經(jīng)方一百首（九）

大黃附子湯 甘草附子湯 桂枝附子湯 白術(shù)附子湯 當(dāng)歸芍藥散 當(dāng)歸四逆湯 當(dāng)歸貝母苦參丸 腎氣丸 復(fù)脈湯（炙甘草湯）膠艾湯主要內(nèi)容 三物黃芩湯 黃土湯 酸棗仁湯 木防己湯 吳茱萸湯 桂枝芍藥知母湯 續(xù)命湯 大黃廑蟲丸 烏梅丸 溫經(jīng)湯

 081、大黃附子湯

       [組成用法]

       大黃15～30g、附子20～50g、細(xì)辛5～10g。水煎，分2～3次溫服。

       [方證]

       1．偏于一側(cè)的身體疼痛，或絞痛，或掣痛，程度劇烈者。

       2．或發(fā)熱，或惡寒，或便秘，或局部發(fā)冷者。

       3．脈或弦或緊。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以一側(cè)軀體疼痛為特征的疾病，如肩關(guān)節(jié)周圍炎、肋間神經(jīng)痛（包括帶狀皰疹性疼痛）、膽囊炎、膽結(jié)石、膽道蛔蟲病、泌尿系結(jié)石、闌尾炎、腸梗阻、腹股溝疝等疼痛劇烈、惡寒而便秘者多有應(yīng)用本方的機會。位于上部的偏頭痛、三叉神經(jīng)痛，位于下肢的脈管炎、坐骨神經(jīng)痛以及生殖系統(tǒng)的急性睪丸炎、外傷性睪丸炎、附睪結(jié)核等出現(xiàn)明顯腫痛時也可推廣運用。

       2．五官科的疾病如麥粒腫、角膜炎、結(jié)膜炎、齲齒疼痛、牙周膿腫、扁桃體炎、咽部膿腫等有“寒包火”征象者。

       3．其他如心絞痛、慢性腎功能衰竭、腰椎間盤突出癥、頑固性蕁麻疹、過敏性紫癜、頑固性濕疹、藥物過敏性皮炎、傳染性濕疹樣皮炎、細(xì)菌性痢疾。

       [經(jīng)驗參考]

       疼痛性疾病是本方的應(yīng)用重點，其中又以腹痛為常用。《古方便覽》載一男子，年五十余，腹痛數(shù)年。先生診之，心下痞硬，腹中雷鳴。乃作半夏瀉心湯上使飲之，未奏效。一日，突然大惡寒戰(zhàn)栗，而絞痛兩三倍于常。于是更作大黃附子湯，痛頓止，續(xù)服數(shù)日，病不再發(fā)。趙守真治鐘某，腹痛有年，理中四逆輩皆已服之，間或可止。但痛發(fā)不常，每痛多為飲食寒冷所誘發(fā)。診見脈沉而弦緊，舌白潤無苔，按其腹有微痛，痛時牽及腰脅，大便間日一次，少而不暢，小便如常。此病乃陰寒凝聚，而前服理中輩無功者，僅驅(qū)寒而不逐積耳。今兩法并用，與大黃附子湯。并告之：此為金匱成方，屢用有效，不可為外言所惑也。后半年相晤，果兩劑而差（《治驗回憶錄》）。寒結(jié)腹脹也可用本方，如鄭良懷治一患者，胸腹脹滿，氣促不能平臥，身熱，大便五日來通，脈沉而弦緊。沉則在里，弦緊為寒，該病應(yīng)為陰寒凝結(jié)于內(nèi)，陽氣被阻于外，非溫不能化其里寒，非下不能散其內(nèi)結(jié)。乃以大黃附子細(xì)辛湯治之。處方：大黃，附子，細(xì)辛。一劑，大便通，脹痛消，身熱亦解（《福建中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編第2集》）。

       本方是溫下的代表方，但藥味很少，有時也不足蕩下陳寒積冷，因此后世醫(yī)家對本方多有加味化裁。如《千金方》溫脾湯就是本方去細(xì)辛加干姜、人參、甘草（或桂心）變化而成，主治“久積冷熱，赤白痢者”；《本事方》中溫脾湯，則是大黃附子湯去細(xì)辛加桂心、于姜、甘草、厚樸，主治“痼冷在腸胃間，連年腹痛，泄瀉，休作無時”；《張氏醫(yī)通》載本方治色癉，因房事過傷，血蓄小腹而發(fā)黃，見身黃額上微黑，小便利，大便黑，小腹連腰下痛。大黃附子湯去細(xì)辛加肉桂?！读x四家醫(yī)案》載張仲華治一人，脾腎之陽素虧，醉飽之日偏多，腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行。舌垢膩，脈沉實，濕痰食滯，團(tuán)結(jié)于內(nèi)，非下不通，而涉及陽虛之體，又非溫不動。許學(xué)土溫下之法，原從仲圣大實痛之例化出，今當(dāng)宗之。處方：生大黃，制附子，干姜，厚樸，枳實，肉桂。胡希恕治劉某，男，36歲。左小腿部疼痛，腰亦強急不適，或痛，經(jīng)中西藥治療一年多不效，口中和，不思飲，苔白潤，脈弦遲。證屬寒飲阻滯，經(jīng)筋失養(yǎng)，治以溫通化滯，兼養(yǎng)筋和血，與大黃附子湯合芍藥甘草湯。處方：大黃、附子、赤芍、白芍、細(xì)辛、炙甘草。二診、上藥服六劑，腰強急減，遇勞則小腿仍痛，上方加蒼術(shù)，再服六劑，腰強急基本痊愈，小腿部疼痛亦減，繼服一月諸癥不復(fù)發(fā)（《經(jīng)方傳真》）。近代寧波名醫(yī)范文虎以本方加味治療乳蛾，見舌苔白，舌質(zhì)微紅者，藥為生大黃三錢、細(xì)辛三分、淡附子一錢、玄明粉三錢、姜半夏三錢、生甘草一錢（《近代中醫(yī)流派經(jīng)驗選集》上?？萍汲霭嫔纾?962，136）。

       本方附子、細(xì)辛、大黃相伍，當(dāng)屬溫里通便之劑，常用于陰寒痼結(jié)、疼痛、便秘諸癥。所主屬陰寒實證．因此對寸：虛寒性疼痛、嘔逆納差、腹軟喜按（大建中湯證）等癥，即便疼痛較劇，也要慎重處方。這樣的病人常常自覺惡寒、便秘、手足厥冷，并以某一側(cè)疼痛史為劇烈。舌苔多水滑、滿布灰色之痰涎；脈沉弦有力或緊弦；觸按其腹則多見腹肌拘攣、腹皮張力不太強或中度稍軟一些。由于方中其他藥物皆比大黃劑量為大，所以相對來講溫中的作用比《千金方》溫脾湯為優(yōu)。若寒實膠結(jié)臍下，繞臍不止，腹痛較劇而便秘者，則可據(jù)《千金方》意，再加當(dāng)歸、芒硝。當(dāng)然胃氣虛弱、心下痞滿，仍可選用《千金方》加人參之溫脾湯?；蚍隆昂駱闵胂母什萑藚敝猓瑓?、樸同用亦可?？傊狗剿?，引臨床見證相合為度。

       寒性腹痛、腹?jié)M，在臨床十分常見。張仲景皆歸類于“腹?jié)M寒疝宿食病”一篇中，但在臨床要互相鑒別取用，不可孟浪。一般脾胃虛弱、寒飲內(nèi)盛而造成的“腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿”用附子粳米湯主之；若中焦虛寒，脾胃陽衰“大寒痛，上沖皮起，上下痛不可觸近”，用大建中湯主之；若虛寒較久，致使痰涎水飲膠結(jié)中焦，而發(fā)腹痛，“寒氣厥逆”而嘔吐清涎者，可用赤丸主之；但若腹部脹痛，大便閉結(jié)，舌紅苔黃者，則為腸胃實熱積滯而然，可用厚樸三物湯主之；若見證比厚樸三物湯證痛、滿、閉結(jié)還重，“腹?jié)M不減，減不足言”者，可用大承氣湯下之；若胸脅偏痛、便秘、脈緊弦者，有寒，當(dāng)溫下，則須用大黃附子湯主之；若里實便秘、腹痛兼表證，“腹?jié)M、發(fā)熱、飲食如故，脈浮”者，則用厚樸七物湯主之；若同屬表里合病，但胸脅發(fā)脹、口苦、“心下滿痛”而痞硬者，可用大柴胡湯主之。

       另外，本方還當(dāng)與麻黃附子細(xì)辛湯對看。二者都可主治痛證，但本方用大黃，偏于里實，而彼方用麻黃，偏于表實；本方附子用量三枚，所主之痛遠(yuǎn)較彼方為重。兩方所主都有發(fā)熱，但本方之治旨在從下而去，彼方則是振奮陽氣驅(qū)邪于表。除了寒、痛以外，是否有里實之證是二者的鑒別關(guān)鍵。

       [原文點睛]

       脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。（《金匱要略》第十篇第十五條）

       大黃三兩、附子三枚（炮）、細(xì)辛二兩。

       上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強人煮?。簧?，分溫三服。服后如人行四、五里，進(jìn)一服。

       [注論精選]

       尤在涇：脅下偏痛而脈緊弦，陰寒成聚，偏于一處，雖有發(fā)熱，亦是陽氣被郁所致。足以非溫不能已其寒，非下不能去其結(jié)，故曰宜以溫藥下之（《金匱要略心典》）。

       魏念庭：經(jīng)云，肝主疏泄，開竅于兩陰，脅下偏痛而便秘，其脈緊弦者，乃肝家寒熱之邪結(jié)不通也。故用大黃附子細(xì)辛等，寒熱并濟(jì)以和之。此發(fā)熱，或有形之物積于腸胃而皮膚熱作，故在可下之例，未必為假熱之證（《金匱要略方論本義》）。

       黃杰熙：此方即附子瀉心湯之變方，去苦寒之芩、連，加辛溫之細(xì)辛而成，變補陽輕浮，清散膈、胃口之熱邪而為溫降之法。大黃人血分，清熱逐瘀而降下；附子人腎通陽，而溫暖十二經(jīng)與臟腑，輔以細(xì)辛之辛潤而潤通之。此為溫通法之濫觴，凡臟腑有寒凝結(jié)氣，此皆可溫通之，既可入血分，又可人氣分，真為妙劑（《傷寒金匱方證類解》）。

       淺田宗伯：大黃附子湯主偏痛，然可不拘左右胸下各處。即自胸肋至腰痛者，勸；宜用之。但烏頭桂枝湯是自腹中及于偏腹者，此方自脅下痛引于他處者也。蓋大黃附子為伍者，皆非尋常之證，如附子瀉心湯、溫脾湯亦然。凡頑固偏僻難拔者，皆涉于陰陽兩端，故為非常之伍。附子與石膏為伍亦然（《勿誤藥室方函口訣》）。

082、甘草附子湯

       [組成用法）

       甘草10～20g、制附子10～50g，白術(shù)15～30g、桂枝20～50g。

       先煎附子，再入余藥同煎，分三次溫服。

       [方證]

       1．劇烈的關(guān)節(jié)疼痛，功能受限，伴全身汗出惡風(fēng)及小便不利。

       2．舌淡苔白潤，脈沉或浮細(xì)澀者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以骨節(jié)疼痛為主癥的運動系統(tǒng)疾病。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊椎骨質(zhì)增生、慢性腰骶關(guān)節(jié)炎繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、肥大性腰椎炎、腰椎管狹窄等。

       2．除用于關(guān)節(jié)病外，其他還用于脫疽、流感、過敏性鼻炎、痛風(fēng)、風(fēng)濕性心臟病、慢性心功能不全、久病自汗等。

       [經(jīng)驗參考]

       甘草附子湯對關(guān)節(jié)炎的疼痛有較好的治療作用?！锻馀_秘要》載本方治風(fēng)寒濕邪氣流注關(guān)節(jié)，或風(fēng)寒濕痹而表里陽氣皆虛者。又名“深師四物附子湯”，療風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛，白汗出，短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或一身悉腫方。另載《古今錄驗》附子湯，實即奉方。療風(fēng)濕相團(tuán)，骨節(jié)煩疼，不得屈伸，近之則痛，白汗出，短氣，小便不得利，惡風(fēng)不欲去衣，或一身流腫方。如驃騎使吳諧以建元元年八月二十六日始覺如風(fēng)，至七日卒起便頓倒，髀及手皆不隨，通引腰背疼痛，心多滿，至九月四日，服此湯一劑，通身流汗，即從來所患悉愈。本方不用生姜，既用附子，今加生姜三兩。忌豬肉、冷水、桃李、雀肉、生蔥、海藻、菘菜?！肚Ы鹨健凤L(fēng)毒腳氣卷載此方名為四物附子湯，治風(fēng)濕相薄，骨節(jié)煩疼，四肢拘急，不可屈伸，近之則痛，白汗出而短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或頭面手足時時浮腫。并提出體腫者，加防已四兩，悸氣，小便不利加茯苓三兩。薛立齋治療一女，肢節(jié)作痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，惡見風(fēng)寒，自汗盜汗，小便短，雖夏亦不欲去衣，其脈浮緊。此風(fēng)寒客于太陽經(jīng)，用甘草附子湯，一劑而差（《續(xù)名醫(yī)類案》）。謝映廬治高漢章風(fēng)濕病，遍身骨節(jié)疼痛，手不可觸，近之則痛甚，微汗自出，小水不利。時當(dāng)初夏，自漢返舟求治，見其身面手足具有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續(xù)。其戚友滿座，問是何癥?先生曰：此風(fēng)濕為病。渠曰：凡驅(qū)風(fēng)利濕之藥，服之多矣，不惟無益，而反增重。答曰：夫風(fēng)本外邪，當(dāng)從表治，但尊體表虛，何敢發(fā)汗!又濕本內(nèi)邪，須從里治，而尊體里虛，豈敢利水乎!當(dāng)遵仲景法，處日草附子湯。一劑如神，服至三劑，諸款悉愈（《得心集醫(yī)案》）?，F(xiàn)代經(jīng)方大家范中林也屢用大劑甘草附子湯加味治太陽證風(fēng)寒濕痹（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）。劉渡舟以本方加茯苓皮、薏苡仁治一42歲患關(guān)節(jié)炎三年的患者。具人骨節(jié)煩疼，手不可近，伴心慌氣短，胸中發(fā)憋，夜晚尤重，脈緩弱無力，舌胖而嫩，三劑后瘤減其半，心慌亦佳，后轉(zhuǎn)他方而愈（《新編傷寒論類方》，1984，108）。

       日本漢方家們用本方治療關(guān)節(jié)疼痛也積累了豐富的臨床經(jīng)驗?！豆欧剿幠摇份d本方用于手足骨節(jié)劇痛，少動則響，因而不能活動，汗出呼吸困難，小便難出，著厚衣取暖則緩，每當(dāng)感受風(fēng)邪，自覺身冷，心情不佳，或疼痛部位發(fā)腫者。此方證便秘者居多。雖然便秘不通，但多為兩日一次。此方經(jīng)試用于神經(jīng)痛、風(fēng)濕病等有顯效。此方以治骨節(jié)疼痛為主。并載荒木性次治療某男，在戰(zhàn)場壓于坦克之下，雖得九死一生，但患骨病，有時發(fā)生大痛，尤以腰背疼痛甚劇，各種治療無效，與本方，疼痛漸止。《皇漢醫(yī)學(xué)》載本方用于急性多發(fā)性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痛劇者，患處腫脹發(fā)紅，局部有熱感，患部觸及手指、衣物則疼痛加劇，惡寒、發(fā)熱、汗出而不得屈伸。有持桂里氏認(rèn)為治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，甘草附子湯比桂枝附子湯更常用，一般開始即可使用。其掌握使用附子劑的秘決是：只要抽煙不變味，吃醬油、醬湯也不變味。即使舌上有苔或潮熱也可使用附子劑。而平素嗜煙，但覺臭而不能吸者，兼飲食無味，脈浮數(shù)或洪數(shù)之；關(guān)節(jié)炎患者，則須使越婢加術(shù)湯為妥。矢數(shù)道明認(rèn)為此方可用于急性期關(guān)節(jié)紅腫，有灼熱感，痛處觸之即尤劇烈疼痛，并有惡寒，發(fā)熱，出汗，尿量減少等癥者（《漢方辨證治療學(xué)》，1983，114）。大塚敬節(jié)等也認(rèn)為（急性風(fēng)濕?。┌Y狀激烈呈定型者，自初期即多用此方。關(guān)節(jié)腫脹過甚，局部發(fā)紅，不能屈伸，手指或衣服輕微接觸患部，即甚疼痛，發(fā)熱，出大汗，惡風(fēng)，小便少者，用此方有效。脈弦數(shù)或浮大并按之微細(xì)（《中醫(yī)診療要覽》，1954，24）。大塚并治十七歲小女孩急性多發(fā)性關(guān)節(jié)風(fēng)濕。發(fā)于扁桃體炎后連續(xù)高熱不退，四肢疼痛，2～3日后膝關(guān)節(jié)、腳關(guān)節(jié)也腫起來，頗痛，不能站立，呼吸迫促，尿量減少，雖流汗熱不退，也有惡寒，脈浮大，占濕無苔連續(xù)用汁草附子湯二個月痊愈。

       除了以關(guān)節(jié)疼痛為主證外，對于上“背惡寒”的陽虛之人也可使用。如們臨床應(yīng)用漢方處方解說》載藤平健先牛門己曾因打噴嚏、流清涕，服小青龍湯反而無效，后因背惡寒，用小青龍湯加附子，仍尤反應(yīng)。次日病情相同，流淚更甚，似有水毒溢出之感，脊背寒冷如故。脊背如有水流，頭痛加劇。先牛突然想起一月以前，—婦女因背惡寒之虛證，用甘草附子湯完全治愈。今雖無骨節(jié)煩疼和汗出短氣，但“惡風(fēng)不欲去衣”，“更有氣逆上”，遂作甘草附子湯，用附子1g，初服1／3量，20分鐘后，不再流稀涕，約一小時好轉(zhuǎn)，背惡寒減輕，服盡余藥，正午時全部癥狀痊愈?！氨硱汉笔恰皭猴L(fēng)不欲去衣”的互詞。《外秘要》載《近效》白術(shù)附子湯療風(fēng)虛頭重眩，苦極不知食味，暖肌補中益精氣。又治風(fēng)濕相團(tuán)，骨節(jié)疼痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，身體微腫者。方用白術(shù)二兩，炮附子兩枚，炙甘草二兩，桂心四兩。此方即甘草附子湯。

       芍藥甘草湯和越婢加術(shù)湯也主關(guān)節(jié)痛，但芍藥甘草湯所主為攣急之痛，多有緩解期，不似本方證之掣痛近之痛劇，且無惡風(fēng)汗出。越婢加術(shù)湯所主為熱證，除疼痛外還有口渴、煩躁、脈滑數(shù)等特征。該方麻黃、石膏、白術(shù)相伍，以藥測證，其浮腫范圍也要比本方證大。從條文“掣痛不得屈伸，近之則痛劇”來看，本方證的疼痛劇烈的程度是上述兩方所不及的。本方主要用于關(guān)節(jié)炎的急性期，尤其是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕活動期。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有游走不定的特點，而且是多個關(guān)節(jié)，活動期血沉、“抗O”等指標(biāo)都會有相應(yīng)變化，這些都是用方的佐證。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可合并風(fēng)濕性心臟炎，也可見汗出短氣，因此，臨證不要忽視心臟檢查。本方附子用二枚，其量較大，意在止痛。附子有毒，務(wù)必炮透久煎，且用量上還應(yīng)參照病人體質(zhì)強弱而論，并采用遞增之法。另外，本方的藥量可以靈活調(diào)整，有報道急性期重用桂枝，慢性期重用熟附子，合并全身浮腫者，甘草減量，重用白術(shù)、附子（山東醫(yī)刊，1965；11；32）。仲景治風(fēng)濕病原則是微發(fā)其汗，故本方后云“初服得微汗則解”，應(yīng)用時切記。

       [原文點睛]

       1．風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗曲短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（175條）

       2．風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（《金匱要略》第；篇第；十四條）

       甘草；兩（炙）、附于二枚（炮，去皮，破）、白術(shù)二兩、桂枝四兩（去皮），左四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食汗止復(fù)煩者，將服五合?？忠簧嗾?，宜服六七合為始。

       [注論精選]

       王晉三：甘草附子湯，兩表兩里之偶方，風(fēng)淫于表，濕流關(guān)節(jié)，陽衰陰勝，治宜兩顧。白術(shù)、附子顧里勝濕，桂枝、甘草顧表化風(fēng)，獨以甘草冠其名者，病深關(guān)節(jié)，義在緩而行之，徐徐救解也（《絳雪園古方選注》）。

       郭雍：中濕與風(fēng)寒氣合者為痹，故《素問》㈠：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！鹅`樞》所謂風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間。朱弘曰：中濕與風(fēng)寒氣合者為痹。其寒者為痛，為浮腫，非術(shù)、附、桂不能取也。其風(fēng)多者為煩劇，為流走，為拘急，非麻黃、薏苡、烏頭不能散也。其中濕氣者為堅滿，為氣閉，甘遂、葶藶、枳、術(shù)不能泄也（《傷寒補亡論》）。

       荒木性次：手足骨節(jié)劇痛，少動則響，因而不能活動，汗出呼吸困難，小便難出，著厚衣取暖則緩，每當(dāng)感受風(fēng)邪，自覺身冷，心情不佳，或疼痛部位發(fā)腫者。此方證便秘者多。雖然便秘不通，但多為二日一次。此方經(jīng)試用于神經(jīng)痛、風(fēng)濕病等有顯效。此方以治骨節(jié)疼痛為主（《古方藥囊》）。

       汪苓友：《后條辨》云：桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯，三方俱用附子者，以傷衛(wèi)而表陽已虛，加寒濕而里陰更勝。凡所見證，皆陽氣不充，故經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)著濕，而衛(wèi)陽更虛耳。愚以此言實發(fā)仲景之奧義（《傷寒論辨證廣注》）。

       矢數(shù)道明等：本方由甘草、白術(shù)、附子、桂枝四味組成。甘草能緩和急迫，醫(yī)治疼痛。白術(shù)不但能去水毒，增尿利，月．有鎮(zhèn)痛之效，并與桂枝同有健胃作用。附子能提高新陳代謝，使血行良好，且有止痛作用。桂枝能去外邪、調(diào)血行、協(xié)助諸藥，使發(fā)揮所期之效力。故本方常用于神經(jīng)痛、風(fēng)濕痛、感冒等（《漢方診療醫(yī)典》）。

083、桂枝附子湯

       [組成用法]

       桂枝20～40g、制附子20～50g、生姜15～30g、大棗12～20枚、甘草10～20g。

       先煎附子，再入余藥同煎，分2～3次溫服。

       [方證]

       1．身體疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、轉(zhuǎn)動痛劇、心煩、脈沉細(xì)或寸浮虛者。

       2．知覺障礙、肌肉拘攣、疼痛、上沖、舌質(zhì)淡紅，苔白滑潤、脈浮澀數(shù)者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．關(guān)節(jié)、肌肉的風(fēng)濕性、勞損性、退行性病變，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性膝關(guān)節(jié)炎并關(guān)節(jié)腔積液、頸椎病、慢性腰肌勞損等。

       2．其他疾病如糖尿病性脫疽、動脈硬化癥特發(fā)性脫疽、雷諾氏病、未梢神經(jīng)炎、坐骨神經(jīng)痛、慢性胃炎、胃下垂、胃十二指腸潰瘍、慢性腎炎、慢性肝炎、腹股溝淋巴結(jié)炎、陽痿、寒疝等也可用到本方。

       [經(jīng)驗參考]

       本方多用于風(fēng)濕病的疼痛。如范中林治楊某，女，60歲，四川一農(nóng)民。既往有風(fēng)濕病史。1974年8月初，身覺不適，畏寒、頭昏、身痛。某日正彎腰時，忽感腰部劇烈疼痛，不能伸直，頭上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老診治，按太陽證風(fēng)濕論治，10余日痊愈。診見腰痛如割，不能轉(zhuǎn)側(cè)，身覺陣陣畏寒發(fā)熱，手腳麻木。面色青暗，唇烏。舌質(zhì)微紅，苔白滑膩，觸雙手背微涼，脈浮虛。此為太陽證，風(fēng)濕相搏，衛(wèi)陽已虛。法宜溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。以桂枝附子湯主之。處方：桂枝15g，制附子60g（煎1小時30分鐘），生姜30g，炙甘草10g，紅棗30g。連服四劑，諸癥悉減，再服四劑，基本痊愈。從此行走，勞動如常。1979年6月追防，患者談及5年前病愈以后，未再復(fù)發(fā)（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）。也有將本方發(fā)揮用于其他疾病的，如《扁鵲新書》載本方治暑天中濕頭痛，發(fā)熱，惡寒，遍身疼痛，汗出。葉天士治療張某，陽微不司外衛(wèi)，脈絡(luò)牽掣不和，胃痛，夏秋不發(fā)，陰內(nèi)陽外也。當(dāng)冬寒驟加，宜急護(hù)其陽，用桂枝附子湯。處方：桂枝，炙草，煨姜，南棗，附子（《雜病治療大法》）。方略治張某，16歲。暮春感冒，惡寒發(fā)熱，手足厥冷。左手三部脈浮而弱，右手三部脈遲而弱。先生診為傷風(fēng)夾陰，以桂枝附子湯煎成熱服，溫覆取汗。病者服藥后身稍煩躁，即揭去衣被。次日診時，脈仍浮弱。先生曰：地郁蒸而鬧作，人身內(nèi)煩而汗作，氣機之動也。今四肢陽回，將外人之邪驅(qū)向皮毛，不令汗出，營衛(wèi)何由得和?風(fēng)寒何自而解?用前藥再進(jìn)，出透汗而愈。天下有服藥不合法，服藥不忌口，宜多而少，宜少而多，反歸咎于方不對證者，往往類是。又治一熊姓友人，咳嗽發(fā)熱，頭背手足惡寒。診得六脈沉弱。傷寒書云：少陰脈沉反發(fā)熱，麻黃附子細(xì)辛湯。今因氣虛脈弱，故不用麻黃細(xì)辛，而用桂枝附子湯，二劑而愈（《尚友堂醫(yī)案》）。謝映廬治一熊姓半歲小兒，肌膚嬌嫩，笑舞愛人。一日患傷風(fēng)小恙，鼻塞咳嗽，醫(yī)以二陳蘇防之屬，因而得汗，即至嗽聲不出，氣急神揚，尚以不嗽為效，蓋不知外感，以有嗽為輕，以無嗽為重。又誤進(jìn)蘇子、枳殼之屬，下咽未久，忽然目珠上瞪，四肢抽掣；又誤進(jìn)鎮(zhèn)驚丸，諸醫(yī)見其小水短少，更與疏風(fēng)之藥，加入淡滲之味。繼因見病急未服，危迫之頃，先自謝罪，忙請先生診。遂疏桂枝附子湯與服，爾時變證愈出，忙煎灌之，一劑而風(fēng)痙自止，再劑而諸恙悉痊。嗟嗟，藥只一方兩劑，而成功旦夕者，原有自耳，此正分經(jīng)用藥之妙也（《得心集醫(yī)案》）?！端{(lán)軒醫(yī)談》載清川玄道家有中風(fēng)奇藥方，為桂枝附子湯或烏頭桂枝湯加大黃、棕櫚葉，初發(fā)不論虛實，皆可用，有奇效。

       本方和甘草附子湯雖然同為風(fēng)濕相團(tuán)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛而設(shè)，但本方更偏于解表而和營衛(wèi)，病邪較輕，屬風(fēng)濕合邪滯于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣機不暢而然。所以方取桂枝去芍藥湯加重附子，來振奮少陰與三焦之元陽。從“脈浮虛而澀”，可以看由本方溫陽達(dá)表，而重在疏通營衛(wèi)。只有其人大便硬，小便自利時，方可去桂加白術(shù)；而甘草附子湯則病邪偏重于里，從“掣痛不得屈伸”和“身微腫”可以看出乃寒濕膠結(jié)，故疼痛較重，甚則有手不可近之態(tài)，屬陽虛濕滯關(guān)節(jié)，所以不用姜棗之調(diào)營和衛(wèi)，而用大量附子溫陽補腎，大劑白術(shù)以健脾散濕。同屬由里達(dá)表，但偏重于充實脾腎，溫經(jīng)止痛。本方以附子用量為重，所以病人之脈當(dāng)沉細(xì)或尺沉微弱。又加入溫陽和血、益氣降沖的桂枝去芍藥湯中，所以其脈也可見到浮而虛澀之象。且從桂枝湯去芍藥加附子湯治療“脈促胸滿，（脈）微，惡寒”來看，本方不過增加桂、附的劑量而已。所以本方也可用于治療“胸滿、脈微、惡寒”等心臟病人，而對伴有肢節(jié)疼脹者，療效更高。另外，編者常用本方合防己黃芪湯加赤芍、地龍等治療下肢冷痛、浮腫，壓之血色回復(fù)不好，或汗出、心煩、局部皮膚發(fā)暗、發(fā)紫的脈管炎、靜脈曲張等患者，有時療效很好。

       [原文點睛]

       1．傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)主之。（174）

       2．傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)主之。（《金匱要略》第二篇第；十三條）

       桂枝四兩（去皮）、附于三枚（炮，去皮，破）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（掰）、甘草二兩（炙）。上五味，以水六升，煮?。簧?，去滓，分溫三服。

       [注論精選]

       柯韻伯：桂枝附子湯，即桂枝去芍藥加附子湯也。彼治下后脈促胸滿而微惡寒，是病在半表，仍當(dāng)以桂枝為君，加附子為佐。此風(fēng)寒濕相合而搏可表，當(dāng)從君君臣臣之制，則桂附并重可知。……方末云，初服其人身如痹，三服盡，其人如冒狀，此以術(shù)附并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使然耳，法當(dāng)加桂四兩（《傷寒來蘇集》）。

       胡希恕：本方即桂枝去芍藥加附子湯，不過增加桂附的用量而已。由于附子除濕痹，桂枝利關(guān)節(jié)，增此二味用員為治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛而設(shè)，因亦易名為桂枝附子湯，以示與前方主治有別。古方立法之長如此，學(xué)者官細(xì)尋味（《經(jīng)方傳真》）。

       吳安慶：傷寒至身體疼煩，不能白轉(zhuǎn)側(cè)，不特感寒，且風(fēng)與濕合，深入于筋骨肌肉之間。不嘔不渴，里無熱也；脈浮虛而澀者，表陽虛也，故用桂、甘、姜、棗辛甘生陽，以祛風(fēng)邪；附子之辛熱雄猛，通行十二經(jīng)，肌肉筋骨，驅(qū)逐寒濕。此方藥味與桂枝去芍藥加附子湯同，而其劑量有異，后癥微惡寒，陽氣雖虛而未甚，故附子用一枚，此乃風(fēng)寒濕三氣相合而為患，脈已浮虛而澀，足見其陽虛已甚，故用附子三枚，加桂枝50g?！秱贰督饏T》方用附子之多，無逾于此方者，意在陽氣復(fù)辟，不得不借助附子之大力也（附子一枚，準(zhǔn)今5g弱，三枚準(zhǔn)近14g）（《吳安慶醫(yī)案醫(yī)論選》）。

084、白術(shù)附子湯

       [組成用法]

       白術(shù)40～60g、制附子20～50g、生姜15～30g、大棗12～20枚、甘草10～20g。

       先煎附子，再入余藥同煎，分2～3次溫服。

       [方證]

       1．身體疼痛、肢節(jié)不利、納少、身重、便秘、尿量少、脈浮澀數(shù)。

       2．用于甘草附子湯證而大便硬、小便自利者。

       3．桂枝附子湯證而無氣上沖，見小便不利、大便偏干者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       請參閱甘草附子湯、桂枝附子湯相關(guān)內(nèi)容。

       [經(jīng)驗參考]

       桂枝發(fā)汗，白術(shù)止汗除腫，去桂加術(shù)，想必暗含汗多或腫甚。如許叔微治彭某，身熱頭痛，呃逆，自汗如洗，已數(shù)日矣。彭問：去試不數(shù)日，而疾勢如此，為之奈何?先生診曰：誤服藥多矣，此證當(dāng)先止汗，幸無憂也。作術(shù)附湯與之，三投而汗止，五日而得愈（《傷寒九十論》）。出汗過多則可導(dǎo)致大便硬，止汗無疑改變大便性狀。不過，就白術(shù)本身來說，具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可以治大便硬，也可以治大便溏?，F(xiàn)代名醫(yī)魏龍驤即用大劑量白術(shù)治便秘，仲景之理中湯用術(shù)則是針對便溏。大便性狀的不同改變在治驗中都可以見到。便秘者，如劉景祺治療一肛癢患者，全身關(guān)節(jié)疼痛，小便利，大便干，肛癢已半年，小腹經(jīng)常疼痛，大便未查出蟲卵。苔薄白，脈左寸關(guān)浮，尺沉緊，此乃濕邪留滯，當(dāng)助陽散濕，與白術(shù)附子湯。處方：白術(shù)，附子，甘草，生姜，大棗。服三劑，全身關(guān)節(jié)痛大減，肛門癢止，小腹痛減，大便已不干。繼用上方加川芎、靈仙、沒藥，服六劑，關(guān)節(jié)疼痛消失（《經(jīng)方驗》）。大便于，既可以是關(guān)節(jié)疼痛的伴隨癥狀，也可以是平素即有便秘而又新患痹癥者。便溏者，如趙守真治一女患，痢愈未久，轉(zhuǎn)致溏瀉，一日四五次，腹中時痛，痛則手足厥冷，嘔吐清涎，曾進(jìn)理中湯多劑未瘥。診之，脈微細(xì)，舌白潤，口不渴，小便清長，厥痛并存。今脈微厥痛，不僅病在太陰，且證兼少陰，其病由痢轉(zhuǎn)瀉，固為病變之良好機轉(zhuǎn)，但瀉利既久，脾胃已傷，脈微而厥，則腎陽勸；復(fù)衰損。前服理中湯不應(yīng)者，偏脾而遺腎耳?，F(xiàn)以合治脾腎為宜。處方：白術(shù)，附子，生姜，紅棗，甘草。用以培補脾腎，溫暖腎陽。服藥四劑，手足厥回，痛瀉俱止。惟肢倦神疲，飲食無味，再用益脾強胃之異功散加益智仁、砂仁、山藥、扁豆諸品，同時美味調(diào)補，半月遂收全功（《治驗回憶錄》）。由此可見，大便的改變并非本方必見證。

       “風(fēng)濕相搏，身體疼煩”，誠然，疼痛是本方的主證，但風(fēng)盛時也可出現(xiàn)麻木，如《杏林醫(yī)選》載汪承恩言：風(fēng)中絡(luò)脈肌肉血脈之間，出現(xiàn)肩背腰腿一處或數(shù)處麻木不仁，用祛風(fēng)活血等常法，一時多難見效者，本方效應(yīng)迅速。然不知其理何在，亦不可勉強曲解也。方用白術(shù)9g，熟附子6g，生姜12g，甘草3g，紅棗5個。此方藥雖平淡無奇而收效神速，不可忽之。并載一治驗，方某，男，34歲，教師。平素喜打籃球，常汗出當(dāng)風(fēng)入水中。1959年7月中旬，忽得右腿麻木不仁，經(jīng)用活血祛風(fēng)之常法十余天無效。就診時舌脈如常，亦無其他兼癥，乃用上方3劑，初服有微汗出，3劑病愈。后世用本方也有一些化裁，如《醫(yī)方簡義》載白術(shù)附子湯治風(fēng)濕之病，大便堅，小便利者。用方白術(shù)二錢，炮淡附子二枚，炙甘草五分，生姜三片?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方》載白術(shù)附子治腸胃虛濕，腸鳴瀉泄，或多自汗者。方用白術(shù)二兩，炮附子一兩，茯苓一兩。為粗未，每用四錢，水一盞半，生姜七片，大棗一枚，煎至七分，去滓，溫服，不拘時候。并載本方治中濕，脈綱，自汗，體重。

       其實甘草附子湯、桂枝附子湯和本方都是為風(fēng)濕相搏，身體或關(guān)節(jié)疼煩而沒。但因藥物組成或劑量不同，所以主治也就不同。甘草附子湯疼痛最重，以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，且因寒濕通徹表里而阻礙三焦的氣化，所以有汗出、短氣等癥；桂枝附子湯則病邪偏重于表，所以用桂枝去芍藥以調(diào)和營衛(wèi)，并用大量桂枝、附子急救表里之陽，驅(qū)風(fēng)鎮(zhèn)痛。而本方則于桂枝附子湯去桂加白術(shù)，從主治來看，病機當(dāng)為濕邪偏盛，致使脾不能為胃行其津液，所以證見“大便硬，小便自利”，反之若“大便不硬，小便不利”，則不去桂枝，此為一方兩用之法，故臨證之際，務(wù)須詳細(xì)問明。總而言之，本方仍屬除濕蠲痹的處方。其實治濕之法很多，可根據(jù)具體見證和不同病機而靈活化裁組方，但臨床約之不出發(fā)汗和利小便兩大方法。如仲景書中對于濕且兼風(fēng)的多從汗解，如表實則宜用麻黃加術(shù)湯；表虛則用防己黃芪湯；風(fēng)濕內(nèi)外俱見，則用麻杏苡甘湯；風(fēng)濕相搏之中，偏陽虛在表則用桂枝附子湯；偏濕郁在里則用本方；而表里俱虛，寒濕膠結(jié)，關(guān)節(jié)疼劇則用甘草附子湯治之。陽虛補陽、正虛扶正，總以貼。切病機，利于治療為宜。

       經(jīng)方巾以藥名為方名者多是為了突出該藥物的重要性，本方白術(shù)、附子劑量特大，且仲景在方后有“術(shù)附并走皮中，逐水氣……”的自注；可知二藥是除濕蠲痹的核心。這種經(jīng)驗也被一些醫(yī)家所重視，如胡希恕說：“術(shù)、附合用為治寒濕痹痛的要藥，加入適證解表劑，用以治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛，均有捷效。如桂枝加術(shù)附湯、葛根加術(shù)附湯、越婢加術(shù)附湯等皆為常用之良方，宜注意”（《經(jīng)方傳真》）。

       [原文點睛]

       1．傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼炳，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)主之。（174）

       2．傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附于湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)主之。（《金匱要略》第；篇第；十三條）

       附子三枚（炮，去皮，破）、白術(shù)四兩、生姜三兩（切）、甘草二兩（炙）、大棗十二枚（掰）。上五味，以水六升可，煮??；升，去滓，分溫三服，初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子白術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳，法當(dāng)加桂四兩，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。

       [注論精選]

       柯韻伯：若其人又兼里氣不和，大便反硬，小便反利者，此非胃家實，乃脾家虛也。蓋脾家實，腐穢當(dāng)自去。此濕流肌肉，因脾土失職，不能制水，故大便反見燥化。不嘔不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡濕之地，風(fēng)氣常存，故風(fēng)寒相搏而不解耳。病本在脾，法當(dāng)培土以勝濕，而風(fēng)寒自解，故君白術(shù)以代桂枝。白術(shù)專主健脾。脾虛則濕盛而不運：濕流于內(nèi)，故使大便不實；濕流于表，更能使大便不濡。脾健則能制水，水在內(nèi)，能使下輸膀胱而大便實；水在外，能使還入胃中而大便濡。故方末云：初服其人身如痹，三服盡，其人如冒狀。此以術(shù)、附并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使然耳（《傷寒來蘇集》）。

       曹穎甫：白術(shù)附子湯，用白術(shù)四兩，取其化燥以祛肌表之濕，用附子三枚，取其善走以收逐濕之功。仍用甘草生姜大棗以助脾陽，使得從皮中而運行于肌表。一服覺身痹者，附子使人麻也。半日許再服者，懼正氣之不支也。三服后其人如冒狀者，陽氣欲達(dá)而不得也。故必加術(shù)外更加桂四兩，然后陽氣進(jìn)肌表而出，寒濕得從汗解，表陽既通，脾氣自暢，新谷既人，陳氣自除，大便之堅，正不需治耳（《傷寒發(fā)微》）。

       黃杰熙：《金匱》在“大便硬”之前尤“其人”二字；“去桂枝加白術(shù)湯”在列方處又標(biāo)為“白術(shù)附子湯”，且各藥皆減半藥量。廣義傷寒則概“六淫”外傷而言，病既久又屬雜病，故兩書（原來是一書）皆互用此二方治療風(fēng)濕熱病。身體疼煩乃風(fēng)性流動，為濕所阻之象；不能自轉(zhuǎn)側(cè)乃濕淫之象；脈浮虛而澀，浮者風(fēng)，虛者陽虛，澀者濕；不嘔不渴，乃不兼里證，病仍在表，故用發(fā)表祛風(fēng)補陽勝濕之桂附湯治之?！叭簟闭?，承上啟下之詞，即上證兼大便硬、小便自利者而言，此屬腸胃水分偏滲下之清竅，恐造成內(nèi)燥外濕，陰陽隔阻，不相交通之壞病，故去桂枝之通陽利小便，而加白術(shù)補土制水，使水液還歸大腸以潤大便，此觀仲景方后之自注乃明（《傷寒金匱方證類解》）。

       森立之：《外臺》引《近效》白術(shù)附子湯，療風(fēng)虛頭重?？鄻O不知食味，暖肌補中益精氣，此語恐是后世運用之治驗，曾治如此證而有效，故有此文，此文《近效》運用之文，而非仲景原文可知矣。宋人以此方為仲景方，以此語并非仲景語，誤編人此方中也。風(fēng)虛頭眩者，腎氣先虛，風(fēng)邪遂入，水道不通，致此頭重而?？鄻O不可忍之證，此證風(fēng)濕雖為患，以腎虛水寒為源，故用術(shù)附湯補中益氣暖肌，則風(fēng)濕之邪得微汗而解也?！锻馀_》方后文為仲景舊文，可據(jù)改也（《金匱要略考注》）。

085、當(dāng)歸芍藥散

       [組成用法]

       當(dāng)歸10～20g、芍藥10～30g、川芎6～15g、茯苓10～30g、澤瀉10～30g、白術(shù)10～30g。上6味，共研細(xì)末為散，每服6g，酒和，日三次?；蛞运逯螅辗?。

       [方證]

       1．妊娠腹中急痛，或綿綿作痛。

       2．頭重，眩暈，心悸，小便不利，頭面及足跗浮腫。

       3．舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈濡細(xì)緩或有弦滑之象。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．廣泛用于婦科諸疾，凡產(chǎn)后、術(shù)后、更年期前后，妊娠期、哺乳期，體質(zhì)較為虛弱，皆有應(yīng)用本方的機會，如功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜炎、附件炎、先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、胎位不正、妊高癥，閉經(jīng)、更年期綜合征、卵巢囊腫、子宮肌瘤、產(chǎn)后抑郁癥、乳腺小葉增生、不孕癥等。

       2．以疼痛為應(yīng)用目標(biāo)，部位不局限于腹部，不拘男女，用于慢性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、泌尿系結(jié)石并感染、腸梗阻、痛風(fēng)、冠心病、心絞痛、血管神經(jīng)性頭痛、三又神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腸痙攣等。

       3．皮膚或毛發(fā)異常，表現(xiàn)為膚色或黑或白，缺乏光澤，有色素沉著，少油脂，頭發(fā)干枯，易開又，易脫落，或紅或黃；口唇易干裂，甚則出血等，又如痤瘡、雀斑、凍瘡、急慢性濕疹、蕁麻疹、下肢靜脈曲張、疣、斑禿、脂溢性脫發(fā)、銀屑病等。

       4．心衰水腫、腎病水腫、肝硬化腹水、腦外傷后綜合征（眩暈）、梅尼埃綜合征、腦血栓形成、過敏性鼻炎等見有水濕為患的疾病也可選用本方。

       5．其他還用于治療高血壓病、低血壓、膀胱炎、前列腺增生、闌尾炎、痔瘡、老年性癡呆、運動性血尿、結(jié)膜炎等。

       [經(jīng)驗參考]

       本方被日本漢方醫(yī)稱為“婦人圣藥”而廣泛應(yīng)用于婦科諸病，是血水同病的專方。女性盆腔炎常表現(xiàn)為腹痛、帶下多，可以視為血水同病的一種。如《岳美中醫(yī)案集》載用本方原方改湯劑治療慢性盆腔炎，癥見腹痛、白帶多、頭目眩暈。趙力維用本方治療附件炎49例，按照原方比例配成膠囊口服。結(jié)果痊愈34例，好轉(zhuǎn)ll例，無效4例，總有效率為91．8％（湖北中醫(yī)雜志，1988；4：25）。謝春光等將本方制成膠囊治療痛經(jīng)90例，并與田七痛經(jīng)膠囊作對照，發(fā)現(xiàn)療效高于后者（中醫(yī)雜志，1989；8：23）。有人以本方加味治療胎位異常170例，結(jié)果轉(zhuǎn)胎率為80．6％，以妊娠29—36周內(nèi)服用的成功率最高，且療效高于膝胸臥位（上海中醫(yī)藥雜志，1987；7：7）。夏仲方用本方加桂枝治療妊娠晚期腹痛浮腫而尿閉，藥后4小時小便即通（遼寧中醫(yī)雜志，1988；11：3）。日本醫(yī)家還用本方治療功能性子宮出血、先兆流產(chǎn)、妊娠中毒癥、不孕癥、更年期綜合征、子宮肌瘤等。

       在今天的中醫(yī)臨床上，本方的應(yīng)用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了婦科病的范疇。如蔣運樣用本方化裁治療過敏性鼻炎、慢性咽炎、聲帶肥厚、內(nèi)耳眩暈（江蘇中醫(yī)，1989；6：5）；畢明義用本方改湯劑治療闌尾炎102例收效滿意（國醫(yī)論壇，1989；l：30）；楊恒裕用本方加味治療黃褐斑235例，結(jié)果痊愈58例，顯效69例，有效87例，無效27例（北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1987；5：36）。大塚敬節(jié)認(rèn)為本方無腹痛亦可用之，但惡心、嘔吐者不可用（《中醫(yī)診療要覽》）?！吨嗅t(yī)經(jīng)方在日本》載今西一郎對本方的應(yīng)用經(jīng)驗是：用于臉色白或蒼白的虛弱者，與其說其中多是惡性貧血，毋寧說是由于水分代謝障礙而產(chǎn)生的血行障礙，看去像貧血樣，而且多自覺身體發(fā)冷。（不論男女，即其肌肉骨格軟弱，與氣候條件無關(guān)而體冷。）此外，還帶來自主系統(tǒng)神經(jīng)不安定癥。本方證是體質(zhì)、內(nèi)臟俱弱，但消化系統(tǒng)癥狀少。虛弱的婦女用之則暢血行、溫身體、改善皮膚組織，因此有人稱它為內(nèi)服的美容藥。其實，大凡男女老幼臍旁至胸下攣急痛，婦人子宮痙痛，頭目眩暈、心悸、心下悸，肉膶筋惕（都是水氣為患），目赤痛（目赤，是水氣挾血上凌，日中粉紅色，不似暴發(fā)火眼之深紅色并腫，應(yīng)細(xì)辨），面色萎黃，有貧血象，腰膝易冷，小便頻數(shù)或不利等疾病涉及血分和水分者都可以使用本方。

       仲師有“血不利則為水”之言，具體到治療方劑，當(dāng)歸芍藥散是最好的注腳?！把焕辈煌谘觯^之輕一層，名之“血滯”可能更好理解。仲師明言“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血”。所以“血不利”在婦人多有月經(jīng)方面的異常，：或痛經(jīng)，或月經(jīng)前期、后期，或月經(jīng)過多、過少，或崩漏，閉經(jīng)等，在男子則有出血、手術(shù)、外傷、跌撲病史?！把焕麆t為水”的“水”字是泛指廣義的水氣：病，就本方證而言，當(dāng)從藥物組成中尋找符合本方證特異性的癥狀，即見有眩悸、小便不利的茯苓證及頭重、冒的澤瀉證，心下部振水音或痞堅、大便不正常的白術(shù)證，婦人多見帶下或經(jīng)行泄瀉，男子多有小便不利或腳汗、陰囊潮濕的局部汗出證。本方證在仲景所給出的條文中當(dāng)著眼的是“痛”字。當(dāng)然，沒有疼痛的癥狀，也有應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散的機會，但可以肯定地說痛癥在當(dāng)歸芍藥散證中出現(xiàn)的頻率最高，容易出現(xiàn)疼痛的癥狀。疼痛的部位不拘于“腹中”，舉凡頭、頸、胸、胃、腰、關(guān)節(jié)、皮膚、四肢都可以出現(xiàn)。疼痛的性質(zhì)，或脹痛、或絞痛、或酸痛、或悶痛、或抽痛等，皆有可能。對本方證腹診的體會是：臍旁拘攣疼痛，有的推右側(cè)則移于左，推左則移于右，腹中如有物而非塊，屬血與水停滯。

       仲景原方各藥劑量芍藥最大，川芎、洋瀉次之，當(dāng)歸最少。臨證時當(dāng)根據(jù)具體情況靈活斟酌：便結(jié)、不易出汗、膚癢色暗重用當(dāng)歸；白芍既町止痛緩急，又可止血利水，性甚平和，除卻“胃氣弱，易動”見有便溏次多外，各種痛癥、血癥皆町增大劑量；川芎擅長止痛，但氣辛竄而散，用量過多體弱者易礙胎元，故妊娠宜慎用，一般以3～6g為宜；《本草蒙筌》云：“澤瀉多服雖則昏目，暴服亦能明日”，如有頭目眩暈重，重用洋瀉30～60g，但應(yīng)中病即止，不可久服。在具體服法上，仲景原方為散并用酒和服，其用義在于有水濕之邪，用散不用湯防助紂為虐，與五苓散制劑同義。用酒送服，在于取其辛熱走竄行血之用，與白術(shù)散、當(dāng)歸散服法同理。 日前臨床上一般改作湯劑，且不用酒，療效亦佳。但在辨證無誤的情況下，用湯劑無效時改作散劑，用酒送服，常有出入意外之效。本方常單獨使用，不必隨意添加藥物，即有捷效。也常與柴胡、半夏、桂枝、黃芪及其他當(dāng)歸類方合用。若服后小便或如血色，大便或有下水者，系藥中病，是佳象，應(yīng)堅持多服之。歷代醫(yī)家均認(rèn)為后世名方逍遙散是從當(dāng)歸芍藥散衍化而來，或者說逍遙散是四逆散和當(dāng)歸芍藥散加減而成。用“氣血水”的理論來區(qū)別上述三方，四逆散屬于氣劑，當(dāng)歸芍藥散屬于血水劑，逍遙散則為氣血水劑。三者的關(guān)系和演變一目了然。事實上，就筆者的經(jīng)驗，四逆散與當(dāng)歸芍藥散合方較之逍遙散應(yīng)用更廣泛，加減進(jìn)退也更靈活。

       [原文點睛]

       婦人懷娠，廈中虧痛，當(dāng)歸芍藥散主之。（《金匱要略》第二十篇第十七條）

       當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、川芎半斤、茯苓四兩、澤瀉半斤、白術(shù)四兩。上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。

       [注論精選]

       曹穎甫：婦人懷孕，全恃養(yǎng)胎之血。因懷孕之故，周身氣血，環(huán)轉(zhuǎn)較遲，水濕不能隨之運化，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。方用芎、歸、芍以和血，并用茯苓、澤瀉、白術(shù)，以泄水而去濕，但令水濕去而血分調(diào)，痛自止。蓋治病必伏其所主。宿食腹痛，則治以承氣，得下則痛止；寒利腹痛，則治以四逆、理中，寒去則痛止；肝脾腹痛，則治以小建中，脾安則痛止；蛔蟲腹痛，則治以烏梅，蟲卜則痛止，皆不乏用止痛之藥。當(dāng)歸芍藥散之治孕婦痛，亦猶是耳。吐多不識病原之醫(yī)士，乃有通治之方，而古法荒矣（《金匱發(fā)微》）。

       尾臺榕堂：治產(chǎn)后下利、腹痛，小便不利，腰腳麻痹而無力者，或眼目赤痛；若下利不止，畏寒者加附子。若不下利，大便秘者加大黃；婦人經(jīng)斷，已三四月，診之，有腹中攣急，胎不應(yīng)于手，或腹中痔痛，類血瘕，難決妊否者，用此方加大黃，則二便快利，不過十日，腹中松軟，若懷妊者，胎氣速張，又懷妊已累月，胎萎縮不長，腹中拘急者，宜用此方；眼目赤痛癥，其人心下有支飲，頭眩涕淚，腹拘急者，又宜此方；脫肛，腫痛出水不止者，有奇效（《類聚方廣義》）。

       湯本求真：本方類似芎歸膠艾湯，其主治亦相似。所異者，彼有當(dāng)歸、川芎之外，因有地黃、阿膠、艾葉，故止血作用頗有力。此僅有當(dāng)歸、川芎，其作用比較微弱也。然反于處而含茯苓、術(shù)、澤瀉，故治冒眩、心悸+b下悸、肉惕、小便不利之特能。是以本方能奏效于腦、神經(jīng)、肌肉、心、腎、子宮等疾患也。腹證亦相酷似，然此證本因水毒停蓄，故腹部稍軟弱，而胃內(nèi)必有停水，而他體部亦得認(rèn)為停水之候，此其別也（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。

086、當(dāng)歸四逆湯

       [組成用法]

       當(dāng)歸10～20g、桂枝10～20g、白芍10～30g、細(xì)辛3～10g、炙甘草6～10g、通草3～6g、紅棗10～30g。上七味，水煎煮，分三次溫服。

       [方證]

       1．手足厥寒、麻木、冷痛，甚至青紫。

       2．腹痛、頭痛，或腰痛、腿痛、腳痛。

       3．脈細(xì)，舌淡苔白。

       [現(xiàn)代應(yīng)用）

       1． 以末梢血管狹窄或閉塞導(dǎo)致血液循環(huán)障礙為特征的疾病是本方的主治方向。如血管神經(jīng)性頭痛、雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、凍瘡、陽痿、紅斑性肢痛、硬皮病、手足皸裂、精索靜脈曲張等；大動脈炎也可使用本方；大腦基底動脈供血不足造成的頭暈，冠狀動脈供血不足導(dǎo)致的冠心病也有使用本方的場合，臨床不可忽視。

       2．高血壓頭痛、腦外傷頭痛、牙齦炎、三叉神經(jīng)痛、消化性潰瘍、腸痙攣、輸尿管結(jié)石、肩周炎、慢性腹膜炎、腰肌勞損、子宮附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥、膽囊炎，膽道蛔蟲癥、坐骨神經(jīng)痛等各種疼痛性疾病見有四肢末端發(fā)冷者也有使用本方的機會。

       3．還用于梅尼埃綜合征、過敏性紫癜、慢性蕁麻疹、怠慢性前列腺炎、附睪炎、陰吹、縮陰癥、腱鞘炎等疾病；另外，外感病初期、發(fā)熱誤汗后、月經(jīng)期或同房時（后）感寒受涼也容易出現(xiàn)本方證。

       [經(jīng)驗參考]

       “手足厥寒、脈細(xì)欲絕”是本方的經(jīng)典主治。短短的八個字描繪了末梢循環(huán)障礙的病機。由此可以推斷出病人多有四肢（手足）或麻木，或癢，或疼痛，或冰冷，或青紫。或發(fā)紺。其實，末梢除了四肢外，還包括頭部、五官等部位。如耳部凍瘡、鼻黏膜的蒼白、腦血管痙攣的頭痛等也應(yīng)當(dāng)屬于末梢循環(huán)不良。之所以強調(diào)“手足厥寒、脈細(xì)欲絕”—是因為尹足部顯而易見，容易識別，二是以此為例，旨在示人舉一反三：。歷代醫(yī)家根據(jù)這八個字對本方的臨床應(yīng)用進(jìn)行了極大的發(fā)揮。如《傷寒論類方法案匯參》載張文希治—人周身疼痛發(fā)厥，脈細(xì)，忽爾目盲不見燈，于本方加吳茱萸，眼明如故。又載文學(xué)家駱元賓，十年患病，形容枯槁，李士材目示之，左脅有形，其大如臂，以熱手按之，瀝瀝有聲，甚至上攻于心，悶絕者久之，熱醋熏炙方蘇。治以本方，半月形漸小，更以八味間服，半載不輟，積塊盡消，而不復(fù)發(fā)矣。留章杰治一女，年未四十，氣血衰微，形體瘦弱。天前受寒后今晨頭暈不起，手足厥冷，言語無力，神志無差，雖形寒而無大冷熱，舌淡而潤，脈細(xì)欲絕。投以本方去細(xì)辛加附子，服后二劑汗出而愈（《傷寒方臨床闡述》）。俞長榮治一女，三十歲。月經(jīng)來潮洗澡致全身顫抖，手足冷痹，下肢冷過肘膝。伴心悸，心煩不眠。舌紫胖苔黃膩，脈細(xì)澀。投以本方以吳茱萸易細(xì)辛，服藥諸癥均明顯好轉(zhuǎn)（《傷寒論匯要分析》）。矢數(shù)道剛用本方加吳萊萸、生姜治療手足端冷，以及末端瘀血發(fā)生凍瘡者。以脈細(xì)，受寒則腹脹，腹痛者為適應(yīng)證。并附治驗一則，女，27歲，每至冬季則發(fā)凍瘡，體瘦，面色黃褐而無紅潤，脈軟弱，腹部陷沒、無力，有胃內(nèi)停水，并有胃下垂，食欲不振，易疲勞等癥，投以上方，凍瘡好轉(zhuǎn)，面轉(zhuǎn)紅潤，納增，體稍發(fā)胖，皮膚色澤如常（《漢方辨證治療學(xué)》）?！笆肿阖屎⒚}細(xì)欲絕”是全身證，除此之外還會伴有具體的局部證，臨床當(dāng)注意。

       《傷寒雜病論》中，辨病是首務(wù)，是定治療方向，辨脈居次，辨證是細(xì)化，最后乃處方藥。從其各篇的標(biāo)題“辨某某病脈證并治”可以看出。就《傷寒論》而言，其中論及的脈象不是很多，但如有論及皆是方證辨別的要害，如桂枝湯的浮緩，小柴胡湯的弦細(xì)，白虎加人參湯的洪大等。諸多經(jīng)方家均強調(diào)用經(jīng)方要善于抓主證，本方所定方證中給出了“脈細(xì)欲絕”的主證。臨床所見，遇有“脈細(xì)欲絕”的患者，排除附子證，可以用本方的概率很高，而且細(xì)追問，多伴有四肢（手足）癥狀。本方證除了脈象外，腹證也不容忽視。大塚敬節(jié)對本方腹證的描述是：腹部呈虛滿狀，腹表雖有抵抗而腹底無力，腹直肌多拘急（《中醫(yī)診療要覽》）。編者認(rèn)為除了脈象和腹證以外，有助于對本方證識別的佐證有：一是“當(dāng)歸膚”，即臉部皮膚呈干性，有色素沉著，身體皮膚粗糙，夏天不易出汗，冬天易見脫屑，夜間皮膚容易瘙癢。二是“桂枝舌”，即舌質(zhì)淡紅或暗淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，舌苔薄白。三是“桂枝腹”，即腹部平，腹肌較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴(yán)重者腹扁平而兩腹肌拘急，如同紙糊燈籠狀。四是“芍藥足”，即小腿屈伸不利，或經(jīng)常出現(xiàn)下肢肌肉痙攣，特別是腓腸肌痙攣?；颊叱ＴV說下肢肌肉疼痛，步履困難，或下肢深部肌肉的酸脹不適。需要說明的是這些概念原本不是中醫(yī)術(shù)語，只是為了幫助讀者便于理解和記憶而作的形象說法，并非編者標(biāo)新立異以嘩眾取寵。

       方以“四逆”命名者，打四逆散、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯等，雖同幺四逆，而三者用藥，方證，懸殊其大。四逆散君藥是柴胡，雖云四逆，但早足不甚冷，或指頭微溫，或手心尚熱，或自覺冷他覺并不冷，脈不微細(xì)。神情白若，手足或冷或溫隨天氣、心情變化而往來，甲色正是認(rèn)證關(guān)鍵；四逆湯君藥是附子，冷過肘膝，手足心冷，甚則鼻尖、耳殼、前額皆冷，呼氣亦冷，爪甲青紫，四逆以他覺為甚，脈或微或沉。神情委靡，懶于言語，欲寐難眠是辨識重點；當(dāng)歸四逆湯君藥是當(dāng)歸，手足涼，指尖為甚，覆被加熱不易轉(zhuǎn)溫，夏天亦陰冷異常，他覺自覺皆冷，主訴中多有疼痛的癥狀。甲色、唇色、面色較蒼白、缺乏光澤，必有四肢（手足）見癥是其特征。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，四逆散證之四逆多為神經(jīng)精神緊張所致，四逆湯證之四逆則為心功能衰竭所致，而本方證之四逆當(dāng)為末梢血管狹窄或收縮所致。方中細(xì)辛、通草二味不僅有散寒、通脈的作用，還可除濕利水。所以本方也可視為血水劑，與當(dāng)歸芍藥散的區(qū)別在于寒象明顯。另外，患者多伴有腳汗多、帶下多、外陰潮濕、口涎增多、小便不利等水濕證，問診不要忽視。遇有涕、涎、汗、尿、帶、分泌物增多及皮膚滲液為主訴時，當(dāng)還考慮是否有本方證的存在。

       本方與當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯相比，后者所主為“內(nèi)有久寒”，其寒象要比本方證更甚。結(jié)合吳茱萸湯治療頭痛的經(jīng)文，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯似乎更適合治療頭面部的末梢循環(huán)障礙。也可以認(rèn)為后者治療本方證兼有嘔吐、頭痛、吐涎沫者。另外，本方的通草，有的醫(yī)家認(rèn)為是木通，這從《神農(nóng)本草經(jīng)》記載木通可“通利九竅血脈關(guān)節(jié)”似乎找到了解釋，有的醫(yī)家主張用通草。木通性味苦寒，與本方的功效相去甚遠(yuǎn)，而且用木通的湯藥味劣難以下咽，所以用通草更為妥當(dāng)。

       [原文點睛]

       手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。（315）

       當(dāng)歸三兩、桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、細(xì)辛三兩、甘蘋二兩（炙）、通草二兩、大棗（掰，二十五枚）。

       上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

       [注論精選]

       胡希?。捍藶楣鹬募訙p方，故主榮衛(wèi)不利之外寒。與四逆湯、通脈四逆湯專以里寒為治者大異。此所謂厥寒，亦為傷寒之寒，以示寒之在外，與厥冷不同。本方治凍瘡有驗，亦由于寒傷于外也（《經(jīng)方傳真》）。

       柯韻伯：手足厥寒，脈微欲絕者，陽之虛也，宜四逆輩，脈細(xì)欲絕者，血虛不能溫于四末，并不能榮于脈也，夫脈為血之府，而陽為陰之先，故欲續(xù)其脈必益其血，欲益其血必溫具經(jīng)，方用當(dāng)歸芍藥之潤以滋之，甘草大棗之甘以養(yǎng)之，桂枝細(xì)辛之溫以行之，而尤藉通草之人經(jīng)通脈以續(xù)其絕而止其厥（《傷寒來蘇集》）。

       程門雪：厥寒與厥冷稍異。蓋厥冷重而厥寒轉(zhuǎn)輕也。以此證厥逆非少陰亡陽之比，只是血分虛寒，血虛寒束，血中溫氣不足，故但手足厥寒。寒者不溫也，冷者冰冷，寒之甚也。此云厥寒，彼云厥冷，仲景用字，極有斟酌，如此等處，真不可輕易放過，其微奧甚矣。非諸家穿鑿之說町比。又亡陽之厥寒，曰脈微欲絕；脈微者，鼓動不顯，是明明陽氣之衰微也。血虛寒束之厥，則曰脈細(xì)欲絕，血少當(dāng)細(xì)，寒主收引亦細(xì)，明明血中溫氣不足，寒邪拘束，脈縮形細(xì)而不大也。鼓動無力不顯曰微，脈搏形不充縮小曰細(xì)；微為陽亡，細(xì)為血少。此湯主治脈細(xì)欲絕，一字之別，全局所關(guān)，豈可不慎思明辨也哉。當(dāng)歸四逆湯大有溫榮祛寒通脈之功，投之合度，則厥逆自還為溫暖；脈細(xì)欲絕，亦得續(xù)漸復(fù)矣（《書種室歌訣二種》）。

087、當(dāng)歸貝母苦參丸

       [組成用法）

       當(dāng)歸10～30g、貝母10～30g、苦參10～30g。

       上三味，末之，煉蜜為丸，如小豆大，飲服3丸，加至10丸。亦可作湯，入蜂蜜30g沖服。

       [方證]

       1．小便淋漓不盡，溲時澀痛，尿色黃赤，大便干燥。

       2．舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、良性前列腺增生癥等以小便不利或淋瀝澀痛為主訴的疾病可以使用本方。

       2．本方可擴(kuò)大運用于涕、痰、胃酸、帶下、精液、前列腺液、皮膚滲液、局部汗液分泌增多或異常的疾病，以黃稠味重為特征，如鼻竇炎、中耳炎、急慢性支氣管炎、消化性潰瘍、盆腔炎、陰道炎、精液不液化癥、急慢性前列腺炎、痔瘡、痢疾、急慢性濕疹、皮炎、腳癬等。

       [經(jīng)驗參考]

       本方主治“妊娠，小便難，飲食如故”。孕婦的小便不通多與胎兒壓迫膀胱有關(guān)，或者是伴有下尿路的感染，這與女性的尿道解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。后世對本方的使用已經(jīng)不再局限于妊娠期，如趙守真治一青年農(nóng)婦，夏傷于濕熱，飲食如故，而小便不利，有澀痛感，遷延半月，精神飲食減退，肢倦無力，面色慘淡，氣促不續(xù)，口干微咳，少腹脹痛，大便黃燥，小便不利而疼，脈細(xì)滑。用本方改湯加桔梗、白蔻、雞蘇散等。服用2劑小便通利，不咳，尿黃而多，后繼以豬苓湯收功（《治驗回憶錄》）?！秳⒍芍叟R證驗案精選》載一女，42歲。尿急尿頻，小便時尿道灼熱澀痛。伴腰酸，小腹脹，足踝部略有浮腫，心煩少寐，口干不欲飲，微咳，大便偏于，二日一行，小便黃，舌紅苔薄膩，脈搏滑細(xì)。處方：當(dāng)歸20g，浙貝15g，苦參12g，服4劑癥狀明顯減輕。足踝處之浮腫、腿重、乏力未瘥，轉(zhuǎn)方與防己黃芪湯合方收功。總之，本方可以視為體虛之人尿路感染的專方。另外，《神農(nóng)本草經(jīng)》載當(dāng)歸“治咳逆上氣”，《名醫(yī)別錄》載貝母治“咳嗽上氣”，因此本方又可推治陰虛肺熱久咳。畢明義用本方治療胃脘痛180例，認(rèn)為本方對于郁、火、濕相互為患造成胃脘痛的氣滯證、肝胃郁熱證、郁火傷陰證和濕熱中阻證四種證型都有良效（河南中醫(yī)，1992；1：17）?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)苦參有治療早搏的作用，因此，本方也有用于心律不齊的機會。

       本方的使用還要抓住“當(dāng)歸體質(zhì)”?！爱?dāng)歸體質(zhì)”的特征可概括為：一、膚色或白或黃或黑不定，以白、黃為多，但必粗糙或干，少潤澤。冬天易見脫屑，發(fā)天易遭蚊蟲叮咬，起癤瘡且不易消退，夜臥蓋被易發(fā)皮膚瘙癢，頭發(fā)干枯而黃、易開叉、易脫落，面部缺乏光澤且有色素沉著，唇易干裂，手足易皸裂等。臨證須排除口曬、染發(fā)、美容等假象。二、形體或胖或瘦不拘，以瘦為常，但平素不易汗出，即使夏日炎炎亦罕見汗出津津。如有汗出，局限于手心、腳底、會陰等。三、平素容易出現(xiàn)疼痛，肌肉皮膚黏膜對寒冷刺激敏感。四、以女性居多，多有月經(jīng)或孕育異常，多有手術(shù)、出血、跌撲等病史。

       《金匱要略》對本方證的闡述中，給出“飲食如故”一語，說明本方證納食正常，反證出現(xiàn)厭食、納少等癥狀，當(dāng)慎用本方。本方也是經(jīng)方中有爭議的方劑之一，焦點在“小便難”一語，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是“大便難”，如秦伯未即認(rèn)為“用當(dāng)歸貝母苦參丸治大便（難），非但符合理論，且下文'飲食如故’也有著落”；秦氏并舉證金華沈介業(yè)中醫(yī)師的經(jīng)驗“孕婦患習(xí)慣性便秘，有時因便秘而呈輕微燥咳，用當(dāng)歸四份，貝母、苦參各三份，研粉蜜為丸。服后大便潤下，且能保持—天一次的正常性，其燥咳亦止。過去吾家對孕婦便難不任攻下者，視此為秘方”（陸拯主編《近代中醫(yī)珍本集·金匱分冊·金匱要略類病釋》，浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1991，896）。從當(dāng)歸潤腸通便的功效來看，治療大便難能夠說得通。不過，從《神農(nóng)本草經(jīng)024苦參和貝母的主治記載來看，似于又支持仲景原文，而非傳抄之誤?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說苦參主“溺有余瀝”，說貝母主“淋瀝邪氣”，很顯然是側(cè)重于“小便難”。至于治大便難，應(yīng)當(dāng)是本方的擴(kuò)大運用，而非仲景本意。編者在解釋經(jīng)方時喜歡引用《神農(nóng)本草經(jīng)》、《名醫(yī)別錄》這兩本典籍，仲景用藥的思路和因為它們所記載的內(nèi)容有較多的一致性，而且成書的年代也比較接近，可以作為研究經(jīng)方的重要參考。在配伍上，本方是潤燥相合，符合仲景相反相成的配伍原則。在用藥方面，有學(xué)者認(rèn)為，貝母入藥古來即以丸散為多，如消瘰丸。有的學(xué)者經(jīng)過臨床驗證、對比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：將貝母研為細(xì)末吞服者，其效果遠(yuǎn)比煎服者為優(yōu)。這可能是本方制丸的原因之一。根據(jù)濕與熱象的輕重常與當(dāng)歸芍藥散或梔子柏皮湯合用。本方和當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸四逆湯均為血水劑，三方區(qū)別在于血水證各有偏重，兼寒兼熱的不同。當(dāng)歸芍藥散血證和水證各半，寒熱之象不著；當(dāng)歸四逆湯以血證為主，寒象明顯；本方以水證居多，兼有熱象。

       [原文點睛]

       妊娠，小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之。（《金匱要略》第二十篇第七條）

       當(dāng)歸、貝母、苦參各四兩。上三味，未之，煉蜜丸如小豆大，飲服三丸，加至十九。

       [注論精選]

       尤在涇：小便難而飲食如故，則病不由中焦出，而又無腹?jié)M、身重等證，則更非水氣不行，知其血虛熱郁，而津液澀少也。本草當(dāng)歸補女子諸不足，苦參入陰、利竅、除伏熱，貝母能療郁結(jié)、兼清水液之源也（《金匱要略心典》）。

       趙以德：小便難者，膀胱熱郁，氣結(jié)成燥。病在下焦，不在小焦，所以飲食如故。用當(dāng)歸和血潤燥。本草貝母治熱淋，以仲景陷胸湯觀之，乃治肺金燥郁之劑。肺為腎水之母，水之燥郁，由母氣不化也。貝母非治熱，郁熱則熱散，非淡滲利水也，其結(jié)通則水行。苦參長于治熱，利竅逐水，佐貝母人行膀胱，以除熱結(jié)也（《金匱玉函經(jīng)二注》）。

088、腎氣丸

       [組成用法]

       干地黃15～50g、山藥10～30g、山茱萸6～20g、澤瀉10～30g、牡丹皮6～15g、茯苓10～30g、桂枝6～12g、附子6～12g。將上藥研末，煉蜜為丸，每服6～9g，日服二次，溫開水送下?；蜃鳒珓宸?，每日兩次。

       [方證]

       1．浮腫、小便不利或小便頻數(shù)、多尿。

       2．腰腹疼痛，小腰或拘急疼痛，或麻木，或軟弱無力。

       3．痰液、唾液、白帶等量多且清稀如水。

       4．嚴(yán)重的疲勞倦怠感，肌膚虛浮，或有水腫，手足常怕冷畏寒，時常出現(xiàn)煩熱感。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．用于更年期綜合征，甲狀腺功能減退癥、醛固酮增多癥、糖尿病、尿崩癥、阿狄森氏病、腎上腺皮質(zhì)激素副作用等內(nèi)分泌機能失調(diào)性疾病。

       2．慢性腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、腎結(jié)核、糖尿病腎病，腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱炎、膀胱結(jié)石、膀胱括約肌麻痹、神經(jīng)性尿頻、前列腺增生等泌尿系疾病出現(xiàn)排尿困難、排尿減少或增多，水腫時有用本方的機會。產(chǎn)后水腫或尿閉、術(shù)后尿失禁、脊髓性尿潴留也可參照辨治。

       3．五官科疾病如老年性或糖尿病性白內(nèi)障、青光眼、玻璃體渾濁、角膜炎、眼底出血、眼瞼抽搐癥、慢性鼻炎、慢性扁桃體炎、梅尼埃綜合征、神經(jīng)性耳鳴、耳聾、耳漏、喉疳、舌痹、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎、齒痛等也可見到本方證。

       4．其他如還用于皮膚科疾病如濕疹、老年性皮膚瘙癢癥、苔蘚樣皮炎、肛門瘙癢癥、黑變病等；生殖系統(tǒng)的陽痿、遺精、早泄、不育、不孕、帶下病、陰縮精出、痛經(jīng)、產(chǎn)褥熱等；運動系統(tǒng)的腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛、脊柱畸形癥；消化系統(tǒng)的肝硬化腹水，痔瘡、脫肛等；呼吸系統(tǒng)的肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等；尿血、咯血、吐血、腦出血等出血性疾病。 以及高血壓病、動脈硬化癥、高脂血癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥、中風(fēng)后遣癥等。

       [經(jīng)驗參考]

       日本漢方醫(yī)把腎氣丸又叫作“八味丸”。觀仲景之方，用藥多為2～5味，由此可知腎氣丸在經(jīng)方中應(yīng)當(dāng)屬于大方了。本方在《金匱要略》中有五處條文，所主之證比較多，又該如何應(yīng)用呢?首先，腎氣丸為丸劑，且見于雜病的《金匱要略》，可知本方多用于慢性病。慢性病多虛實夾雜，但仲景在虛勞腰痛病中提到本方，而且方中地黃用量獨大，伍有山茱萸、山藥、附子、肉桂等強壯藥，因此可以推測本方適應(yīng)于機能衰退占上導(dǎo)地位的慢性病。這些疾病諸如陽痿、腰肌勞損、神經(jīng)衰弱，也包括過早衰老而川現(xiàn)的白內(nèi)障、前列腺增生等。適用腎氣丸方者，多表現(xiàn)為神情倦怠，易疲勞，肌膚較松軟，腰膝酸軟、下半身尤其下肢常感寒冷，時常出現(xiàn)煩熱感，此種體質(zhì)常見于中老年人。因此，中老年人使用該方的機會較多，可當(dāng)作老年病的常用方。

       其次，本方含有茯苓、澤瀉．故可用于浮腫、小便異常性疾病，如經(jīng)方家夏仲方治一三十余歲婦女，小產(chǎn)后兩月又受孕，在妊娠五個月時，足腫面浮，白帶如水淋漓，大便或秘結(jié)或泄瀉，手足心常感發(fā)熱，至此時已連續(xù)口渴多飲多尿八個月，小便反少而解不爽利，浮腫更甚而面現(xiàn)晦黑。不幾日，溺不通，白帶自止而下腹脹急，服藥不效，實施導(dǎo)尿而出。后又閉阻，氣息粗逆，心胸?zé)?。渴不敢飲，饑不敢食。脈象勁大無倫，舌色殷紅而質(zhì)嫩。夏老認(rèn)為此證與《金匱要略》中“轉(zhuǎn)胞”相同，淪中條文所言，盡管不是指孕婦，然而證有相同，則腎氣丸主治之方可通用，于是處方：干地黃18g、山藥12g、山萸肉6g、茯苓、澤瀉各9g、桂附各4．5g。服一劑，五小時許起行溺，量不多而難下，又一小時而小便暢利，滿腹輕快，欣然進(jìn)餐，連服五帖，而水樣白帶大下，大便多稀薄，煩熱口渴得除。腰際發(fā)冷而腰重墜，易方，給甘姜苓術(shù)湯，七帖而所患痊愈，顏面浮黯消去，脈之勁大亦轉(zhuǎn)柔小，停藥至分娩無他患（《夏仲方專輯》）。腎氣丸所主的小便異常包括小便不利和多尿。小便不利指小便排除不暢，伴有小便量少，或小便次數(shù)頻多，量短少；多尿是指小便量多、次數(shù)多，甚至多飲多尿，如原文所描述的“以飲一斗，小便一斗”。腎氣丸具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可治療尿少及浮腫，又可治療尿頻夜尿多。

       再次，在腹證方面，日本漢方家將“少腹不仁”作為應(yīng)用腎氣丸的主要目標(biāo)。而對于少腹不仁的解釋，龍野一雄說：“少腹不仁系指下腹壁緊張程度軟弱者而言，有麻痹的含義，麻痹有知覺麻痹和運動麻痹，臨床上包括此兩方面，皆作不仁處理。少腹不仁的他覺腹證是腹壁的軟弱，其軟弱的程度有比上腹部軟乃至像棉花般軟之間的各種程度。這是八味丸的腹證”。大塚敬節(jié)治一患者，體溫高達(dá)40℃，但脈沉弱而不數(shù)。因尿閉以導(dǎo)尿管排尿，下腹放置冰袋，頭部及心臟部亦用冰袋降溫，足放人暖腳壺內(nèi)，室內(nèi)用火爐加溫。患者主訴口渴，常漱口，口干不得眠。腹軟無力，除子宮之外均軟弱如棉。去冰袋，與八味丸，二日小便自然通暢，熱逐漸下降，不足一個月痊愈（大塚敬節(jié)漢方與漢藥，4卷9號）。其實，本方證的腹證不僅有“少腹不仁”還包括“少腹拘急”。如《類聚方集覽》談到本方腹證除了“按臍下沒指無抵抗者”外，還說“少腹拘急及拘急牽引陰股者”，符合經(jīng)文汜載。

       最后，按照后世醫(yī)家的經(jīng)驗，本方主治腎虛因而有尺脈弱的特征。如岳美中1936年治療—人，因精子活動能力極差，其妻妾不能受孕。根據(jù)兩尺脈俱弱無其他病象，投本方以鼓舞腎氣，囑堅持久服。半年后其妻妾懷孕，自此連生三子女（新中醫(yī)，1983，4）。

       后世醫(yī)家有地黃滋膩礙胃，不適合于納差腹脹、咳喘痰多的說法，編者認(rèn)為也不盡然，如薛己醫(yī)案記載：州守工用之，先因肚腹膨脹，飲食少思，服二陳、枳實之類，小便不利，大便不實，咳痰腹脹；用淡滲破氣之劑，手足俱冷。此足三陰虛寒之證也，用金匱腎氣丸，不月而康。薛己是擅用腎氣丸的高手，他的經(jīng)驗有相當(dāng)大的參考比重。古人用地黃，皆取生地而不加熟制，后世炮制學(xué)發(fā)展，于是又有熟地備用。后世常用熟地易生地、肉桂易桂枝稱附桂八味丸，應(yīng)用同于腎氣丸。后世醫(yī)家將本方作為補腎方劑使用，拓寬了腎氣丸的應(yīng)用范圍，并在原方的基礎(chǔ)上加減化裁。如嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》以本方加車前子、牛膝名“濟(jì)生腎氣丸”，又叫牛車腎氣丸。該方對于腎氣丸證水腫明顯者比較好，如高血壓病合爿：腎臟損害。宋代錢乙將本方去桂枝與附子名“六味地黃丸”；后人在此基礎(chǔ)上又衍生出“知柏地黃丸”、“杞菊地黃丸”、“麥味地黃丸”、“都?xì)馔琛钡纫幌盗小暗攸S丸類方”，并廣泛運用于各科疾病。正因為如此，也帶來了對腎氣丸及其類方盲目使用的傾向，“凡病皆腎虛”、“治病求本即是補腎”，病人也不問青紅皂白，自覺不自覺地大量服用著地黃丸，這種庸俗的風(fēng)氣充斥著中醫(yī)界。所以，我們再次強調(diào)方證對應(yīng)，特別要著眼于對仲景原文的遵循和精研。

       [原文點睛]

       1．虛勞腰痛，少腹拘忌，小便不利者，八味腎氣丸主之。（《金匱要略》第六篇第十五條）

       2．夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之，（《金匱要略》第十二篇第十七條）

       3． 男子消渴，小便反多，以飲一平，小便一半，腎氣丸主之。（《金匱要略》第十三篇第三條）

       4．問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也?師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。（《金匱要略》第二十二篇第十九條）

       5．崔氏八味丸：治腳氣上入，少肢不仁。（《金匱要略》第五篇附方）

       干地黃八兩、山藥山茱萸各四兩、澤瀉牡丹皮茯苓各三兩、桂枝附子（炮）各一兩。上八味未之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

       [注論精選]

       周揚俊：腰者腎之府，腰痛為腎氣之虛寒可知矣。惟虛寒，故少腹拘急，而膀胱之氣功；不化也。茍非益火以助真陽以消陰翳，恐無以生土而水得泛濫，不至上凌君火不止矣。主以八味，故補益先天之至要者也（《金匱玉函經(jīng)二注》）。

       徐忠可：腰痛，少腹拘急，小便不利，皆腎家的證。然非失精等現(xiàn)證比。乃腎虛而痹，故以六味丸補其陰，仍需以桂、附壯其元陽也（《金匱要略論注》）。

       湯本求真：地黃治臍下不仁……桂枝抑制水毒之上沖，附子激新陳代謝機能，使臍下不仁等之組織遲緩者，可以復(fù)歸……（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。

       尤在涇：下焦之分，少陰主之，少陰雖為陰臟，而中有元陽，所以溫經(jīng)臟，行陰陽，司開闔者也。虛勞之人，損傷少陰腎氣，是以腰痛，少腹拘急，小便不利，程氏所謂腎間動氣以損者是矣。八味腎氣丸補陰之虛，可以生氣，助陽之弱可以化水，乃補下治下之良劑也（《金匱要略心典》）。

089、復(fù)脈湯（炙甘草湯）

       [組成用法]

       炙甘草15～30S、桂枝10—20 s、生姜10～20g、大棗20～30枚、人參10～15g、生地黃60～120g、麥冬15～20g、麻仁15～30g、阿膠10～15g。

       （黃酒或米酒和水各半，先煎八味，去滓，阿膠另烊后兌入藥汁調(diào)勻，溫服，每日三次。不宜飲酒者，水煎亦可）。

       [方證）

       1．脈虛無力、三五不調(diào)。

       2．消瘦、面色憔悴、舌苔薄或無苔。

       3．倦怠、動悸、虛煩、頭昏、多夢或失眠、便秘。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1，病毒性心肌炎、冠心病、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎等心臟病出現(xiàn)期前收縮表現(xiàn)為心動悸、脈結(jié)代者；2．其他疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、復(fù)發(fā)性口瘡、干燥綜合征、一氧化碳中毒后遺癥、小兒汗證、肺結(jié)核、支氣管哮喘、青光眼、白內(nèi)障、玻璃體混濁、腫瘤后期、皮膚皸裂等見有形體羸瘦、皮膚干燥者可以考慮使用本方。

       [經(jīng)驗參考]

       從本方主治的經(jīng)典條文來看，“脈結(jié)代，心動悸”無疑是心臟病的心律失常表現(xiàn)，其中又以早搏最為常見。心臟病的心律不齊是本方的主治方向。如周龍妹用炙甘草湯原方原量原煎服法治療病毒性心肌炎并各種心律不齊24例，服藥最少1劑，最多4劑，有效率達(dá)87．5％。藥物劑量據(jù)柯雪帆等用古代衡器（權(quán)）和量器直接核算，所得結(jié)論1斤＝250g，1兩＝15．625g（約減為15g），1升＝200ml。處方：生地250g，炙甘草60g，生姜45g，黨參30g，桂枝45g，麥冬45g，麻仁60g，大棗3（）枚，阿膠30e，黃灑1 000 R。煎服法：先將上述前8味藥浸泡于1600ml水中近2小[時，然后加入黃酒急火煎煮，滾后改為文火，約煎3小時大約煎到600mi時，去藥渣加入早巳浸泡烊化的阿膠，攪拌均勻，此時藥汁像稠厚的糖漿，分早中晚3次服用。休息1～2天再服第二劑，此間可將留F的藥渣再煎服一次。在此24例中，右90％以上的患者在接受本法治療前也服用過為期不短的炙甘草湯及其加減方，然效不顯著。究其原因，主要在于藥物的劑量與是否用酒方面?？梢婞S酒是不可忽略的藥物。本方劑量之大，是臨床不多見的，經(jīng)觀察有中數(shù)患者服藥后略有頭昏，想睡覺，但能承受，余無不良反應(yīng)（上海中醫(yī)雜志，1989；5：36）。經(jīng)方家曹穎甫也有豐富的治驗，他說“余用本方，無慮百數(shù)十次，未有不效者。其證以心動悸為主。若見脈結(jié)代，則其證為重，宜加重藥量。否則，但覺頭眩者為輕，投之更效。推其所以心動悸之理，血液不足故也，故其脈必細(xì)小異常……”（《經(jīng)方實驗錄》）。有時心臟本身并沒有器質(zhì)性疾病，而是其他疾病造成心臟的節(jié)律失常也可表現(xiàn)為本方證，如甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。《橘窗書影》載淺田宗伯治療一名四十歲婦女，傷寒后，心中動悸甚，咽喉時迫急而少氣，咽喉外壅腫如肉瘤（甲狀腺腫大），脈虛數(shù)，形體羸瘦如柴，腹內(nèi)虛軟如貼（腹部凹陷），飲食不進(jìn)。其父延余議方，余曰：舍炙甘草湯加桔梗，無適方也。連服其方，數(shù)旬動悸漸安，肌肉大生，咽喉壅腫自減，氣息爽快，悠閑散步，云之后無恙。淺田宗伯多年的經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，炙甘草湯能滋養(yǎng)心血，滑潤脈絡(luò)，故不僅治動悸，而且對人迎（在甲狀軟骨外方，頸動脈搏動處）旁血脈凝滯，氣急促迫者，亦有效。另外，本方還用于其他疾?。绶段幕⒊Ｓ弥烁什轀委煶嘌邸⒁曈X模糊等屬于陰虛火炎者。炙甘草湯為范文虎常用方劑之一，他認(rèn)為此方主要作用一是滋陰降火，二是治心悸，脈數(shù)或脈結(jié)代（上海中醫(yī)學(xué)院主編《近代中醫(yī)流派經(jīng)驗選集》）。編者則將本方應(yīng)用于治療一些腫瘤病人體質(zhì)虛弱的情況，對于改善體質(zhì)，提高生存質(zhì)量也取得了一定的療效。

       炙甘草湯治療心律失常要注意以下幾個問題。一是本方并非主治一切心律失常。柯雪帆認(rèn)為條文淡到“傷寒”二字，提示本方適于外感病造成的心律失常。而病毒性心肌炎恰恰符合這一條件，因而本方應(yīng)當(dāng)以病毒性心肌炎為首選疾病。二是脈結(jié)代和心動悸應(yīng)當(dāng)同時出現(xiàn)，前者是他覺癥狀，后者是自覺癥狀，表現(xiàn)為虛里怦怦跳動不能自己。如果單純出現(xiàn)脈結(jié)代而無心動悸則本方效果多不佳。至于脈象除了結(jié)代外，在頻率上既可以數(shù)，也可以遲。三是本方劑量要到位，尤其生地、甘草、桂枝更應(yīng)大劑量。古之生地黃，即今之鮮地黃；今之生地黃，即古之干地黃。本方中的生地應(yīng)為鮮地黃，由于鮮生地一般藥房不備，可用生地100g以卜；炙甘草也要20g以上，桂枝20～30g。岳美中先生對此有同感，《岳美中醫(yī)案集》“炙甘草湯治療心動悸脈結(jié)代”一文中談到了這個問題。文中說“……仲景方藥不傳之秘在于用量，隨處可以體會到，而此方尤顯”。《經(jīng)方實驗錄》載“唐君居春申，素有心臟病，每年買舟到香港，就診于名醫(yī)陳伯壇先生，先生用經(jīng)方藥量特重，如桂枝、生姜之屬動以兩計。大鍋煎熬，藥味奇辣，而唐君服之，疾輒良已……”四是在煎煮的溶媒方面，一定不能忽視用酒的經(jīng)典要求。本方煎煮時加“清酒”久煎，則酒力不峻，為虛家用酒之法。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，加酒久煎，有利于藥物有效成分析出，且地黃麥冬乃陰柔之品，得酒之辛通，使補而不滯，故柯韻伯說“地黃麥冬得酒良”。觀仲景用地黃人煎劑，多用酒煎煮，此也是經(jīng)方定例。五是除主證外，體質(zhì)狀態(tài)也是一個重要客觀指征。多有形體消瘦、面容憔悴、皮膚枯燥無光、神情倦怠，容易疲勞，手足煩熱，口干，大便秘結(jié)等陰虛表現(xiàn)。六是在方證的轉(zhuǎn)化方面，本方證可以由麥門冬湯證發(fā)展而來，并可以進(jìn)一步發(fā)展為腎氣丸證。

       本方是一首重要的滋陰方劑，是后世滋陰方的開山鼻祖。其中生地用量達(dá)一斤，為仲景群藥之冠，不僅滋陰養(yǎng)血，且能通利血脈；雖方名炙甘草湯，但甘草并非主藥，地黃才算主藥。大棗用至30枚之多，亦為群方之最，補氣養(yǎng)血，擅治動悸；其他如麥冬、阿膠、麻仁、人參，皆為補益之藥。據(jù)報道，對復(fù)脈湯煎出液中19種氨基酸含量進(jìn)行測定，結(jié)果表明含有豐富的氨基酸，9種人體必須的氨基酸含量明顯高于牛乳、雞蛋、肉類、面粉和大米。這樣一首方劑功在補血養(yǎng)陰復(fù)脈，為中醫(yī)的營養(yǎng)補益劑，“復(fù)脈湯”名副其實。不過，雖然是滋陰劑，但并不是單純用靜藥，而是動靜結(jié)合，用七分陰藥，三分陽藥。陰藥為體，陽藥為用，避免了呆補的弊端，這種配伍值得我們借鑒。

       [原文點睛]

       傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。（177）

       《千金翼方》炙甘草湯一云復(fù)脈湯：治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。（《金匱要略》第六篇附方）

       《外臺》炙甘草湯：治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。（《金匱要略》第七篇附方）

       甘草四兩（炙）、生姜三兩（切）、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩（去皮）、阿膠二兩、麥門冬半升（去Jc）、麻仁半升、大棗三十枚（掰）。

       上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，內(nèi)膠煬消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。

       [注論精選]

       呂震名：君以炙甘草，坐鎮(zhèn)中州，而生地、麥冬，麻仁、大棗、人參、阿膠之屬，一派甘寒之藥，滋陰復(fù)液，但陰無陽則不能化氣，故復(fù)以桂枝、生姜宣陽化陰，更以清酒通經(jīng)隧，則脈復(fù)而悸自安矣（《傷寒尋源》）。

       尤在涇：脈結(jié)是榮氣不行，悸則血虧而心無所養(yǎng)，營滯血虧，而更汗出，豈不立槁乎?故雖行動如常，斷云不㈩百日，知其陰亡而陽絕也。人參、桂枝、甘草、生姜行身之陽，膠、麥、麻、地行身之陰，蓋欲使陽得復(fù)行陰小而脈自復(fù)也。后人只喜用膠、地等而畏姜、桂，豈知陰凝燥氣，非陽不能化耶（《金匱要略心典》）。

       柯韻伯：厥陰傷寒，則相火內(nèi)郁，肝氣不舒，血室干涸，以致營氣不調(diào)，脈道澀滯而見代結(jié)之象。如程郊倩所云：此結(jié)者不能前而代替，非陰盛也。凡厥陰病，則氣上沖心，故心功悸。此悸動因于脈代結(jié)，而手足不厥，非水氣為患矣。不得甘寒多液之品以滋陰而和陽，則肝氣不息，而心血不生。心不安其位，則悸動不止；脈不復(fù)其常，則代結(jié)何以調(diào)?故用生地為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學(xué)滋陰之一路也。反以甘草名方者，藉其載藥人心，補離中之虛以安神明耳。然大寒之劑，無以奉發(fā)陳蕃秀之機，必須人參、桂枝，佐麥冬以通脈，姜、棗佐甘草以和營，膠、麻佐地黃以補血，甘草不使速下，清酒引之上行，且生地、麥冬，得酒力而更優(yōu)也（《傷寒來蘇集》）。

090、膠艾湯

       [組成用法]

       川芎6～10g、當(dāng)歸10～15g、芍藥10～20g、阿膠10～15g、干地黃15～50g、艾葉6～10g、甘草3～6g。水煎，阿膠另烊后兌入，溫服，每日二次。

       [方證]

       1．出血不止或反復(fù)發(fā)作。

       2．腹中痛，按之軟弱無力。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       出血性疾病如功能性子宮出血、先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、人工流產(chǎn)后子宮出血、月經(jīng)多，妊娠子宮出血、產(chǎn)后惡露不盡，產(chǎn)后子宮恢復(fù)不良（復(fù)舊不全）、血小板減少性紫癜、消化性潰瘍、外傷出血等伴有腹痛、貧血者。

       [經(jīng)驗參考）

       膠艾湯是—張婦科良方，臨床廣泛應(yīng)用于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳諸婦科疾病，但主要用于婦人的子宮出血。從方劑構(gòu)成來看，也應(yīng)該是四物湯的源頭所在，因此可以認(rèn)為足后世婦科之“祖方”。但本方的應(yīng)用不限于此，凡各種出血，屬虛而贓中痛者，男女皆可用之?！额惥鄯綇V義》說“又腸痔下血，綿綿不止，身體萎黃，起則頭眩，四肢無力，或血痢不止，腹無熱滿實證，惟腹中攣痛者，此方屢效”。開封名老中醫(yī)崔玉衡也認(rèn)為膠艾湯的運用不僅限于妊娠腹中痛、產(chǎn)后血下，而且擴(kuò)大到婦科、內(nèi)科的一些疾病，常取得—些意想不到的效果?？煽偨Y(jié)為：一治婦人血虛沖任不固之經(jīng)水過多及漏下癥；二治產(chǎn)后沖任虛擬、氣血虛寒之惡露不絕；三治妊娠后胞中氣血不和，系胞無力，胞脈受阻的腹痛及胎動不安癥；四治沖仟虛寒性痛經(jīng)、閉經(jīng)；五治氣血虛虧、沖任不足、胎孕不固的胎漏癥；六治凡屬血虛偏寒之各種出血癥、便血、溺血、血虧（劉渡舟《當(dāng)代醫(yī)家淪經(jīng)方》）。虛寒性出血往往表現(xiàn)為出血反復(fù)發(fā)作，綿綿不休，如胡希恕先化治—患者，岡腭裂手術(shù)后出血不止，用盡扦種止血藥均無效，后用此方加石膏、黨參、白術(shù)，一劑而止。此人癥狀：神識尚清，但日喜閉而不愿看入，煩躁汗出，面色蒼門，雙鼻孔見紫黑血塊，口干思飲，常有饑餓感而思食（因傷口滲血未敢進(jìn)食），大便溏稀而色黑，一日一行，舌質(zhì)紅無苔而有見血染，脈細(xì)滑數(shù)（《經(jīng)方傳真》）。河北中醫(yī)學(xué)院呂志杰教授治療一30歲患者，每次同房時陰道內(nèi)疼痛．同房后陰道少量出血，因而懼怕同房，以致夫妻不睦，用膠艾湯治之，三劑不再出血（《仲景方藥古今應(yīng)用》中醫(yī)古籍出版社，2000，717）。對于本方主治病癥的特征，日本漢方家認(rèn)為“需寒證之出血，或有貧血”是此方的主治，而更重要者為有瘀血之癥，左腹直肌攣急，腹部一般軟弱無力，下腹部知覺鈍麻，四肢煩熱，下腹疼痛等為用方目標(biāo)。綜合來看，虛寒性出血夾有瘀血或出現(xiàn)貧血者為本方正證。

       黃土湯也可以治療婦人血證，以藥測證，其所主之病當(dāng)為寒證甚而尤腹痛及瘀血見證。另外，據(jù)日本漢方醫(yī)西岡氏分析考證，芎歸膠艾湯還有一首同名異方。西岡氏認(rèn)為其原方應(yīng)為四味（川芎、當(dāng)歸、阿膠、艾葉），其他藥味為后人添加，非仲景之方。其原方之臨床效果優(yōu)于現(xiàn)在之芎歸膠艾湯。矢數(shù)道明曾治一女結(jié)婚三年未孕，消瘦、貧血、慢性脾胃虛弱及呈現(xiàn)寒癥。四個月來經(jīng)期延長，每月持續(xù)二十余日。子宮內(nèi)膜糜爛，行刮宮術(shù)無效。至今月經(jīng)已持續(xù)十四日，其量更多，下血塊、眩暈、動悸、倦怠，動則疲乏無力。用四味膠艾湯（川芎、當(dāng)歸、阿膠、艾葉），服藥兩劑，第三日出血全止，全身狀況顯著好轉(zhuǎn)，終止一切醫(yī)院治療。繼服兩個半月，貧血痊愈，元氣恢復(fù)，月經(jīng)正常（漢方臨床，2卷8號）?！秼D人良方》所載的膠艾湯僅為阿膠、艾葉兩味，治療妊娠損傷，下血腹痛。錄此僅供臨床參考。

       [原文點睛]

       師曰：婦人有漏下者，有早產(chǎn)后囚續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。（《金匱要略》第二十篇第四條）

       芎勞、阿膠、甘草各二兩、艾葉、當(dāng)歸各三兩、芍藥四兩、干地黃六兩。

       上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，內(nèi)膠，令消盡，溫服一升，日三服。不差，更作。 芎歸膠艾湯方：一方加干姜一兩。胡氏治婦人胞動，無干姜。

       [注論精選]

       尤在涇：婦人經(jīng)水淋瀝，及胎產(chǎn)前后下血不止者，皆沖任脈虛，而陰氣不能守也，是惟膠艾湯為能補而固之，中有芎、歸能于血中行氣，艾葉利陰氣，止痛安胎，故亦治妊娠胞阻。胞阻者，胞脈阻滯，血少而氣不行也（《金匱要略心典》）。

       程林：膠艾主乎安胎，四物主乎養(yǎng)血，和以甘草，行以酒勢，血能循經(jīng)養(yǎng)胎，則無漏下之患（《金匱要略直解》）。

       魏荔彤：用芎勞，行血中之凝，阿膠甘草當(dāng)歸地黃芍藥五味，全補胞血之虛。艾葉，溫子藏之血。寒證見，加干姜，熱證見者，干姜燒灰存性，溫經(jīng)散寒，開凝通阻，而血反止矣。干姜之加，乃注中所增，實不易之藥，余治婦人經(jīng)血，屢試屢效者也，故竟僭而添人方中，高明鑒焉（《金匱要略本義》）。。。

經(jīng)方一百首（十）。

主要內(nèi)容：091、三物黃芩湯；092、黃土湯；093、酸棗仁湯；094、木防己湯；095、吳茱萸湯；096、桂枝芍藥知母湯；097、續(xù)命湯；098、大黃廑蟲丸；099、烏梅丸；100、溫經(jīng)湯

091、三物黃芩湯

       [組成用法]

       黃芩15～50g、生地黃30～100g、苦參15～30g。三味藥同時水煎煮2～3次，取汁混合，分2～3次服用。松原市中醫(yī)院推拿按摩科

       [方證]

       1．心煩失眠，手足煩熱，甚則灼熱疼痛、膚色紅。

       2．唇舌干燥，口渴欲飲。

       3．舌質(zhì)紅而少津。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       產(chǎn)褥熱，肺結(jié)核、灼熱足綜合征，神經(jīng)官能癥、自主神經(jīng)功能失調(diào)、失眠、紅斑性肢痛癥、凍瘡、蕁麻疹、頑癬、陰癢、陰腫等出現(xiàn)手足煩熱時用本方。

       [經(jīng)驗參考]

       本方證的“四肢苦煩熱”發(fā)生于產(chǎn)后，可能與生產(chǎn)時出血過多有關(guān)。從經(jīng)文來看，產(chǎn)褥熱應(yīng)當(dāng)是三物黃芩湯的經(jīng)典主治。產(chǎn)后的手足煩熱既是本方的主治，義是川方的關(guān)鍵。如大塚敬節(jié)治某女，四年前生產(chǎn)，此后一直不眠，經(jīng)久不愈，苦于手足煩熱，發(fā)燒而不眠，別無痛苦。用三物黃芩湯一周，能眠6～7小時，于是煩熱亦解（《漢方診療三十年》）。趙明銳用此湯治療兩例發(fā)熱患者。一例38歲女性。于十年前生產(chǎn)后，即患五心煩熱，治療獲愈。但以后則每年到二三月間開始，即感到周身煩熱，手足心尤甚，殆至十月以后就逐漸熱退身涼了。十余年來一自如此，雖然斷續(xù)治療，未見好轉(zhuǎn)。在發(fā)熱期間，并伴有口渴能飲、咽干、舌燥、皮膚枯槁、瘙癢、大便燥結(jié)等證。脈數(shù)有力，舌紅、苔白。其他尚屬正常。投以三物黃芩湯20余劑，諸證痊愈，隨訪三年未曾復(fù)發(fā)。另一例23歲女性，每年春季即出現(xiàn)手足心煩熱已三四年之久，伴有心悸、心煩、失眠、盜汗、納呆、倦怠等癥。曾累用一般滋陰之品，諸如鱉甲、知柏、沙參、地骨皮等藥治療未獲效。年年春夏如此發(fā)作，待到立秋以后，天氣涼爽則逐漸好轉(zhuǎn)。診得其脈弦而數(shù)，舌紅苔薄黃。給予三物黃芩湯治療。前后共服十劑，諸證痊愈。次年春天仍有復(fù)發(fā)，再以此方治之，數(shù)劑而愈。隨訪三年未見復(fù)發(fā)（《經(jīng)方發(fā)揮》）。手足煩熱，是本方的主證，往往熱的程度較重，甚至痛苦難忍，常伴有發(fā)紅、腫脹、瘙癢、疼痛等兼證。從趙氏的兩則醫(yī)案來看，本方證多有慢性化的特點，而且其發(fā)生還與季節(jié)有一定的關(guān)系。

       后世醫(yī)家對于本方的認(rèn)識已超出仲景原文，如淺田宗伯認(rèn)為，三物黃芩湯不限于蓐勞（亦包含產(chǎn)后肺結(jié)核、產(chǎn)褥熱經(jīng)久不愈者），治婦人血證頭痛尚有奇效。又干血勞（陳舊性瘀血所致之肺結(jié)核）亦用之，但借以頭痛煩熱為目標(biāo)，此證俗稱疳勞（女子青年期結(jié)核），女子十七八歲時多患之，必用此方。淺田宗伯還以本方治療某女，產(chǎn)后煩熱，頭痛如劈，飲食不進(jìn)，日漸衰弱。他醫(yī)多診為產(chǎn)后結(jié)核，推辭不治，余與三物黃芩湯，四五日后，煩熱大減，頭痛治愈（《橘窗書影》）。這些經(jīng)驗說明頭痛并不是本方證和小柴胡湯證的主要區(qū)別?！督饏T要略淺述》載每用三物黃芩湯合黃土湯，用于治療痔瘡出血，療效很好。胡希恕則用本方治療口糜（《中醫(yī)臨床家·胡希恕》）。本方還用于一些熱入血分的皮膚病。

       婦女經(jīng)期感受外邪，邪熱乘虛內(nèi)陷而致的“熱入血室”證可出現(xiàn)小柴胡湯證，而同樣產(chǎn)后感邪除三物黃芩湯證外也會出現(xiàn)小柴胡湯證。那么，兩者到底又該如何區(qū)別呢?從方劑構(gòu)成來分析，兩方都有黃芩，都主治煩熱，但小柴胡湯用柴胡，其所主有寒熱往來、胸脅苦滿；用半夏生姜，有心煩喜嘔，用人參甘草大棗，其病在氣分。而本方用地黃，與出血有關(guān)。其人體質(zhì)虛弱、傷陰的表現(xiàn)都很明顯。從病位的深淺來看，本方證已涉入血分，其層次要比小柴胡湯證要深。苦參味濃極苦，脾胃虛弱之人有難以下咽之感，若服后胃內(nèi)不適，心下痞悶，可改用小柴胡湯加生地黃。

       [原文點睛]

       《千金》三物黃芩湯：治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡湯；頭不痛但煩者，此湯主之。（《金匱要略》第二十一篇附方）

       黃芩一兩、苦參二兩、干地黃四兩。

       上三味，以水八升，煮??；升，溫服一升，多吐下蟲。

       [注論精選]

       尤在涇：此產(chǎn)后血虛風(fēng)人而成熱之證。地黃生血，苦參、黃芩除熱也；若頭痛者．風(fēng)未全變?yōu)闊?，故宜柴胡解之（《金匱要略心典》）。

       尾臺榕堂：治骨蒸勞熱久咳，男女諸血證，肢體煩熱甚，口舌干燥，心氣郁塞者；治每至夏月，手掌足心煩熱難堪，夜間最甚，不能眠者；治諸失血后，身體煩熱倦怠，手掌足下熱更甚，唇舌干燥者（《類聚方廣義》）。

       徐忠可：在草蓐，是未離產(chǎn)所也。白發(fā)露得風(fēng)，是揭蓋衣被，稍有不慎而暫感也。產(chǎn)后陰虛，四肢在亡血之后，陽氣獨盛，又得微風(fēng)，則苦煩熱。然表多則長入而頭痛，當(dāng)以上焦為重，故主小柴胡和解。若從下受之，而濕熱結(jié)于下，則必生蟲。頭不痛，故以黃芩消熱為君，苦參去風(fēng)殺蟲為臣，而以地黃補其元陰為佐。曰多吐下蟲，謂蟲得苦參，必不安，其上出下出，故未可知也（《金匱要略論注》）。

092、黃土湯

       [組成用法]

       灶心土12～60S、干地黃15～60g、阿膠10～20g、黃芩10～20g、制附子6～15g、白術(shù)10～20g、甘草3～10g。

       阿膠烊化后，兌入煎成的藥汁中，溫服，每日二次。

       [方證]

       1．出血而精神不振，手足煩熱。

       2．腹痛、下利、或微有浮腫。

       3，脈沉細(xì)、遲或緊。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．多種原因?qū)е碌纳舷莱鲅?，表現(xiàn)為柏油樣大便者是本方的主治目標(biāo)；2．其他的以出血性疾病如功能性子宮出血、先兆流產(chǎn)、血小板減少性紫癜、白血病、出血性休克、腸傷寒出血、壞死性小腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸痛、直腸潰瘍、痔瘡、尿血、吐血、鼻衄等也有使用機會；前列腺毛細(xì)血管破裂所致的血精、性交出血也可使用本方。

       3．其他疾病如貧血、腦水腫、癲癇、自主神經(jīng)功能失調(diào)等。

       [經(jīng)驗參考]

       仲景謂本方主治“遠(yuǎn)血”。此“遠(yuǎn)”是相對于肛門而言的，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，應(yīng)當(dāng)屬于上上消化道的出血?！奥愤h(yuǎn)”則“行走”的時間長，提示出血在體內(nèi)停留時間長。因為出血在體內(nèi)停留時間過長，經(jīng)過腸道內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)而使大便成為黑而有光澤的柏汕樣。如果出血量很大，一樣可以表現(xiàn)為嘔血，而出血量很小，則大便又可以無明顯異常。此時，可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的隱血實驗米判斷。如果隱血實驗呈現(xiàn)陽性即可以考慮使用本方。不過，若真是消化道的急性大出血，本方被病家選擇的機會也是不多的。相反在慢性的比較小量的消化道出血時本方倒是可以有用武之地。日本漢方家認(rèn)為此方屬于太陰病之方，用于陰虛癥各種出血?！按朔街蜗卵萦陉幏终?，有收澀之意，不拘于先便后血。”淺田宗伯如是說，又曰：“暴下血者，投與桃核承氣湯，犀角地黃湯血不止，陷于陰分危篤者，此方常得奇效”。本方所主之出血，往往出血難上，出血時間較長，量大，呈現(xiàn)“貧血貌”，體力衰憊，面包口唇蒼白，畏寒喜暖，時時煩熱感。總之，大多表現(xiàn)出一種“虛寒”狀態(tài)。在部位上多為下部出血，包括子宮出血、胃腸道出血、尿道及膀胱出血等，但也不限于此，凡出血證，只要具備“黃土湯證”即可用之。在非出血疾病方面．荒本性次氏曾治一老年婦女，血壓高，主訴頭痛數(shù)日，微熱，每日精神不振，產(chǎn)生幻覺，右手時時振顫。與黃土湯一帖，手動即止，意識恢復(fù)（《古方藥囊》）。

       瀉心湯也主消化道出血，但多為上部出血，顏色多鮮紅，且伴有煩躁亢奮等“心氣不定”的精神癥狀。本方證多為下部出血，顏色多暗紅，因為用附子地黃等強壯藥，故其人多有畏寒、精神委靡不振等衰弱癥狀。在本方的用藥方面，外心黃土已經(jīng)不容易尋找，臨床多用赤石脂替代，如陳修園說“愚每用此方以赤行脂一斤代黃土如神”（《金匱淺汴》）。朱顏認(rèn)為赤石脂與伏龍肝與高嶺上相似，主要為吸著作用，內(nèi)服能吸收消化道內(nèi)的毒物及食物異常發(fā)酵的產(chǎn)物等；對發(fā)炎的胃腸黏膜有局部保護(hù)作用，對胃出血還有止血作用（《中藥的藥理與應(yīng)用》）。灶心黃土的生成和建筑用的紅磚都是山黃土經(jīng)高溫?zé)径?。因此，也有人提出用紅磚來代替本藥。臨床多用灶心黃土的澄清液煎煮他藥而不同煎。從臨床實際來看，不用灶心土及替代品仍然有效。有時加入?yún)?、姜以治崩中漏下等，可大收強身止血之效果。黃芩在黃土湯中的作用，一般理解為“反佐”制約溫燥之品，以防火動。倘若為苦寒反佐，那么，為什么不用黃連、黃柏來反佐呢?其實，黃芩在此起的是止血作用。李時珍匯集了前人的經(jīng)驗，提出了黃芩擅治“諸失血”的特長。單味黃芩，或煎湯，或為散，或作丸服，主治吐衄、下血、尿血以及崩中漏下等，廣泛應(yīng)用于各種出血，因此黃土湯中，黃土可去而黃芩不可去。

       [原文點睛]

       下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。（《金匱要略》第十六篇第十五條）

       黃土湯方：亦主吐血衄血。

       甘草、干地黃、白術(shù)、附子（炮）、阿膠、黃苓各三兩、灶中黃土半斤。

       上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。

       [注論精選]

       尤在涇：下血先便后血者，由脾虛氣寒失其統(tǒng)御之權(quán)，而血為之不守也。脾去肛門遠(yuǎn)，故曰遠(yuǎn)血。黃土溫燥入脾，和白術(shù)、附子以復(fù)健行之氣，阿膠、生地黃、甘草，以益脫竭之血，而又慮辛溫之品，轉(zhuǎn)為血病之厲，故又以黃芩之苦寒，防其太過，所謂有制之師也（《金匱要略心典》）。

       程林：先便后血，以當(dāng)便之時，血亦隨便而下行。內(nèi)經(jīng)曰：結(jié)陰者，便血一升，再結(jié)二升，三結(jié)三升。以陰氣內(nèi)結(jié)，不得外行，血無所稟，滲入腸間。故上經(jīng)口小腸有寒者，其人下重便血。夫腸有夾層，其中脂膜聯(lián)絡(luò)，當(dāng)其和平，則行氣血。及其節(jié)養(yǎng)失宜，則血從夾層，滲入腸中，非從腸外而滲入腸中也。滲而即下，則色鮮，滲而留結(jié)，則色黯。內(nèi)經(jīng)曰：陰脈不和，則血留之。用黃土附子之氣厚者，血得溫，即循經(jīng)而行也，結(jié)陰之屬，宜于溫補者如此（《金匱要略直解》）。

       唐宗海：血者，脾之所統(tǒng)也。先便后血，乃脾氣不攝，故便行氣下泄，而血因隨之以下。方用灶土草木健補脾土，以為攝血之本；氣陷則陽陷，故用附子以振其陽；血傷則陰虛火動，故用黃芩以清火；而阿膠、地黃又滋其既虛之血。合計此方，乃滋補氣血而兼用溫清之品以和之，為下血崩中之總方（《金匱要略淺注補正》）。

093、酸棗仁湯

       [組成用法]

       酸棗仁10～30g、甘草3～6g、知母6～12g、茯苓10～20g、川芎6～12g。

       將酸棗仁搗為粗末先煎15分鐘左右，再放諸藥，水煎兩次后混合，分成兩份，早晚溫服。

       [方證]

       1．睡眠障礙，或失眠，或多夢噩夢驚醒，或睡眠淺而易醒。

       2．性情急躁，易心煩、心悸，容易緊張、興奮。

       3．頭痛、頭暈，或胸腹痛，肢體疼痛。

       4．脈弦細(xì)。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以睡眠障礙為主要表現(xiàn)的疾病如失眠癥、嗜睡癥、神經(jīng)衰弱、焦慮癥、抑郁癥、夢游癥、更年期綜合征、精神分裂癥、肝豆?fàn)詈俗冃灾裾系K、狂癥等。

       2． 以疼痛為主證的疾病如三又神經(jīng)痛、偏頭痛、心絞痛、胃脘痛等也有使用本方的機會。

       3，本方還用于其他疾病如慢性肝炎、盜汗、心悸、健忘、眩暈、鼻衄、驚風(fēng)等病癥。

       [經(jīng)驗參考]

       本方主治“虛勞虛煩不得眠”。臨床該如何理解呢?編者認(rèn)為，首先，本方是針對特殊體質(zhì)的失眠癥，而不是通治一切失眠的靈丹妙藥?！疤搫凇倍?，有點體質(zhì)。適合本方的人，體質(zhì)表現(xiàn)為一種虛弱狀態(tài)，身體消瘦，干枯，指甲，唇口蒼白，容易疲勞，呈現(xiàn)中醫(yī)所說的“肝血虛”之狀。平時易煩惱、心情緊張不易放松、情緒不穩(wěn)定、易激惹，可有輕度焦慮或抑郁。本方所主的失眠既沒有氣滯、血瘀和痰飲，更沒有外邪，純?yōu)楦窝蛔?，心失所養(yǎng)的虛證。對此，《古方藥囊》說“平常體弱之人，心驚而急，不得眠者，本方正證也。亦可用于小事易生氣而不得眠者。若因憂慮過度所致之不眠者，本方難治”。其次，本方證條文簡單，以藥測證可知還應(yīng)伴有心悸、汗出等證。如《方極》說“治煩而不得眠者，煩悸而眠不寢者”；尾臺榕堂則更有所發(fā)揮“諸病久久不愈，尪羸困憊，身熱寢汗，怔忡不寐，口干喘嗽，大便溏，小便澀，飲啖無味者，宜酸棗仁湯”（《類聚方廣義》）。再次，本方既能治療失眠，又能治療多寐，具有雙向調(diào)節(jié)功能。如大塚敬節(jié)治一男子，主訴數(shù)年來不眠，頭重，耳鳴，肩酸痛，易疲勞，食亦不進(jìn)。形體消瘦，腹肌無力，臍部動悸亢進(jìn)。與酸棗仁湯，一月余渚癥好轉(zhuǎn)，記憶力增強（大塚敬節(jié)《漢方治療實際》）。東洞先生治一病人，昏昏不醒，如死之狀，已五六日，用此方速效（《類聚方廣義》）。以上兩例，一為不眠，一為嗜睡，用酸棗仁湯皆獲效，表現(xiàn)不一，其效則同?？芍痉讲皇菃渭兊膶剐缘逆?zhèn)靜治療，而是通過調(diào)節(jié)整體功能達(dá)到改善睡眠狀態(tài)的。由此也不難看出，本方所治的“不得眠”，要提到睡眠障礙的高度來理解，不能僅僅局限于失眠。睡眠障礙包括失眠、多夢、睡眠淺，醒后不解乏，無精打采；或嗜睡，睡眠一醒覺節(jié)律紊亂，整日昏昏欲睡。對于仲景的“不得眠”，編者的理解是不能獲得有效睡眠，強調(diào)的是睡眠的質(zhì)量而不單單是指睡眠時間的保障。最后，本方的應(yīng)用也不能局限于睡眠障礙的領(lǐng)域。如丁德正將酸棗仁湯用于各種精神障礙癥，取得明顯效果，他的經(jīng)驗是：凡肝血不足者，出現(xiàn)精神癥狀，用此湯守方，連續(xù)堅持服用至少一個月，效果良好。如一女，患焦慮性神經(jīng)癥五年。自謂“病重危在旦夕?！惫驶炭纸箲]，緊張萬分，煩躁不眠，悲泣不已，頻呼“救命”。診時，惶惶然頻頻詢問：”我是心臟病?治不好吧?”惶懼焦慮之情，難以盡釋?；颊吣w瘦面蒼白，雙顴微紅，間或午后潮熱，口干咽燥，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，頭暈，目昏，肢體麻木，爪甲枯白凹陷。予酸棗仁湯，服藥25劑，焦慮惶懼及虛煩不眠之象大減；繼服20劑，虛煩止，夜寐佳；焦慮盡失（河南中醫(yī)1987：1，31）。綜上所述，把握一個“虛”字，突破一個“眠”宇，對本方的使用才能得心應(yīng)手。另外，—些虛性疼痛性疾病也常常伴有睡眠的障礙，本方也有使用的機會。而且，本方的鎮(zhèn)靜作用對減輕疼痛無疑也是有幫助的。中竟鎮(zhèn)靜是鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鎮(zhèn)痛劑也多配伍鎮(zhèn)靜劑。

       從方名和用量來看，酸棗仁：無疑是本方中的主藥，劉惠民先生認(rèn)為本藥是治療神經(jīng)衰弱的最佳強壯藥。綜合文獻(xiàn)來看，在用量上，多主張大劑量使用，有報道80g，甚者用200g的也有。在炮制上，有主張生用，有主張炒用，還有主張生炒各半的，觀點很難達(dá)成一致。但也說明炮制并非十分重要。編者認(rèn)為，酸棗仁湯的煎煮，現(xiàn)在都是五味同煎，但遵古法，將酸棗仁搗為粗末先煎，效果更佳。臨床應(yīng)用本方時也可加味，如《千金翼方》治療傷寒及吐下后，心煩乏氣不得眠，以本方加麥冬、干姜。編者的經(jīng)驗是：若煩熱甚者加山梔、連翹；失眠伴心腹動悸，病程長久者加龍骨、牡蠣；身體痛者加當(dāng)歸、芍藥；本方也可與他方合方使用，如《類聚方廣義》以本方合當(dāng)歸芍藥散治療脫血過多，心神恍惚，眩暈不寢，煩熱盜汗，浮腫者。具體應(yīng)用時與溫膽湯、小柴胡湯、半夏厚樸湯等合方的機會較多。治療虛煩不得眠的方劑還有梔子豉湯和黃連阿膠湯，臨證也要作仔細(xì)鑒別，此處不多贅述，請讀者自己進(jìn)行比較。

       [原文點睛]

       虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。（《金匱要略》第六篇第十七條）

       酸棗仁二升、甘草一兩、知母二兩、茯苓；兩、芎勞二兩。

       上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。

       [注論精選]

       張路：煩者，肝虛而火氣乘之也，故特取棗{：以安肝膽為主，略加芎勞，調(diào)血以養(yǎng)肝，茯苓甘草，培土以榮木，知母，降火以除煩，此平調(diào)土木之劑也（《張氏醫(yī)通》）。

       尤在涇：人寤則魂寓于目，寐則魂藏于肝，虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不藏，故不得眠。酸棗仁補肝斂氣，宜以為君。而魂既不歸容，必有濁痰燥火乘間而襲其舍者，煩之所由作也，故以知母、甘草清熱滋燥，茯苓、川芎行氣除痰。皆所以求肝之治，而宅其魂也（《金匱要略心典》）。

       周揚?。喊醇窝灾^此方云：《素問》謂陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積寸：夏，使人煎厥?？梢娞搫谔摕樾哪I不交之病。腎水[：不交于心火，心火無制，故煩而不得眠，不獨夏月為然矣。方用棗仁為君，而兼知母之滋腎為佐，茯苓、甘草調(diào)和其間，芎勞人血分而解心火之躁煩也（《金匱玉函經(jīng)二注》）。

       陸淵雷：虛煩不得眠，勸；神經(jīng)衰弱之一種證候，人之睡眠，須血液流向下部，使腦部比較的貧血，方能人寐，所謂人臥則血歸于肝也。病虛勞者，因營養(yǎng)不是而神經(jīng)衰弱，于是神經(jīng)常欲攝血以自養(yǎng)，雖睡眠時，腦部仍見虛性充血，故虛煩不得眠（《金匱要略今釋》）。

094、木防己湯

       [組成用法]

       木防己10～15g、石膏30～50g、桂枝6～10g、人參10～15g。水煎，分二次溫服。

       [方證）

       1．顏面黧黑、或紫暗、或兩顴暗紅。

       2．喘息、動悸，呼吸急促，心下痞堅，氣短乏力或口舌干燥，多飲，腹?jié)M，甚則面目肢體浮腫，小便不利，咳逆倚息，短氣不得臥。

       3．舌質(zhì)紅，苔少乏津，脈沉緊。

       [現(xiàn)代應(yīng)用）

       1．本方主要用于肺源性心臟病、心臟瓣膜?。ㄈ顼L(fēng)濕性心臟?。?，滲出性心包炎等出現(xiàn)的慢性心功能不全（尤其是右心功能不全）。

       2．血栓性靜脈炎、肋軟骨炎、滲出性胸膜炎、關(guān)節(jié)炎、尿毒癥等也可見到本方證。

       [經(jīng)驗參考]

       本方所主為“膈間支飲”，何謂“支飲”?仲景所稱的支飲多指咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來解釋，多為肺水腫、肺瘀血、心功能不全等較嚴(yán)重的心肺疾病?！半蹰g”點㈩了病位。再結(jié)合經(jīng)文的描述，更能清晰地看出方證的大概輪廓。“其人喘滿”，可為肺水腫造成的呼吸困難；“心下痞堅”，當(dāng)為心源性肝硬化（瘀血性肝腫大）；“面色黧黑”，慢性缺氧表現(xiàn)；“其脈沉緊”，提示充血性心衰；“得之?dāng)?shù)十日”，說明病程長，呈慢性化；“醫(yī)吐下之不愈”，病不在胃腸，亦非宿食粘痰，故吐下不愈。山西名醫(yī)朱進(jìn)忠以本方加味治療一例38歲女性，患風(fēng)心病、心力衰竭，心源性肝硬化，前醫(yī)以真武湯，實脾飲加味治之不效。當(dāng)時表現(xiàn)為口渴，全身浮腫，腹脹如鼓，有青筋暴露，紫紺、呼吸困難，不能平臥，舌紫暗，脈虛大緊數(shù)而促或間結(jié)澀。本方加茯苓、杏仁、蒼術(shù)、川牛膝，服藥4劑，腹脹，浮腫，氣短均改善，食納增加。繼服30劑，腹水消失．浮腫，紫紺，氣短等癥狀亦大減，乃按上方繼服一月，諸癥大部分消失（山西中醫(yī)，1989；4：24）。矢數(shù)道明治63歲男子，體重70kg，胖人，腹部鼓脹突出。乍見，面色紫而瘀血，鼓槌指，下肢中等度浮腫，且有腹水。主訴呼吸困難，步行時尤為嚴(yán)重。不能橫臥，有腹水，四肢浮腫，腹圍為1．5米，肝臟大，觸之如半個覆盆狀而堅硬，有壓痛苦悶感。心律不齊，尿蛋白中等，血壓115／85毫米汞柱，心、肝、腎均已惡化，已入院4個月。此患者癥狀，完全如條文所述：“其人喘滿”心下痞堅，面色黧黑，脈沉緊。”投與分消湯無效，再與木防己湯加茯苓，服用10日，呼吸困難、胸內(nèi)苦悶消失。初診時扶家人肩來院。再次米院，行路平穩(wěn)，途中已不休息。尿量增加，腹水、浮腫均已消失，心下已軟，能橫臥，亦能做輕工作（漢方臨床，3卷4號）。以上兩案的描述，與經(jīng)文是一致的，他們的治驗是對仲景記載的再次重復(fù)。但并不是每個人都能做到準(zhǔn)確識證的，倘若是沒有仔細(xì)研究經(jīng)方的醫(yī)生，遇到此等紫紺、心下痞堅和水腫．難免不墜人活血化瘀、軟堅消癥、溫陽利水的俗套，最終的療效也是不言自明的。

       以上兩則驗案都與心功能不全相關(guān)，但并不是說本方就不能用于其他疾病。馮世綸用該方制成膠囊治療腦梗塞，服用1個月，不僅癥狀好轉(zhuǎn)，而且還可看到血栓縮小或消失。甚至多年的患者服藥后也能明顯好轉(zhuǎn)。對治療腦梗塞確有良效（中國中醫(yī)藥報，1995年3月20日第三版）。趙守真的這則醫(yī)案很難說就是心臟病。劉翁茂名，年近古稀，酷嗜灑，體肥胖，精神突變，以為期頤之壽可至。意其長子在1946年秋因經(jīng)商折閱，憂郁以死，家境日轉(zhuǎn)惡化，胸襟以而不舒，發(fā)生咳嗽．每晨須吐痰數(shù)口，膈上始寬，們?nèi)允葹?，借資排遣。昨日飲于鄰居，以酒過量而大吐，遂病胸膈痞痛，時吐涎沫。醫(yī)用滌痰湯有時少安．旋又復(fù)作，漸至面色黧黑，喘滿不寧，飭價邀治。翁于吾為近戚．義不可卻，買舟同往。至則魚更三躍矣。翁見唏噓泣下，娓娓談往事不休。診脈沉弦無力，自言膈間脹痛，吐痰略松，已數(shù)日末飲酒，食亦不思．夜間干燥，心煩難寐，如之何而可?吾再三審視，按其心下似痛非痛，隨行痰涎吐出；再從其脈沉弦與胸脹痛而論，實為痰飲彌漫胸胃之間而作痛。又從病理分析，其人嗜酒則濕多，濕停于胃而不化，水沖于肺則發(fā)喘，陰不降則陽不升，水勢泛濫故面黧，濕以久郁而不化熱，津不輸布故口渴。統(tǒng)而言之，乃脾濕不運，上郁于肺所致。若言治理，如用小陷胸湯清熱化痰，則鮮健脾利水之功；如用苓桂術(shù)甘湯溫陽燥濕，則乏清熱之力；欲求其化痰利水清熱諸作用俱備，莫若《金匱》之木防己湯。方中防己轉(zhuǎn)運胸中之水以下行，喘氣可平；濕久熱郁，則有石膏以清之；又恐胃氣之傷、陽氣之弱，故配人參益氣，桂枝溫陽，以補救石膏、防己之偏寒而助成其用，乃一攻補兼施之良法，極切合于本證者。方是：防己、黨參各12 8，石膏18g，桂枝6g，另加茯苓15g，增強燥脾利水功能而大其效。3劑喘平，夜能成寐，舌現(xiàn)和潤，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。復(fù)于前方中去石膏增佛手、砂仁、內(nèi)金調(diào)氣開胃。又4劑各證遞減，食亦知味，精神轉(zhuǎn)佳，惟膈間略有不適而已。吾以事不能久留，書給《外臺》茯苓飲調(diào)理而歸（《治驗回憶錄》1962，22）。本案的用方依據(jù)主要是漸“面色黧黑，喘滿不寧”，“口干燥”，”口渴”，“膈間脹痛”也是重要參考。而“每晨須吐痰數(shù)口”，“時吐涎沫”，“醫(yī)用滌痰湯有時少安，旋又復(fù)作”，這些描述可以理解為經(jīng)文所言的“醫(yī)吐下之不愈”。當(dāng)然，這僅僅是編者的看法。不過，采用“我注仲景，仲景注我”這種經(jīng)案互注的方法，把病人的臨床表現(xiàn)和經(jīng)文緊密聯(lián)系起來，看是否相互吻合，對提高臨床的用方能力是大有幫助的。

       本方證大多為器質(zhì)性疾病，且多為中晚期，使用本方只能消除或改善部分癥狀而難以根治，對此要有正確認(rèn)識。此外，不是所有的心肺病中晚期均會出現(xiàn)本方證，只是一部分。不論何癇，只要出現(xiàn)本方證即可選用。仲景立方是針對特定的證，而不是針對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某—個病。在方證上，患者多有浮腫，此時患者雖有浮腫水液滯留于體內(nèi)，但反覺口渴，飲水不解，小便不利，出現(xiàn)—種矛盾的狀況，這與通常多飲、多尿同見的情況相反。西醫(yī)認(rèn)為是口渴調(diào)定點下移所至，這是一種特殊的病理狀態(tài)。原文中未言口渴，但按仲景用石膏、人參之慣例，當(dāng)有口渴舌干燥，口渴多飲?！斗綐O》言本方治心下痞硬，煩渴者。本方的腹證為心下痞硬而堅，按之少痛且悸，小便不利。凡病到面色黧黑的程度，則病情不僅嚴(yán)重，且為時久遠(yuǎn)，臨床常見一些心肺疾病晚期出現(xiàn)這種面部特征，治療已很棘手。如今醫(yī)療條件遠(yuǎn)比古時為好，患者未必到如此嚴(yán)重才來就診，故不當(dāng)拘于黧黑一證，凡面色紫暗或兩顴暗紅者即可及早選用本方治療。本方所主，以實證為多，因此，矢數(shù)道明認(rèn)為此方不能用于嚴(yán)重身體衰弱和脈浮弱有結(jié)代者。在具體應(yīng)用方面，凡治心功能不全者，宜選用藥力較強的東北人參，且用量要大，黨參力微，恐難勝任；若胸悶喘息，心胸壅塞者可合葶藶大棗瀉肺湯；心煩、咳吐黃粘痰．可合小陷胸湯；肺心病桶狀胸可合苓桂術(shù)甘湯；心下痞堅甚者可加枳實、白術(shù)；若實邪較甚，用本方不效者可去石膏，加茯苓、芒硝。

       關(guān)于石膏的用量，原文為“雞子大十二枚”，按“雞子大”一枚為40g（《傷寒論研究》廣東高等教育出版社，1988，414）計算，當(dāng)為480g，其量的確令人咋舌?！锻馀_》作三枚，《心典》、《淺注》等作二枚，臨證當(dāng)以病情需要為依據(jù)，不必拘執(zhí)。此外仲景藥量看起來很大，若細(xì)觀其用法，便覺穩(wěn)妥，如大青龍湯麻黃雖有六兩之多，但煮取三升，初只溫服一升，得汗即止后服。如此看來，所服麻黃只有二兩。關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確且中病即止，如此用藥量雖大些，亦無甚妨礙。關(guān)?：本方的組方原理，也同樣令人費解，看上去顯得很雜，值得同道們深入研究。

       [原文點睛]

       膈間支飲，其人喘浦，心下痞堅，面色震黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈．木防己湯主之。（《金匱要略》第十二篇第二十四條）

       木防己三兩、石膏十二枚（雞子大）、桂枝二兩，人參四兩。上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。

       [注論精選]

       古益東洞：治喘滿，心下痞堅者，腫滿心下硬滿者，短氣或逆滿而痛，或渴者，……（《方機》）。

       尾臺榕堂：治水病喘滿，心下痞堅，上氣而渴者，兼用陷胸丸或蕤寶丸（《類聚方廣義》）。

       吳謙：心下痞堅，飲結(jié)在小可知，故以木防己湯開三焦水結(jié)，通上中下之氣。方中用人參，以吐卜后傷正也。故水邪虛結(jié)者，服之即愈（《醫(yī)宗金鑒》）。

       曹穎甫：寒濕久郁，則生里熱，胃熱合膽火上攏，因病喘逆，飲邪留積不去，則上滿而下痞堅。故宜苦寒之防己以泄下焦；甘寒體重之石膏以清胃熱；又以心陽之不達(dá)也，用桂枝以通之；以津液之傷于吐下也，用人參以益之，此仲師用木防己湯意也。但此證胃中無宿垢，但有胃熱上沖，阻水飲下行之路，而喘滿痞堅者為虛，故但于方劑中用石膏以清胃熱，中脘已無阻礙，蓋即陽明虛熱，用白虎湯之義也（《金匱發(fā)微》）。

       莫枚士：色黑帶黃，脈緊且沉，是腎家有蘊熱矣。喘滿者，肺氣被水飲所抑而不宣也。桂枝、石膏以宣肺，防己以清腎中不結(jié)之熱，故曰虛者即愈。若結(jié)則用硝，故別之言實，上寒下熱則中壅，而用人參者，以經(jīng)吐下，故其痞堅者，正如甘草瀉心癥之心下痞，由于胃虛腎逆比也，喘以吐致，痞以下致?！侗窘?jīng)》防己辛平，治風(fēng)寒溫瘧，熱氣，諸癇，除邪，利大小便?！秳e錄》謂：其治水腫、風(fēng)腫，去膀胱氣。陶宏景云：防己是療風(fēng)水要藥。又《十劑》云：通可去滯，通草、防己之屬是也。泉謂：防己與木通性近，故《十劑》并稱之。李呆謂：防己治濕熱，宜于下焦，不宜于上焦者，當(dāng)是也。此方與防己茯苓湯，同為防己桂枝并用法，并肺腎兩治之用，彼癥水氣外著，則加黃芪；此癥水氣內(nèi)郁，則加石膏為異（《經(jīng)方例釋》）。

095、吳茱萸湯

       [組成用法]

       吳茱萸10～15g、人參10～15g、生姜20～30g、大棗12～20枚。

       水煎取汁，溫服，每日三次。

       [方證]

       1．干嘔或嘔吐涎沫。

       2．頭痛，或痛連及肩頸。

       3．手足冷、煩躁而坐臥不安。

       4．心下痞硬且滿，按之痛或不適感。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以嘔吐清水、涎沫為主證的疾病。如神經(jīng)性嘔吐、妊娠惡阻、食管癌、急性胃炎、賁門痙攣、幽門痙攣、瘢痕性幽門梗阻、更年期頑固性嘔吐等。

       2．以劇烈頭痛為主證的疾病。如高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高性頭痛、結(jié)核性腦膜炎、血管神經(jīng)性頭痛、習(xí)慣性頭痛、顱內(nèi)血腫、頑固性頭痛等。以眩暈為特征表現(xiàn)的高血壓病、美尼埃綜合征也可參照使用。

       3．眼科一些疾病也有應(yīng)用本方的場合。如視疲勞癥、角膜潰瘍、急性結(jié)膜炎、急性充血型青光眼、急性視神經(jīng)乳頭炎、閃輝性暗點、多發(fā)性頑固性麥粒腫等多種眼科疾病出現(xiàn)眼脹痛伴嘔吐、手足寒冷時可用本方。

       4．慢性胃炎、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、慢性肝炎、慢性膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病以腹痛下利為主證時有本方證出現(xiàn)的機會。

       5．本方還用于其他方面如厭食癥、多寐、失眠、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥、癲癇、臟躁、急慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、克山病、痛經(jīng)、不孕癥、腹疝、蕁麻疹、過敏性紫癜、上肢震顫癥、血小板減少性紫癜等疾病。

       [經(jīng)驗參考]

       “干嘔．或吐涎沫”是本方的主證之一，虛寒性嘔吐多有使用機會。如《續(xù)建殊錄》載“—人卒發(fā)干嘔，醫(yī)與小半夏湯，七日不瘥，聲動四鄰。于是迎先生診之，心下痞硬，四肢逆冷，乃與吳茱萸湯，三帖而愈”。嘔吐和下利同時出現(xiàn)也可使用本方，如許叔微《傷寒九十論》中記載：有人病傷寒?dāng)?shù)日，自汗，咽喉腫痛，上吐下利，醫(yī)作伏氣。予診之曰：此證可疑，似是之非，乃少陰也。其脈三部俱緊，安得謂之伏氣?伏氣脈必浮弱．謂非時寒冷，著人肌膚，咽喉先痛，次下利者是也。近雖有寒冷不時，然當(dāng)以脈證為主，若誤用藥，其斃可待。予先以吳茱萸湯救之，次調(diào)之以諸藥而愈。嘔吐可同時伴有胃脘部疼痛，如劉渡舟治某女，32歲。主訴胃脘疼癰，多吐涎水而心煩。舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈弦無力。初以為胃中有寒而心陽不足，投以桂枝甘草湯加木香、砂仁無效。再詢其證，有煩躁夜甚，涌吐清涎綿綿不絕，且頭額作痛。與本方3劑諸癥皆消（《經(jīng)方臨證指南》1993，124）。有時即使沒有明顯的嘔吐動作而表現(xiàn)為口流涎沫者也可使用本方，如李克紹曾治一老年女性，每人睡后即口流涎沫，及醒時，枕巾即全已濕透，回憶《傷寒論》中吳茱萸湯能治干嘔吐涎沫，即予吳茱萸湯原方，竟獲痊愈（李克紹《傷寒解惑論》）。

       頭痛性疾病也是本方應(yīng)用的重要領(lǐng)域。從臨床報道來看，本方所主之頭痛常有以下特點。一是程度劇烈。病人每以手捶頭或以頭擊墻，而且疼痛容易慢性化或趨向于頑固性。二是部位以巔頂痛及偏頭痛居多，有的從巔頂連及頸肩—線酸痛。三是伴有手足逆冷。四是頭痛幾乎都伴有嘔吐，只是嘔吐的程度有輕重之別。既可為嘔吐不止，也可為輕微的惡心；或僅僅是口吐涎沫，或流口水。嘔吐物可為黃水、清稀痰涎，也可為清水，同時還會夾雜少量食物。嘔吐量也多少不一。如劉景棋治一男性精神分裂癥患者，患病八年，文革時受迫害，長期憤懣抑郁，久之心煩易怒，惡心吐涎沫、巔頂痛不可忍，近二年病情加重，失眠多夢易驚，記憶力減退，精神恍惚，性情暴躁，多狂怒，善疑，甚則厭世，胃納日減，處于吳茱萸湯，服30劑后諸證基本消失，寢食良好，服至60劑，臨床治愈（《經(jīng)方驗}>1987，78～79）。矢數(shù)道明治60歲婦女，劇烈頭痛并反復(fù)嘔吐，干嘔從夜至天明。頭頂百會部、太陽穴處貼有梅干，用毛巾纏頭，在床上呻吟，痛苦不巳。極煩躁，睜眼即眩暈。訴說若一想到痛苦，寧死不欲生。脈沉微遲，顏面微潮紅，因不眠而眼結(jié)膜充血。腹診心下部膨滿，感有停滯。壓之不適，即作噫氣。舌濕潤，手足冷。全身乏力，苦于身尤置處。此乃“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者?！睘閰擒镙菧C。即與吳茱萸湯—劑，十多分鐘后如霧放晴，頭痛去，噫氣止。用此方兩日痊愈（《漢方治療百話》）。在《漢方治療實際》中，對本方的應(yīng)用指征描述為：“用于發(fā)作性劇烈頭痛，且多為偏頭痛型。發(fā)作劇烈則嘔吐。常于疲勞時，食量過多時，婦女月經(jīng)之前發(fā)病。這種發(fā)作1個月發(fā)生1～2次或5～6次。發(fā)作時由于頸肌收縮，故從肩至頸酸痛嚴(yán)重，由左向右者較多，即從耳后連向太陽穴。這種酸痛，為用此方日標(biāo)之一。發(fā)作時診察之，主訴心下部臌滿，胃不適者甚多，稱為中醫(yī)之'心下逆滿’證。這也是此方重要之口標(biāo)。又發(fā)作時，足厥冷甚，脈有沉遲之象。另伴有一種煩躁狀態(tài)，坐臥不安，起居苦悶。發(fā)生劇烈嘔吐時，常不休止。惡心嘔吐嚴(yán)重時，則吐膽汁。類似這樣頭痛患者，如不發(fā)作時，可持續(xù)2～3個月。每當(dāng)發(fā)作時，服此湯頭痛立即消失”。另外，《醫(yī)方集解》以本方加附子名吳茱萸加附子湯，治療寒疝腰痛，牽引睪丸，尺脈沉遲?？傊?，以嘔、痛、冷為必見證。

       為了提高療效，吳茱萸湯常與他方合方使用。如合小半夏加茯苓湯可加強止嘔之功效。治療胃酸過多、胃中痞痛、噯氣頻頻等，可與旋覆代赭湯合方使用；治療頭痛頭暈、胃部脹滿，有振水聲叮合苓桂術(shù)甘湯等。本方中吳茱萸為主藥。根據(jù)前人的經(jīng)驗，生姜量應(yīng)倍于吳茱萸，人參量應(yīng)等于吳茱萸，這時療效最佳。當(dāng)合方使用時，吳茱萸可用6g左右，原方使用時10～15g為宜。吳茱萸有毒，大劑量使用要慎重，而且煎煮時間要長。從仲景原方用法來看，以水7升煎取2升，所用時間顯然易見。據(jù)報道，本方服后有20％可出現(xiàn)頭痛加劇、或眩暈、或欲嘔、或覺身體麻痹、或覺煩熱等不良反應(yīng)。消失時間扣分鐘到5～6小時不等（新中醫(yī)，1958；6：1）。臨床應(yīng)注意觀察，事先和病人作交代，以免患者驚慌。當(dāng)然，出現(xiàn)反應(yīng)不一定都是“瞑?！?，還要考慮是否方不對證?！暗脺磩≌?，屬上焦也”，仲景告誡也不可忽視。

       [原文點睛]

       1．食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（243）

       2．少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。（309）

       3．干嘔，吐涎沫，頭痛者。吳茱萸湯主之。（378）

       4．嘔而胸滿者，茱萸湯主之。（《金匱要略》第十七篇第八條）

       昊萊萸一升（洗）、人參三兩，生姜六兩、大棗十二枚（掰）。

       上四味，以水七升，煮取二升，去滓。溫服七合，日三服。

       [注論精選]

       成無己：內(nèi)，胃為之市，食谷欲嘔者，胃不受也，與吳茱萸湯，以溫胃氣。得湯反劇者，上焦個內(nèi)也，以治上焦法治之（《注解傷寒論》）。

       汪苓友：按吳茱萸湯之義，具略已見于陽明病食谷欲嘔，及少陰病吐利，手足厥冷二條之中矣。然二條之證系借用，不若此條厥陰病，干嘔，吐涎沫，頭痛，為正治之方也。吳茱萸色綠，得震坤之氣，性辛烈而味苦厚，入足厥陰風(fēng)水之臟，善治痰涎上攻頭痛，兼能溫中，下逆冷氣，止嘔吐，故用之為君，以散泄陰寒之氣，人參甘溫，能補五臟諸虛不足者也，故用之為臣，以補中氣，斂涎沫。生姜辛溫，為嘔家圣藥，故用之為佐使。以大棗大能和茱萸之毒，合人參之甘，配生姜之辛，而能散發(fā)寒邪，補益中州，奠安胃氣。蓋頭痛雖由厥陰經(jīng)陰寒之氣上攻，實系胃中虛寒之極所致，得溫得補，則寒氣散而嘔吐止，頭痛亦除矣。即吳茱萸湯一方，而用之得宜，神效如此（《傷寒論辨證廣注》）。

       柯韻伯：要知欲死是不死之機，四逆是兼脛臂言，手足只指指掌言，稍甚微甚之別矣。岐伯口：四未陰陽之會，氣之大路也。四街者，氣之經(jīng)絡(luò)也。絡(luò)絕則經(jīng)通，四未解則氣合從。合在肘膝之間，即四街也，又謂之四關(guān)。夫四郊擾攘，而關(guān)中猶固，知少陰生氣猶存。然五臟更相生，不生即死。少陰之生氣注于肝，陰盛水寒，則肝氣不舒而木郁，故煩躁；肝血不榮于四末，故厥冷；水欲出地而不得出，則中土不寧，故吐利耳。病本在腎而病機在肝，不得相生之機，故欲死。勢必溫補少陰之少火，以開厥陰之出路，生死關(guān)頭，非用氣味之雄猛者，不足以當(dāng)絕處逢生之任也。吳茱萸辛苦大熱，稟東方之氣色，人通于肝，肝通則木得遂其生矣?？嘁詼啬I，則水不寒；辛以散邪，則土不擾。佐人參固元氣而安神明，助姜、棗調(diào)營衛(wèi)以補四末。此撥亂反正之劑，與麻黃、附子之拔幟先登，附子、真武之固守社稷者，鼎足而立也。若命門火衰，不能腐熟水谷，故食谷欲嘔。若干嘔吐涎沫而頭痛，是脾腎虛寒，陰寒上乘陽位也。用此方鼓動先天之少火，而后天之土自生；培植下焦之真陽，而上焦之寒自散。開少陰之關(guān)，而三陰得位者，此方是歟（《傷寒來蘇集》）。

096、桂枝芍藥知母湯

       [組成用法]

       桂枝10～20g、芍藥10～20g、甘草3～6g、麻黃6～15g、生姜10～20g、白術(shù)10～20g、知母10～20g、防風(fēng)10～20g、附子10～20g。水煎，分三次服。

       [方證]

       1．劇烈的關(guān)節(jié)痛、伴關(guān)節(jié)腫。

       2．惡風(fēng)發(fā)熱、有汗或汗少。

       3．身體消瘦，面色暗黃或有浮腫，腳浮腫。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、痛風(fēng)、骨質(zhì)增生癥等以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主要表現(xiàn)時可用本方。

       2．其他方面如馬尾神經(jīng)炎、下肢靜脈血栓、結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)型銀屑病、內(nèi)耳眩暈癥、肺心病合并心衰等也有使用本方的機會。

       [經(jīng)驗參考]

       桂枝芍藥知母湯主治關(guān)節(jié)腫痛，常用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。唐祖宣用本方加蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、黃芪治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎48例痊愈。如一男性患者兩手關(guān)節(jié)對稱性腫脹、強直、疼痛已四年余。確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多處求治無效，病情日漸加重。面色青黑，痛苦病容，舌質(zhì)淡，苔白膩，四肢關(guān)節(jié)強直，腫脹疼痛，兩手尤甚，得熱痛減，遇寒加重，天陰疼痛更劇，脈沉細(xì)。方用：桂枝、白芍、知母各18g，防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、炮附子各15g，麻黃、甘草各9g，白術(shù)、生姜各12g，薏仁、黃芪各30g。服4劑后疼痛減輕，守方38劑，疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，腫脹消除，臨床治愈出院，五年來隨訪術(shù)復(fù)發(fā)（唐祖宣，云南中醫(yī)雜志，1984；5：49）。岳美中治一人，因去河中洗澡捉伍受涼，數(shù)日后左股關(guān)節(jié)腫痛，漸及兩膝關(guān)節(jié)發(fā)紅，腫大疼痛，左側(cè)尤甚，不能行走，兩膝屈伸不利，經(jīng)常發(fā)燒，體溫38℃左右，多方醫(yī)治無效。經(jīng)投桂枝芍藥知母湯加減數(shù)劑而愈。五年后，囚雨淋受冷，又發(fā)生肌肉疼痛，午后發(fā)燒劇痛，無汗，二便如常，舌苔薄白?！c麻杏苡甘湯16劑而愈，但左腿仍不靈活。再次就診，疼痛部位游走不定，時常心跳頭暈氣短，……走路時左腿發(fā)自，稍呈蹣跚狀．兩下腿皮膚干燥，肌肉消瘦，風(fēng)濕急癥雖解，余邪末盡，久郁復(fù)化為熱，而現(xiàn)熱久灼津，經(jīng)脈失養(yǎng)，久犯于下……投桂枝芍藥知母湯。藥盡2劑，遍身涔涔汗出，汗后身出核桃大紫色處甚多，皮膚瘙癢。此乃風(fēng)濕之邪欲從表散之候，藥盡6劑之際，兩足走路輕快，心跳頭暈氣短、步行蹣跚等癥狀消失。又進(jìn)3劑而愈（《岳美中醫(yī)案集》，人民衛(wèi)生出版社，1978年）。此例雖未明確為何病，但應(yīng)用桂枝芍藥知母湯應(yīng)手而愈，使人嘆服。日本漢方家也有用本方治療關(guān)節(jié)腫痛的類似報道。矢數(shù)道明曾治一女，46歲。營養(yǎng)、面色一般，脈平，血壓：130／85mmHg。主訴5年前由膝關(guān)節(jié)到足背之間發(fā)生腫痛、足趾尖關(guān)節(jié)亦有疼痛，風(fēng)濕癥反應(yīng)（+++）。雖經(jīng)多方治療，均未奏效。血沉快，為100mm/小時左右?！掇曹尤蕼c桂枝芍藥知母湯合方……病情逐漸輕快；1年后已能跪坐，兩年后能外出，好轉(zhuǎn)率達(dá)80％……（《漢方臨床治驗精粹》，163）。

       此外，本方尚能治療其他疾病。如藺偉斌用本方去知母加龍齒、茯苓、陳皮、半夏等治內(nèi)耳眩暈癥獲良效。藺氏經(jīng)驗是需具備水、濕、痰飲等主要癥狀，和舌淡紅，苔白膩，脈弦滑（藺偉斌，上海中醫(yī)藥雜志，1986；2：34）。田文學(xué)用本方加減治療關(guān)節(jié)型銀屑病46例，取得良好效果。基本方為：桂枝6g、白芍12g、知母10g、白術(shù)12g、防風(fēng)10g、桑寄生15g、秦艽10g、青風(fēng)藤30g、甘草10g（田文學(xué)，河南中醫(yī)，1996；5：286）。這些經(jīng)驗拓寬了桂枝芍藥知母湯的應(yīng)用思路。

       本方是桂枝加附子湯合麻黃加術(shù)湯，去杏仁再加上防風(fēng)知母而成，是一首治療關(guān)節(jié)腫痛的良方。這里的關(guān)節(jié)疼痛往往程度比較劇烈，關(guān)節(jié)腫大也比較明顯，常有關(guān)節(jié)的紅腫熱痛和明顯的灼熱感。但這與真正意義上的“熱痹”是不同的，臨證時需辨識清楚。當(dāng)，臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛較嚴(yán)重并伴有灼熱，且全身表現(xiàn)虛寒而發(fā)熱者即可以考慮使用本方。本方有時也用于風(fēng)濕熱痹，但僅限于熱痹初起，化熱未甚的關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利者。桂枝芍藥知母湯加味藥多為黃芪、黨參、當(dāng)歸、桃仁、乳香、沒藥、石膏等。《外臺秘要》引古今錄驗防風(fēng)湯即本方去麻黃，主身體四肢關(guān)節(jié)疼痛如墮脫，按之皮急，頭眩短氣，溫溫悶亂如欲吐。本方的劑型除湯劑外，還可以去生姜改為散劑，用生姜湯送服。本方在結(jié)構(gòu)和主治上還應(yīng)與白虎加桂枝湯對比來看，兩方都有桂枝、知母、甘草，都主治肢體關(guān)節(jié)的疼痛。但彼方證有“身無寒但熱”，純?yōu)闊嶙C，故用石膏一斤。本方用麻黃、附子、生姜，其證屬寒可知；用附子、芍藥其證必痛甚；用白術(shù)是消腫?！吧眢w尪贏”，從而顯得原本腫大變形的關(guān)節(jié)更加突出?！邦^眩短氣，溫溫欲吐”其證已非單純的關(guān)節(jié)病變，涉及到整體的機能改變了。就體質(zhì)而言，本方證也顯得虛弱。

       [原文點睛]

       諸肢節(jié)疼痛，身體起蔗，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。（《金匱要略》第五篇第七條）

       桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術(shù)五兩、知母四兩，防風(fēng)四兩、附子二枚（炮）。上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

       [注論精選]

       魏念庭：此方乃通治風(fēng)寒濕散邪之法，非專為瘦人出治也。肥人平素陽虛于內(nèi)者多，非扶助陽氣，則邪之入筋骨間，難以轉(zhuǎn)使之出，用附子于肥人尤所宜也，勿嫌其辛溫，而云不可治血虛內(nèi)熱之證也。瘦人陰虛火旺之甚，加芍藥減附子，又可臨時善其化裁也（《金匱要略方論本義》）。

       徐忠可：桂枝行陽，母、芍養(yǎng)陰，方中藥品頗多，獨摯此三位以名方者，以此證陰陽俱痹也。又云：欲制其寒，則上之郁熱已甚，欲制其熱，則下之肝腎已痹，故桂芍知附寒熱辛苦，并而各當(dāng)也（《金匱要略論注》）。

       尤在涇：諸肢節(jié)疼痛，即歷節(jié)也；身體尪羸，腳腫如脫，形氣不足，而濕熱下甚也；頭眩短氣，溫溫欲吐，濕熱且從下而上沖矣，與腳氣沖心之候頗問。桂枝、麻黃、防風(fēng)，散濕于表；芍藥、知母、甘草，除熱于中；白術(shù)、附子，驅(qū)濕熱于下；而用生姜最多，以止嘔降逆，為濕熱外傷肢節(jié)，而復(fù)上沖心胃之治法也（《金匱要略心典》）。

097、續(xù)命湯

       [組成用法]

       麻黃10～30g、杏仁10～20g、桂枝10～30g、甘草5～15g、石膏40～200g、人參10～30g、當(dāng)歸10～30g、干姜10～20g、川芎10～20g。水煎分二次溫服，待微汗出為度。不汗，蓋被助汗。若不汗，更服。總以汗出為度，但不可見風(fēng)。

       [方證]

       1．大青龍湯證咳而多涎唾，或心下痞虛，或頭痛、腹痛者。

       2．體格黑胖病人，咳逆上氣，面目浮腫，但伏不得臥，口干煩渴者。

       3．肢體不遂、言語澀滯、茫然不知痛癢或身拘急不能轉(zhuǎn)側(cè)，屬表邪兼內(nèi)虛者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以肢體的感覺和運動障礙為特點的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦梗塞、腦血栓后遺癥、大腦軟化癥、頸椎病、急性脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、糖尿病性神經(jīng)炎、顱內(nèi)壓增高綜合征等。

       2．呼吸系統(tǒng)疾病，如病毒性感冒、支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺心病、慢性阻塞性肺氣腫、百日咳、妊娠咳嗽等也有應(yīng)用的機會。

       3．其他疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性漿液性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，克山病、神經(jīng)衰弱、糖尿病、腎炎、風(fēng)濕熱、高血壓病、面神經(jīng)炎、血管神經(jīng)性頭痛、叢集性頭痛、腦動脈硬化、頸椎基底動脈供血不足、皮炎等。

       [經(jīng)驗參考）

       《古今錄驗》載續(xù)命湯療大痹，一身不遂，或半身一手一臂，口不能言，習(xí)習(xí)不知人，不覺痛癢（即本方去人參、干姜，加干地黃、防風(fēng)、黃芩）。服后當(dāng)汗出，氣下自復(fù)。當(dāng)慎護(hù)風(fēng)寒，不可見風(fēng)。并疔上氣咳逆，面目大腫，但得伏不得臥更善。忌海藻、菘菜、生蔥、蕪荑。從經(jīng)文來看，本方所主的“中風(fēng)痱”很類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性脊髓炎，而且病變的部位比較高。四川樂山名醫(yī)江爾遜先生以本方治療急性脊髓炎、腦干腦炎、格林一巴利氏綜合征和氯化鋇中毒所致的相同癥狀（趙典聯(lián)，江爾遜學(xué)術(shù)思想述略，四川中醫(yī)，1993；11（9）：1）。目前，經(jīng)方家們對本方的應(yīng)用已經(jīng)擴(kuò)展到腦血管疾病的領(lǐng)域。如王占璽治一腦血管病人，晨起突然說話不利，語言混滯，右側(cè)肢體運動不靈。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈象左細(xì)右弦滑。血壓高，左側(cè)鼻唇溝變淺，且向右側(cè)稍偏，鼓腮實驗正常，心肺無明顯陽性體征。右手握力減弱，右膝腱反射稍亢進(jìn)，右腳Babinski氏征陽性。于是診為“左大腦中動脈血栓形成”，擬《古今錄驗》續(xù)命湯加味：麻黃6 g、桂枝6g、當(dāng)歸12g、黨參20g、生石膏40g、干姜3g、甘草6g、川芎10g、杏仁10g、蜈蚣5條、僵蠶6g（分沖）、鉤藤30g、白蒺藜30g。服12劑后，右上下肢失靈明顯好轉(zhuǎn)，a已能自行走路及右手持物較前大為有力。又服十劑，諸癥消失而愈。（《張仲景藥法研究》）。本案所述，當(dāng)為缺血性中風(fēng)的急性期。本方療效如此之高，是否與早期使用有關(guān)?另外。對于出血性中風(fēng)療效又當(dāng)如何?“血壓高”是否為麻黃的絕對禁忌?這些問題都值得我們進(jìn)一步研究。從另外一個角度來看，對于動輒便用補陽還五湯等的同道而言，閱讀本案無疑有清風(fēng)一縷的感受。

       本方不僅可以治療“—身不遂，或半身一手一臂”，“不覺痛癢”的“大痹”，也可以治療關(guān)節(jié)炎之類的“小痹”。如來春茂用本方治一男性，患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5年，癥見四肢骨關(guān)節(jié)紅腫灼熱，疼痛難忍，手如雞爪，不能伸張，身熱惡寒。經(jīng)西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期。曾用過多種抗生素、激素等治療，未能控制。因而轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。除見上述癥狀外，并見身重強直，轉(zhuǎn)側(cè)艱難，口干煩渴．大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉數(shù)。認(rèn)為屈寒濕凝滯，氣血瘀阻，郁而化火，致寒熱錯雜之證。治宜蠲痹祛風(fēng)，養(yǎng)1n1通絡(luò)。選用《古今錄驗》續(xù)命湯加味：麻黃、桂枝、杏仁、干姜、當(dāng)¨、甘草各9g，黨參15g、生石膏30g、川芎6g、蜈蚣2條，全蝎3g。二劑后熱退，連續(xù)服至七劑，手指巳能伸開如常人，紅腫消退，行動自如，I虹沉、抗“O”均已匯常，再予小劑量獨活寄生湯緩服以鞏固（新中醫(yī)，1984；11：42）。

       古方中還有一首小續(xù)命湯，也用于治療中風(fēng)，鏈接于此，以供參考。《許氏醫(yī)案》載許恩普治一廚夫，中風(fēng)不語，他醫(yī)誤以瘟病治之病劇。診見脈細(xì)，知系卒中。擬以小續(xù)命加參芪一服，即大呼曰：何不早與我服此藥?同時還載其鄰居沈智泉中風(fēng)；水部正郎楊紫滄中風(fēng)；內(nèi)務(wù)府科房王壽齡母等人中風(fēng)，皆與本方加減而愈。其他貧民無名之人，不可勝道也。丁甘仁先生治一中風(fēng)患者，年甫半百，陽氣早虧，賊風(fēng)人中經(jīng)腧，榮衛(wèi)痹塞不行，徒然跌仆成中，舌強不語，神識似明似昧，嗜臥不醒，右手足不用。風(fēng)性上升，痰濕隨之，阻于廉泉，堵塞神明也。脈象尺部沉細(xì)，寸關(guān)弦緊而滑，苔白膩。陰霾彌漫，陽不用事，幸小溲未遺，腎氣尚固，未至驟見脫象，亦云幸矣。急擬先圣小續(xù)命湯加減，助陽祛風(fēng)，開其痹塞，運中滌痰，而通絡(luò)道。冀望應(yīng)手，始有轉(zhuǎn)機。處方：凈麻黃、全當(dāng)歸、川芎、姜半夏、光杏仁、生甘草、川桂枝、熟附片、生姜汁、淡竹瀝、再造丸《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》?！度毡緷h方醫(yī)學(xué)》載曲直瀨玄朔于1583年治療正親町天皇的腦中風(fēng)。當(dāng)時名醫(yī)齊聚一堂。先生診見天皇已不省人事，痰涎壅盛，喉中如拽鋸聲，周身發(fā)熱，脈浮緩。足田定加診為“傷寒”，半井通仙和先生均診為“中風(fēng)”。然服半井通仙藥后一晝夜，仍然不省人事，處于昏睡狀態(tài)。先生奉旨診治。與生姜汁沖服蘇和香丸，再處小續(xù)命湯兩劑便愈。

       本方是大青龍湯的姊妹方。使用時要注意鑒別。它是在大青龍湯解表清里的基礎(chǔ)上，加干姜、川芎、當(dāng)歸、人參等，溫陽活血、補正養(yǎng)虛，使邪氣散而正氣復(fù)。而精神痱廢、言語不利、筋骨不用等癥，必隨汗而解。乃攻補兼施之法。編者認(rèn)為，續(xù)命湯在腦血管病的治療空間還是很大的。不必拘于后世“內(nèi)風(fēng)”、“外風(fēng)”、“真中”、“類中”之爭，總以臨床見證為依據(jù)。如體格素來壯實，不愛出汗之人見半身不遂，知覺麻木，語言澀滯，項背酸痛，痰涎壅盛，面目浮腫，身體不能自收或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)，口干目哆等而屬虛實夾雜者，即可使用本方。只是在疾病早期要慎重使用。一般在急性期過后，沒有太多的不適，卻遷延不愈，麻痹不仁，喜笑尤常，納食減少，氣色淡暗，精神不振者。此時可隨證加減，往往療效優(yōu)于它法。兼寒則加附子、細(xì)辛、川椒；兼熱加黃芩、天花粉、知母；兼濕加防己、白鮮皮、白術(shù)；兼燥加羊脂、紫菀、柏子仁；兼痰加荊瀝、竹瀝、姜汁；兼血瘀加芍藥、丹參、大黃；兼風(fēng)加防風(fēng)、石楠、羚羊角等。所渭“程式在心，活法在人”也。另外，本方對于面神經(jīng)炎后遺癥也有良效。

       [原文點睛]

       治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘怠不得轉(zhuǎn)側(cè)。（《金匱要略》第五篇附方）

       麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩、川芎一兩、杏仁四十枚。上九味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈；不汗，更服。無所禁，勿當(dāng)風(fēng)，并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。

       [注論精選]

       胡希恕：既用麻黃加石膏湯解外之邪，復(fù)以參姜歸芎補內(nèi)之虛，故治表不解而中虛血少者。（《經(jīng)方傳真》）。

       尤在涇：痱者，廢也，精神不持，筋骨不用，非特邪氣之?dāng)_，亦真氣之衰也，麻黃、桂枝所以散邪，人參、當(dāng)歸所以養(yǎng)正，石膏合杏仁助散邪之力，甘草合于姜為復(fù)氣之需，乃攻補兼施之法也（《金匱要略心典》）。

       趙以德：痱病者，榮衛(wèi)氣血不養(yǎng)于內(nèi)外。故身體不用，機關(guān)不利，精神不治。然是證，有虛有實。虛者，自飲食房勞七情得之。內(nèi)經(jīng)謂內(nèi)奪而厥，則為痦痱。實者，是風(fēng)寒暑濕感之。虛以實治，則氣血愈散。此方乃治實邪也。故麻黃為君，佐干姜開寒痹，石膏解風(fēng)痹，當(dāng)歸和血，人參益氣，川芎行血散風(fēng)也。其并治咳逆上氣面浮者，亦為風(fēng)寒所致也（《金匱玉函經(jīng)二注》）。

098、大黃廑蟲丸

       [組成用法]

       制大黃8g、黃芩6g、甘草6～10g、桃仁10g、杏仁10g、芍藥12g、生地30g、干漆3g、虻蟲10g、蠐螬10g、廑蟲6g、水蛭10g。上藥研成細(xì)末，煉蜜成丸。每次3～6g，溫水或黃酒送下，每日二次。亦可作湯劑水煎服，用量可參照以上量或原方比例。

       [方證]

       1．少腹部疼痛或有硬塊、腹有脹滿感、飲食減少。

       2．形體消瘦、面色暗晦、肌膚干燥如鱗甲、兩目黯黑。

       3．舌質(zhì)暗紫、或舌見瘀斑，脈沉細(xì)澀。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．肝硬化腹水、原發(fā)性肝癌、結(jié)核病、再生障礙性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病、惡性腫瘤等疾病表現(xiàn)為虛癆病“虛極羸瘦及腹?jié)M不能飲食”者可選用本方。

       2．慢性結(jié)締組織增生性疾病如術(shù)后腸粘連、頸部淋巴結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎、增殖型腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、慢性肝炎、乳腺小葉增生癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可使用本方。

       3．機械性腸梗阻、子宮肌瘤、子宮頸癌、肝脾腫大等以腹腔結(jié)塊為特征的疾病可用本方。

       4．血管或淋巴管梗阻性疾病如中風(fēng)后遺癥、食管靜脈曲張、下肢血栓性靜脈炎、血栓閉塞性脈管炎、肢端動脈痙攣癥、大動脈炎、丹毒等。

       5．其他如血小板減少性紫癜、銀屑病、魚鱗病、糖尿病、脂肪肝、閉經(jīng)、慢性淺表性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、脾功能亢進(jìn)、狂犬病等。

       [經(jīng)驗參考]

       大黃廑蟲丸是作為治療慢性虛癆病的丸劑來使用的，“峻藥緩?fù)丁?、“緩中補虛”是本方的制方精神。小醫(yī)所說的“久病人絡(luò)”、“久病必瘀”在本方證里得到充分的體現(xiàn)。慢性肝病屬于中醫(yī)虛癆病范疇，臨床多表現(xiàn)為本方證。岳美中先生治—肝硬化患者，癥見肝區(qū)疼痛，日黃，面色黧黑，舌邊尖紅有瘀斑，脈大數(shù)而澀象。處以大黃廑蟲丸，早晚各服一丸，并用《冷廬醫(yī)話》化瘀湯日—劑，藥后體力漸增，諸癥漸減，繼服廑蟲丸240丸，化瘀湯180劑，其間間服柴芍六君子湯加減，1年后肝脾已不能觸及，脅痛消失，肝功能正常，墓本痊愈，恢復(fù)工作（《岳美中醫(yī)話集》1984，71）。大黃廑蟲丸自古以來就是一首治療瘀血腫塊的有效方子。如《濟(jì)陰綱目》以本方治“腹脹有形塊，按之痛不移，口不戀食，小便自利，大便黑色，面黃肌削者”。而慢性肝病容易出現(xiàn)像脾腫大之類的腹部包塊，也容易出現(xiàn)久病人絡(luò)蜘蛛痣。結(jié)核病一向被人們稱為癆病，也容易出現(xiàn)本方證，請看冉雪峰的一則醫(yī)案：陳X X，萬縣人，半業(yè)醫(yī)，半開藥鋪，有女十七，患干血癆。經(jīng)停逾年，潮熱盜汗，咳逆，不安寐，皮肉消脫，肌膚甲錯，腹皮急，唇舌過赤，津少，自醫(yī)無效，抬至我處，困憋不能下轎，因就轎邊診視。脈躁急不寧，虛弦虛數(shù)，予曰：脈數(shù)，身熱，不寐，為癆病大忌，今三者俱全，又加肉脫皮癟，幾如風(fēng)消，精華消磨殆盡，殊難著手。渠乃為敷陳古今治癆方治，略以金匱以虛勞者調(diào)以甘藥，唐·孫氏又從小建中悟出復(fù)脈湯，仲景用剛中之柔，孫氏用柔中之剛，功力悉敵，究之死血不去，好血無由營周，干血不除，新血無由灌溉，觀大黃皮蟲丸，多攻破逐瘀之品，自注緩中補虛，主虛勞諸不足，乃擬方：白芍18g、當(dāng)歸12g、生地12g、鱉甲15g、白薇9g、紫菀9g、百部9g、甘草3g。大黃廑蟲丸十粒，煎劑分二次服，丸藥即二次用藥吞下。十日后復(fù)診，咳逆略減，潮熱盜汗?jié)u減．原方去紫菀、百部加紅花、琥珀各0．248，丸藥米酒下，又十日復(fù)診，腹皮急日漸寬舒，潮熱盜汗止，能安寐，食思漸佳，改復(fù)脈湯囑守服久服。越三月……已面有色澤，體態(tài)豐腴，小似以前杜羸。虛癆素稱難治，然亦有短期治愈者（《冉雪峰醫(yī)案》）。其他方面如胃病等影響消化吸收也可以表現(xiàn)為“羸瘦，腹?jié)M不能飲食”。曹儉等月大黃廑蟲丸治療慢性淺表性胃炎共74例，按照輕中重分型，結(jié)果總有效率為85．1％（北京中醫(yī)，1995：5：19）?！额惥鄯綇V義》NU更擴(kuò)大本方的主治范圍，“治婦人經(jīng)行不利，漸為心腹脹滿，煩熱，咳嗽，面色煤黃，肌膚干、皮細(xì)、起狀如麩片，日中暈暗，或赤澀羞明怕日者；又治小兒疳眼，生云翳，瞼爛羞明，不能視物，并治雀目”?？傊S著現(xiàn)代研究的日漸深入，本方的運用范圍越來越廣泛．臨床上：對于一些慢性病，用之恰當(dāng)，確有起沉疴之效。

       《金匱要略》還對本方證的成因作／探討，體現(xiàn)在“食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷，勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷”。湯本求真對上述的七傷作了相關(guān)解釋：憂傷者，傷頭腦；食傷、飲傷、饑傷者，傷消化器；房室傷者，傷生殖器；勞傷者，神身過勞也；而經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷者，謂傷害血管系及血液淋巴（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。疾病之來路固然重要，但臨床醫(yī)生更關(guān)心疾病的實質(zhì)。“內(nèi)有干血”則點出了本方證的實質(zhì)所在。慢性病常常產(chǎn)生一些病理代謝產(chǎn)物，很容易導(dǎo)致血液成分發(fā)生改變，此即“久病人血”。繼之而來的是血液流變學(xué)的改變，出現(xiàn)血流緩慢，血管狹窄，微循環(huán)灌注不足等病理狀態(tài)，此即“久病入絡(luò)”。合而觀之即是“久病必瘀”。形之于外則表現(xiàn)為兩目黯黑、肌膚甲錯、舌質(zhì)紫暗。體質(zhì)的消耗則表現(xiàn)為形體羸瘦，炎性物質(zhì)的長期刺激則引起結(jié)締組織增生而表現(xiàn)為包塊癥瘕。本方證的病機特點是因病致瘀，又因瘀而致虛，表現(xiàn)為虛實夾雜（虛瘀夾雜），但以瘀為主要矛盾，故用大隊活血破血之品，方中大黃蒸用，非取其瀉熱通便之功，而取其入血分，滌蕩瘀血，《本草逢原》稱：“大黃苦寒，瀉熱毒，破積滯，尤能人血分，善下…切瘀血?！扁巯x逐瘀通絡(luò)，搜剔血積，《長沙藥解》亦說：”廑蟲善化瘀血，最補損傷?！眱伤幭辔?，相得益彰，使積久之“干血”滌蕩無存，故大黃、廑蟲為方小君藥。方中同時重用地黃及芍藥、甘草、白蜜等養(yǎng)血補虛之品，使祛瘀血而不傷正，共奏邪去正復(fù)之功。方中含黃芩、芍藥、甘草等，寓黃芩湯之義．以藥測證，必有下焦?jié)駸幔蚨痉讲灰擞糜谔摵w。實驗研究表明：本品能降低高脂血癥患者的血清甘油三酯、總膽固醇，同時能使全血比粘度、全血還原粘度和纖維蛋白原水平下降。并認(rèn)為本品對防治動脈粥樣硬化可能有—定作用；對缺血性心腦血管疾病的防治有一定意義（中西醫(yī)結(jié)合雜志，1989；10：589）。本方屬溫和的活血化瘀劑，又采用丸劑久服，藥效緩和，所以特別適合高齡、體弱、病情復(fù)雜、兼證多雜的患者。服用的劑最當(dāng)從小劑量緩緩遞增，不可有急功近利的思想。對于孕婦則應(yīng)禁用，經(jīng)期也當(dāng)慎用。

       [原文點睛]

       五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黒。緩中補虛，大黃廑蟲丸主之。（《金匱要略》第六篇第十八條）

       大黃十分（蒸）、黃苓二兩、甘草三兩、桃仁一升、杏仁一升、芍藥四兩、干地黃十兩、干漆一兩、虻蟲一升、水蛭百枚、蠐螬一升、廑蟲半升。

       上十味，未之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。

       [注論精選]

       和久田氏：似小建中湯證，而虛羸甚，肌膚干，腹?jié)M攣急，按之堅痛者為干血，大黃廑蟲丸證也。移此治臌脹血癥，產(chǎn)后之血腫，水腫，瘰疬，小兒之癖癥，或勞咳吐白沫小雜血線者，累試而效（《腹證奇覽》）。

       程云來：此節(jié)單指干血而言。夫人或因七情，或因飲食，或囚房勞，皆令正氣內(nèi)傷，血脈凝積，致有干血積于中，而虛羸見于外也。血積則不能以濡肌膚，故肌膚甲錯，不能以營于目，則兩目黯黑。與大黃廑蟲丸以下干血，干血去，則邪除正旺矣，是以謂之緩中補虛，非大黃廑蟲丸能緩中補虛也（《金匱要略直解》）。

       尤在涇：虛勞癥有挾外邪者，如上所謂風(fēng)氣百疾是也。有挾瘀郁者，則此所謂五勞諸傷，內(nèi)有干血者是也。大風(fēng)氣不去，則足以賊正氣而生長不榮；干血不去，則足以留新血而滲灌不周，故去之不可不早也。此方潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以左其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛，攻血而不專主瘀血，—如薯蕷丸之去風(fēng)而不著意于風(fēng)也。喻氏曰；此吐俗所稱干血勞之良治也。血瘀于內(nèi)，手足脈相失者宜之，兼入瓊玉膏補潤之劑尤妙（《金匱要略心典》）。

       周揚?。杭窝栽疲浩邆?，《金匱》明謂食傷、憂飭、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷。及房勞傷但居其一，后人不知何見，謂七者：陰寒、陰痿、里急、精速、精少、陰下濕、精滑，小便苦數(shù)，臨事不舉，似乎專主腎傷為言。豈有五勞分主五臟，而七傷獨主一臟之理?雖人身恣呈傷腎者恒多，要不可為一定之名也，故虛勞證，凡本之內(nèi)傷者，有此七者之分，而虛勞發(fā)熱，未有不由瘀血者。若無內(nèi)傷，則營衛(wèi)運行，不失其次，瘀從何起?是必飲食起居。過時失節(jié)，營衛(wèi)凝泣，先成內(nèi)傷，然后隨其氣所阻塞之處，血為瘀積，積之久，牢不可拔，新生之血，不得周灌，與日俱積，其人尚有生理乎?仲景施活人手眼，以潤劑潤其血之干，以蠕動啖血之物行死血，名之口緩中補血，豈非以行血去瘀為安中補虛上著乎?然此特世所稱1：血勞之良法也。血結(jié)在內(nèi)，手足脈相失者宜之，兼人瓊玉膏潤補之藥同用尤妙。試為細(xì)參其證：肌膚甲錯，面目黯黑，及羸瘦不能飲食，全是營血瘀積胃中而發(fā)見于肌膚面目，所以五臟失中土之灌溉而虛極也。此與五臟之本病不同，故可用其方而導(dǎo)其胃中之血，以內(nèi)谷而通流營衛(wèi)耳（《金匱玉函經(jīng)二注》）。

099、烏梅丸

       [組成用法]

       烏梅10～20g、細(xì)辛3～6g、干姜6～10g、黃連6～10g、當(dāng)歸10～15g、附子10g、川椒6～10g、桂枝10～15g、人參10～15g、黃柏6～10g。水煎服，每日二次。

       作九劑時可按古法制丸，或用現(xiàn)代方法煉蜜為丸。成人每次服20g左右，兒童酌減。

       [方證]

       1．手足厥冷、心中煩狂。

       2．嘔吐、腹中痛。

       3．腹瀉、大便稀溏或瀉下粘液。

       4．口苦、目赤、小便黃。

       [現(xiàn)代應(yīng)用）

       1，寄生蟲性疾病可使用本方，如膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻、鉤蟲病等。

       2．慢性膽囊炎、膽石癥、消化性潰瘍、糜爛性胃炎、不完全性腸梗阻、胃腸神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性嘔吐等疾病以腹痛、嘔吐為主證時也可使用本方。

       3．以慢性、頑固性腹瀉為主證的疾病多見到本方證。 如慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸道易激綜合征、過敏性結(jié)腸炎、慢性細(xì)菌性痢疾等。

       4．慢性角膜炎、角膜潰瘍、青光眼、翼狀胬肉、美尼埃綜合征、口瘡、化膿性中耳炎等五官科疾病也有使用本方的時候。

       5．其他疾病如高血壓病、神經(jīng)性頭痛、腦炎腦膜炎后遺癥、癔病、自主神經(jīng)功能紊亂、白癜風(fēng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、哮喘、肺炎、糖尿病、頑固性呃逆、頑固性失眠、多發(fā)性直腸息肉、妊娠惡阻、慢性盆腔炎、功能失調(diào)子宮出血、痛經(jīng)等都有見到本方證的機會。

       [經(jīng)驗參考]

       烏梅丸對于蛔蟲性疾病有肯定療效。如許叔微《傷寒九十論》己載一例：里中一人，中表病，渴甚，飲水不上，胸中熱疼，氣沖心下．八九日矣。醫(yī)者或作中喝，或作賁豚。予診之曰：證似厥陰，曾吐蟲否?曰：昨曾吐蛔。子曰：審如是，厥陰證也?？上舱?，脈來沉而緩遲耳。仲景云：厥陰為病，消渴，氣上撞心，饑不欲食，食則吐蛔。又曰：厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。今病人飲水過多，乃以茯苓甘草白術(shù)桂枝湯治之，得止。后投以烏梅丸，數(shù)日愈。本方又主“久利”，如朱慎修治一男，32歲，大便不正常15年。 日三四次，或一二次，便溏，細(xì)如筆桿，食肥肉則便次增多。近年來覺消瘦，曾多方治療無效，經(jīng)西醫(yī)診斷為結(jié)腸炎。給予烏梅丸治療，3日后癥狀好轉(zhuǎn)，每日大便一次，精神尚佳。繼續(xù)服藥7日，食欲增加，精神旺盛，腹部舒適。停藥40天左右，一切正常，4個月隨訪，未見復(fù)發(fā)（廣東中醫(yī)，1959；4：165）。烏梅丸的使用范圍十分廣泛，已經(jīng)大大超出仲景的條文，此處不作贅述。

       雖然本方足以治療膽道蛔蟲病的方劑出現(xiàn)的，但若僅僅把它看作是“驅(qū)蟲之劑”，尤疑是大大低估其臨床應(yīng)用價值。其實，烏梅丸的真正定位應(yīng)該是厥陰病的主方。厥陰病即是凡寒熱錯雜、虛實互見、氣血失調(diào)等疑難證候的綜合概括，而本方的組成則是寒熱并用、攻補兼施、融酸甘苦辛四味為一體的雜合而治。本方證的寒熱錯雜表現(xiàn)為既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏瀉等寒證，又同時有心中煩躁、日赤，口苦、小便黃的熱匪。在腹痛、嘔吐、下利等消化系癥狀以外的疾病中，此種寒熱錯雜往往更是判斷是否使用烏梅丸的重要線索。在精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用中，“病者靜而復(fù)時煩”則是點睛之筆。既然是厥陰病的主方，因此，在應(yīng)用時要聯(lián)系厥陰病的提綱證來擴(kuò)大運用。使用本方病情緩者可用丸劑，病情急者多作湯劑，湯劑一般不用蜜及醋。

       [原文點睛]

       1．傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘，今病者靜而復(fù)時煩者，此為藏寒，蛻上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐擾。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。（338）

       2．蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘，今病者靜而復(fù)時煩者，此為藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。（《金匱要略》第十九篇第七、八條）

       烏梅三百枚、細(xì)辛六兩、干姜十兩、黃連十六兩、當(dāng)歸四兩、附子六兩（炮，去皮）、蜀椒四兩（出汗）、桂枝六兩（去皮）、人參六兩、黃柏六兩。上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐于大。先食飲服十九，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、食臭等。

       [注論精選）

       徐忠可：蛔厥，厥者逆也。此與臟厥相類，臟厥由無陽，蛔厥亦因臟寒，不能自安而上入，但邪有淺深，故臟厥則煩無暫安，蛔厥則須臾得止。故首言當(dāng)吐蛔，以見因寒而蛔不安，至蛔上入膈，非無蛔而竟煩之比也。唯因蛔則動靜不常，故既煩復(fù)止。及復(fù)食而”區(qū)且煩者，聞食臭而蟲欲得食，則更上而吐出也（《金匱要略論注》）。

       鄭欽安：一治巔頂痛。夫厥陰之脈會于巔頂，今見巔頂痛者，是厥陰之邪侵于上也。烏梅丸專主厥陰，故治之而愈。二治睪丸腫痛。夫睪丸，俗稱為外腎。世人多以腎目之，不知此乃木之余氣所生。古賢配之震卦，震，木也。二陰—陽，二睪丸為偶，玉莖一為奇，奇居腹面，偶居背面，所配確乎不爽，而世人蓋未之細(xì)求其理也。予每于此處病，多以烏梅丸治之而愈。—治腹痛飲冷。夫腹痛，爪甲青，明足厥陰陰寒之氣，阻其真陽運行之機，邪正相攻，故見腹痛。既云寒邪．何得飲冷，必是陰極陽生，見此寒熱錯雜。烏梅丸寒熱并用，故治之而愈（引《醫(yī)法圓通》）。

       喻嘉言：此條微旨，千百年來，全無識者。昌于篇首，總括大意，掣出腎陽、胃陽二端，原有所自。臟厥者，正指腎而言也；蛔厥者，正指胃而言也。曰脈微而厥，則陽氣衰微可知，然未定其為臟厥、蛔厥也。惟膚冷而躁無暫安，乃為臟厥。臟厥用四逆及灸法，其厥不回者主死。若蛔厥則時煩時止，未為死候，但因此而馴至胃中無陽則死也。烏梅丸中，酸苦辛溫互用，以安蛔、溫胃、益虛，久利而便膿血亦主此者，能解陰陽錯雜之邪故也（《尚論篇》）。

       尤在涇：傷寒脈微而厥，寒邪中于陰也，至七八日，身不熱而膚冷，則其寒邪未變可知。乃其人躁無暫安時者，此為臟厥發(fā)躁，陽氣欲絕，非為蛔厥也?；棕收?，蛔動而厥，其人亦躁，但蛔靜則躁亦自止，蛔動時復(fù)自煩，非若臟寒之躁無有暫安時也。然蛔之所以時動而時靜者，何也?蛔性喜溫，臟寒則蛔不安而上膈；蛔喜得食，臟虛則蛔復(fù)上而求食，甚則嘔吐，涎液從口中出。按：古云：“蛔得甘則動，得苦則安?！庇衷唬骸盎茁勊釀t靜，得辛熱則止?！惫室詾趺分幔B、柏之苦，姜、辛、歸、附、椒、桂之辛，以安蛔溫臟而止其厥逆；加人參者，以蛔動中虛，故以之安中而止吐，且以御冷熱諸藥之悍耳（《傷寒貫珠集》）。

       柯韻伯：仲景之方，多以辛甘、甘涼為君，獨此方用酸收之品者，以厥陰主肝而屬木?！逗榉丁吩疲耗驹磺保弊魉??！秲?nèi)經(jīng)》曰：木生酸，酸人肝，以酸瀉之，以酸收之。君烏梅之大酸，是伏其所主也。佐黃連瀉心而除痞，黃柏滋腎以除渴，先其所因也。腎者肝之母，椒、附以溫腎，則火有所歸，而肝得所養(yǎng)，是固其本也。肝欲散，細(xì)辛、干姜以散之；肝藏血．桂枝、當(dāng)歸引血歸經(jīng)也。寒熱并用，五味兼收，則氣味不和，故佐以人參調(diào)其中氣。以苦酒漬烏梅，同氣相求，蒸之米下，資其谷氣。加蜜為丸，少與而漸加之，緩以治其本也。仲景此方，本為厥陰諸癥之法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶?蛔為生冷之物，與濕氣相成，故寒熱互用以治之。且胸中煩而吐蛔，則連，柏是寒因熱用。蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，殺蟲之方，無更出其右者。久利則虛，調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止（《傷寒來蘇集》）。

100、溫經(jīng)湯

       [組成用法]

       吳茱萸6～10g、當(dāng)歸10～12g、芍藥10～12g、川芎6～10g、麥門冬15～20g、半夏10～15g、人參10～15g、阿膠10～15g、桂枝10～12g、丹皮10～12g、生姜6～10g、甘草3～6g。水煎二次，溫服，每日二次。

       [方證]

       1．月經(jīng)不調(diào)、血色暗淡或有血塊。

       2．自覺手足心熱而又惡風(fēng)、自汗，午后有發(fā)熱感，或有頭痛、惡心。

       3．腹壁薄而無力，小腹部拘急、疼痛或腹脹感。

       4．口唇干燥，舌質(zhì)暗淡，脈澀。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．婦科疾病如功能性子宮出血、子宮發(fā)育不全、子宮內(nèi)膜增殖、子宮內(nèi)膜異位癥，子宮肌瘤、痛經(jīng)、閉經(jīng)等以月經(jīng)異常為特征的疾病多見本方證；更年期綜合癥、卵巢囊腫、不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、附件炎、胎動不安、老年性陰道炎、外陰瘙癢癥、輸卵管不通等婦產(chǎn)科疾病也有陡用的機會。

       2．男科疾病如陽痿、精少不育癥、睪丸冷痛、前列腺增生、副睪炎，精液不液化癥也一樣可以參考使用。

       3．其他疾病如疝氣、血吸蟲性肝病、濕疹、手掌角化癥、冠心病、坐骨神經(jīng)痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎等。

       [經(jīng)驗參考]

       溫經(jīng)湯是中醫(yī)婦科的一張調(diào)經(jīng)良方，后世多用于月經(jīng)病。如《備急千金要方》載“治崩中下血，出血一斛，服之即斷，或月經(jīng)來過多，或過期不來”?！豆欧剿幠摇酚涊d了溫經(jīng)湯的運用范圍：婦人腹脹，手足發(fā)熱，唇燥或裂者；或因下利數(shù)日不止者；或有月經(jīng)不凋，或閉經(jīng)，或月經(jīng)量過多者；或因寒癥久不妊娠者；寒癥頭痛，月經(jīng)不調(diào)者．皆宜。因此，溫經(jīng)湯的“溫”當(dāng)理解為“和”，足—張溫和經(jīng)水的方子。大塚敬節(jié)治療一35歲婦女，形瘦貧血。主訴鼻塞、頭痛。曾流產(chǎn)一次，其后不孕。手掌干而粗糙，擦之沙沙作響，皮變厚而表皮剝落．其處有煩熱。月經(jīng)不調(diào)，無帶下。大便一日兩行，略有下利感，小便頻。左腹直肌硬，且有壓痛?？诖礁伞Ｅc溫經(jīng)湯，服用七日鼻塞有好轉(zhuǎn)，手掌見潤。冉服七日，鼻塞、頭痛、手掌皸裂基本痊愈。經(jīng)期嗜睡亦消失。據(jù)說體重增加2千克。希望有子，至得子而用藥中止（《漢方診療三十年》）。矢數(shù)道明治一26歲女子。結(jié)婚二年未孕，據(jù)基礎(chǔ)體溫表判斷為無排卵?；颊呙磕陜H行經(jīng)3次，月經(jīng)量極少。在1年半前開始發(fā)生雙手指端粗糙，裂口而疼痛，常全身冷而手心、足心及口唇發(fā)燒。診后給予溫經(jīng)湯，服藥后首見指端粗糙好轉(zhuǎn)，發(fā)燒感消失。繼服5月后，指端之指紋完全恢復(fù)正常。1年后妊娠，產(chǎn)一健康女嬰（《漢方辨證治療學(xué)》）。王占璽治療李某，女，51歲。患月經(jīng)淋漓不斷已有月余，少腹疼痛較重，漏下血塊，并伴上腹痛，飲食不佳，腹脹滿不適。切脈弦細(xì)，左關(guān)尺較弱，舌胖黯淡，苔薄白，上腹部有壓痛，肝在劍突下三指，此患者素有肝郁脾虛疾患，血瘀氣滯，血不循經(jīng)，故致漏下不止。治療應(yīng)先救急，遂投溫經(jīng)湯加減：吳茱萸6g，丹皮12g，半夏10g，阿膠10g，麥冬10g，炮姜10g，太子參12g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，香附10g，小薊30g，甘草6g。服藥2劑后月經(jīng)已凈，腹脹痛亦減，納增。又投以清肝健脾之劑而愈（《張仲景藥法研究》）。從這些醫(yī)案可以看出本方主治月經(jīng)異常以及由此造成的不孕癥，同時對于皮膚營養(yǎng)障礙所造成的粗糙狀態(tài)也有改善作用。因此，除了用于婦科病外還可治療濕疹、手掌角化癥等皮膚病。

       本方是經(jīng)方中的大方子，從方劑的組成來看，不難發(fā)現(xiàn)有桂枝湯、麥門冬湯、膠艾湯、桂枝茯苓丸、吳茱萸湯、炙甘草湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的痕跡?？梢哉J(rèn)為本方是山這些方劑相合并化裁而來．基于此，我們町以通過這些方劑的方證來加深對本方證的理解。比如，本方證的瘀血證可以看作桂枝茯苓丸證之輕者，故去桃仁；月水過多，此膠艾湯證也；“唇口干燥”乃麥門冬湯證也；“婦人少腹寒，久不受胎”此又是“內(nèi)有久寒”的當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證；并由此推測出其人當(dāng)脈細(xì)欲絕，至少脈象不會很充實。從炙甘草湯證來理解，則其人當(dāng)瘦弱可知；“病下利數(shù)十口不止”，有人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是下血而不足下利。但若為下血，則方后所言“兼取崩中去血，或月水來過多”這句話豈不是多余之言?這也不符合仲景惜墨如金的寫作風(fēng)格。其實，下利不止也并不為錯，吳茱萸湯即可治療下利。以方測證，病人還可以出現(xiàn)一些或然證，如吳茱萸湯證的頭痛，當(dāng)歸四逆湯證的凍瘡等。現(xiàn)代藥理研究表明：溫經(jīng)湯可作用于下丘腦，促進(jìn)促性腺素釋放激素的分泌，具有調(diào)節(jié)性激素、改善子宮及周圍組織的生理效應(yīng)、促進(jìn)新陳代謝等藥理作用。張紹舜以本方治療子宮發(fā)育不良引起的不孕癥（新中醫(yī)，1988；12：33），也說明子宮是本方作用的重要靶器官。不過，再結(jié)合上述治驗中對手指皮膚粗糙、皸裂的治療效果來看，說明本方對末梢循環(huán)有改善作用，從而說明其血液調(diào)節(jié)作用是全身性的。對于婦科應(yīng)當(dāng)是通過促進(jìn)全身血液循環(huán)來間接改善子宮新陳代謝的，激素調(diào)節(jié)的參與又使得血液循環(huán)對子宮具有選擇性和趨向性。同樣也可以改善腸道循環(huán)狀態(tài)促進(jìn)病灶的修復(fù)而治療下利。本方的作用機理是多靶點的，不止作用于循環(huán)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，對于造血系統(tǒng)、凝血和抗凝系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用也是不容忽視的環(huán)節(jié)。

       使用本方要注意以下幾個方面。一是把握體質(zhì)。其人形瘦面色白，營養(yǎng)狀況不佳，多見貧血貌，平素怕冷，大便溏，尿頻而清長，皮膚粗糙或皸裂，或肌膚甲錯，或面部黃褐斑，毛發(fā)易于脫落或無光澤，手足多涼，脈象細(xì)而無力，舌體多胖大，舌質(zhì)嫩，邊多有齒痕。二是本方證有手足煩熱、口唇干燥、暮即發(fā)熱等瘀血證，不可誤認(rèn)作熱證。三是辨別腹證。本方腹證當(dāng)有腹?jié)M，腹直肌緊張而腹壁按之軟而無力的特點。似乎類似于桂枝湯證的“燈籠腹”。腹雖脹滿卻無包塊可及，總體來看當(dāng)屬于虛弱性的腹證。四是靈活調(diào)整方中藥物的劑量。血虛明顯者，加大當(dāng)歸、白芍、阿膠的用量；瘀血甚者，加大川芎、丹皮用量；寒癥明顯者，加大吳茱萸、桂枝、生姜用量。劉渡舟根據(jù)臨床經(jīng)驗，提出凡用溫經(jīng)湯，必須重用麥冬以滋肺胃之津液、又能通心肺而養(yǎng)營血，同時還能監(jiān)制吳茱萸、桂枝等溫燥而避免耗陰，可以減少服藥后引起的頭暈、咽干、心煩等副作用（劉渡舟主編《經(jīng)方臨癥指南》）。溫經(jīng)湯的加味藥多為香附、艾葉、熟地、桃仁等。五是本方應(yīng)用范圍廣泛，但不是包治一切婦科病的通治方。其證以寒證和血瘀證為辨證要點，出現(xiàn)發(fā)熱時要與丹梔逍遙散證相鑒別。后者的體質(zhì)狀態(tài)比較好，而且情志因素所占的成分比較大，其證下血多鮮紅或紫紅，質(zhì)地多粘稠。膈下逐瘀湯證也可見到血瘀證表現(xiàn)，但其寒象則不及本方證。

       [原文點睛]

       問曰：婦人年五十所，病下利敷十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，肢滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也?師曰：此病屬帶下。何以故?曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥，故知之。 當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。（《金匱要略》第；二十二篇第九條）

       吳萊萸三兩、當(dāng)歸二兩、芎勞二兩、芍藥二兩、人參二兩、桂枝二兩、阿膠二兩、生姜二兩、牡丹皮（去心）二兩、甘草二兩、半夏半升、麥門冬一升（去心）。上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。 亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。

       [注論精選]

       程云來：婦人有瘀血，當(dāng)用前證下瘀血湯，今婦人年五十，當(dāng)天癸竭之時，又非下藥所宜，故以溫藥治之，以血得溫即行也。經(jīng)寒者溫以茱萸姜桂，血虛者益以芍藥歸芎，氣虛者補以人參甘草，血枯者潤以阿膠麥冬，半夏用以止帶下，牡丹用以逐堅癥。 十二味為養(yǎng)血溫經(jīng)之劑，則瘀血自行，而新血自生矣。故亦主不孕崩中，而凋月水（《金匱要略直解》）。

       吳謙等：婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當(dāng)竭，地道不通矣。今下血數(shù)十日不止，宿瘀下也。五心煩熱，陰血虛也；唇口干燥，沖任血傷，不上榮也；少腹急滿，胞中有寒，瘀不行也。此皆曾經(jīng)半產(chǎn)崩中，新血難生，瘀血未盡，風(fēng)寒客于胞中，為帶下，為崩中，為經(jīng)水愆期，為胞寒不孕。均用溫經(jīng)湯主之者，以此方生新去瘀，暖子宮補沖任也（《醫(yī)宗金鑒》）。

       尤在涇：婦人年五十所，天癸已斷而病下利，似非因經(jīng)所致矣，不知少腹舊有積血，欲行而未得遽行，欲止而不能竟止，于是下利窘急，至數(shù)十日不止。暮即發(fā)熱者，血結(jié)在陰，陽氣至暮不得人于陰，而反浮于外也。少腹里急腹?jié)M者，血積不行，亦陰寒在下也。手掌煩熱，病在陰，掌亦陰也。唇口干燥，血內(nèi)瘀者不外榮也，此為瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。吳茱萸、桂枝、丹皮人血散寒而行其瘀，芎、歸、芍藥、麥冬、阿膠以生新血，人參、甘草、姜、夏以正脾氣，蓋瘀久者榮必衰，下多者脾必傷也（《金匱要略心典》）。。。