型糖尿病。對(duì)于基因檢測(cè)陰性者，根據(jù)持續(xù)隨訪胰島自身抗體和C肽變化的具體情況進(jìn)行分型：C肽水平低，長(zhǎng)期依賴胰島素治療，可診斷為特發(fā)性 T1DM；否則診斷為T2DM。 
在這個(gè)精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，做好糖尿病準(zhǔn)確的病因分型是個(gè)體化精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。相信在不久的將來，糖尿病的分型可預(yù)期將超越現(xiàn)有的分型模式，提供給臨床醫(yī)師更精細(xì)的分型策略、更便捷的分型診斷工具，同時(shí)將會(huì)給患者帶來更充分、個(gè)體化的精準(zhǔn)治療以改善患者預(yù)后。
李霞 教授
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科主任國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)1型糖尿病學(xué)組副組長(zhǎng)長(zhǎng)期從事糖尿病，胰島β細(xì)胞及自身免疫方面的研究，曾主持重大研發(fā)計(jì)劃1項(xiàng)，國(guó)家自然科學(xué)基金3項(xiàng)，湖南省自然科學(xué)基金2項(xiàng)，糖尿病臨床研究基金3項(xiàng)，參與多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金，科技部和衛(wèi)生行業(yè)基金獲湖南省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)2項(xiàng)和中南大學(xué)醫(yī)療新技術(shù)成果一等獎(jiǎng)2項(xiàng)，湖南醫(yī)學(xué)科技成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)2015年最具影響力的糖尿病十大研究參與編寫“中國(guó)1型糖尿病診治指南”（2013版）及其他內(nèi)分泌專著4部，發(fā)表論文60余篇，獲軟件著作權(quán)4項(xiàng)參考文獻(xiàn)： [1]中華糖尿病雜志.《糖尿病分型診斷中國(guó)專家共識(shí)》.本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道本文審核丨中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科主任 李霞教授
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