醫(yī)門法律

論《金匱》防己黃芪湯方

本文云∶風水脈浮，身重汗出惡風者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥。

脈浮，表也。汗出惡風，表之虛也。身重，水客分肉也。防己療風腫水腫，通腠理。黃芪溫分肉，補衛(wèi)虛，白術治皮風止汗。甘草和藥益土。生姜、大棗辛甘發(fā)散，腹痛并陰陽氣塞，不得升降，再加芍藥收陰。

附記：防己黃芪湯，出自《金匱要略》

　　【組成】防己一兩(12g) ，黃芪去蘆一兩一分(15g) ，甘草炒半兩(6g)， 白術七錢半( 9g)。

　　【用法】上銼麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓溫服，良久再服。服后當如蟲行皮中，以腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，瘥?，F(xiàn)代用法：加生姜4片，大棗1枚，水煎服，服后取微汗。

　　【功效】益氣祛風，健脾利水。

　　【主治】風水或風濕證。汗出惡風，身重，小便不利，舌淡苔白，脈浮。

　　【方解】本方證為表虛不固，外受風邪，水濕郁于肌表經(jīng)絡所致。表虛不固，則汗出惡風；水濕停滯肌腠，則肢體重著，小便不利；苔白脈浮為風邪在表之象。故治宜益氣固表與祛風行水并用。方中防己祛風行水；黃芪益氣固表，且能行水消腫。兩藥合用，祛風而不傷表，固表而不留邪，共為君藥。白術為臣藥，補氣健脾祛濕，與防己相配則增祛濕行水之力，與黃芪相伍增益氣固表之功。甘草培土和中，調(diào)和藥性，為使藥。煎加姜棗為佐，調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，使肌表得固，脾氣得健，風邪得除，水濕得運，則風水、風濕之證自愈。

　　【臨床運用】

　　1.用方要點本方為治風水、風濕屬表虛證的代表方，以汗出惡風，小便不利，苔白脈浮為辨證要點。

　　2.現(xiàn)代運用本方常用于治療慢性腎小球腎炎、心源性水腫、風濕性關節(jié)炎等屬表虛濕盛者。

　　【方歌】防已黃芪金匱方，白術甘草棗生姜，汗出惡風兼身重，表虛濕盛服之康。

防己黃芪湯，治水腫，浮腫，腿腫

《金匱要略》

【原文用法與原方用量】風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。(金匱濕病：22)防己黃芪湯方防己一兩甘草半兩(炒) 白術七錢半黃芪一兩一分(去蘆)上坐麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。服后當如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。

【功效配伍】防己黃芪湯益氣除濕。方中黃芪補衛(wèi)氣，實腠理以御風；防己辛苦寒，通行十二經(jīng)脈，祛肌腠風濕，并能開竅利水；白術補土以運化濕邪；甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，兼顧表虛。諸藥合用益衛(wèi)氣，除水濕，扶正祛邪。

以上藥物，水煎煮，去滓，溫服。服藥后，出現(xiàn)如蟲行皮中狀，腰以下冰冷，是衛(wèi)陽復振，風濕欲解之狀，此時坐被褥上，再用被纏腰以下部位取暖，以助陽行濕，促使風濕微微汗解，疾病痊愈。

若氣喘者，加麻黃以宣肺平喘；兼胃中不和者，加芍藥以調(diào)和脾胃；若氣上沖者，加桂枝以平?jīng)_降逆；若腰以下冰冷者，加細辛以祛散寒濕。

【方證論治辨析】防己黃芪湯治濕病，風濕表虛證。癥見身重，汗出惡風，脈浮緩。

本證為風濕日久，耗傷衛(wèi)氣而致表虛。身重為濕邪滯留肌腠；汗出惡風為表虛衛(wèi)氣不固，因汗出則衛(wèi)氣益損，腠理更為空疏，故惡風較甚；脈浮為風客皮毛，病在體表。治宜益氣除濕，固表止汗，方用防己黃芪湯。

【原文】風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥。(金匱水氣：22)防己黃芪湯：方見濕病中。

防己黃芪湯治風水表虛證。癥見脈浮，身重，汗出惡風。

風水身重，當見腰以上面目浮腫，或四肢凹陷性水腫；脈浮為風；汗出惡風是風水表虛的特征。若腹痛者，為水氣停留，致里氣不和，血脈瘀滯。方用防己黃芪湯益氣利水，加芍藥通調(diào)血脈，緩急止痛。

【用方思路】治療濕病，麻黃加術湯重在微汗除濕；麻黃杏仁薏苡甘草湯重在輕清宣利燥熱；防己黃芪湯重在益氣固表，扶正祛邪。尤其防己黃芪湯方中黃芪既能溫分肉，實腠理，補衛(wèi)固表，又能托邪從表外出，同時使?jié)裥皬男”憬獬R證多用于濕痹衛(wèi)氣虛弱者，或水氣病衛(wèi)氣虛弱者。后世的玉屏風散即脫胎于防己黃芪湯。此方臨床用于感冒、風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、急慢性腎炎、特發(fā)性水腫、結節(jié)性血管炎、狐臭等疾病。

【醫(yī)案舉例】(1)張谷才醫(yī)案：何某，女，36歲。江蘇如皋人，患慢性風濕性關節(jié)炎10多年，經(jīng)常發(fā)作，久治不愈。近來關節(jié)酸重疼痛，惡風，稍動則汗出，頭眩心悸，食少便溏，面色萎黃，舌淡苔白，脈濡緩。證屬風濕在表，脾虛失運。治擬防己黃芪湯加味，以外除風濕，內(nèi)健脾胃。藥用：防己10g，黃芪15g，甘草4g，白術10g，桂枝10g，威靈仙20g，生姜3片，大棗2枚。服藥10劑，關節(jié)酸痛、多汗、惡風等癥均減，大便轉(zhuǎn)實，飲食增進。原方加減，續(xù)服10余劑，諸癥漸次消失。[王興華.張谷才從脾胃論治驗案.湖北中醫(yī)雜志，1986，(4)：10.]

(2)劉渡舟醫(yī)案：王某，女，41歲，營業(yè)員。1993年1月29日初診。常年久立，雙下肢浮腫，尤以左腿為重，按之凹陷不起，兩腿酸重無力，小便頻數(shù)量少。查：尿常規(guī)(-)。伴有自汗，短氣，疲乏，帶下量多，面色皖白虛浮，神色萎靡，舌胖大、苔白潤，脈浮無力。診為氣虛夾濕，水濕客于肌腠。當益氣固表，利水消腫，治用防己黃芪湯加茯苓：黃芪30g，防己15g，白術20g，茯苓30g，炙甘草10g，生姜3片，大棗4枚。

服藥14劑，下肢浮腫明顯消退，氣力有增。擬上方加黨參10g，又進7劑，浮腫全消，亦不乏力，舌脈如常，病愈。[陳明.劉渡舟臨證驗案精選.北京：學苑出版社，1996：112.]

論《金匱》越婢湯方

本文云∶風水，惡風，一身悉腫，脈浮，不渴，續(xù)自出汗，無大熱，越婢湯主之。里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之。

前條風水續(xù)自汗出，無大熱，故用之。設不汗出且大熱，表法當不主此也。后條里水，假如小便自利，亡津而渴故用之。不爾，里法當不主此也。曰無大熱，則有熱可知；曰里水，乃軀殼之里，非臟腑之里可知，故俱得用越婢湯也。

越婢湯者，示微發(fā)表于不發(fā)之方也，《尚論》傷寒太陽第三篇，已詳之矣。大率取其通調(diào)榮衛(wèi)，和緩之性，較女婢尤過之，而命其名也。蓋麻黃、石膏二物，一甘熱，一甘寒，合而用之，脾偏于陰，則和以甘熱。胃偏于陽，則和以甘寒。乃至風熱之陽，水寒之陰，凡不和于中土者，悉得用之，何者中土不和，則水谷不化其精悍之氣以實榮衛(wèi)，榮衛(wèi)虛，則或寒或熱之氣，皆得壅塞其隧道，而不通于表里，所以在表之風水用之；而在里之水兼渴而小便自利者，咸必用之，無非欲其不害中土耳。不害中土，自足消患于方萌，抑何待水土平成乎？

附記：越婢湯，出自漢·《金匱要略》。

　　【組成】麻黃六兩(18克)、石膏半斤(24克)、生姜三兩(9克)、甘草二兩(6克)、大棗十五枚(5枚)。

　　【用法】水煎溫服。

　　【功效】發(fā)汗利水。

　　【主治】風水夾熱證。癥見一身悉腫，自汗出，惡風，小便不利或喘咳，脈浮而渴，苔薄白或微黃。

　　【臨床運用】臨床主要用于治療類風濕關節(jié)炎、特發(fā)性水腫、急性腎炎等病癥。

　　1.類風濕關節(jié)炎：以本方加減治療20例，與甲氨蝶呤片加雙氯芬酸鈉治療20例對照。兩組療程均為8周。觀察癥狀、體征及各項理化檢查。治療前后分別對類風濕關節(jié)炎臨床癥狀及體征分級與評分、中醫(yī)證候積分.VAS積分來評價。結果：顯效9例；有效10例；無效1例，總有效率95%。(《遼寧中醫(yī)雜志》2013年第6期)

　　2.特發(fā)性水腫：以本方隨癥加減治療81例，與螺內(nèi)酯(安體舒通)治療64例對照。療程均為2周，1個療程后隨訪3個月。療效評定以癥狀消失，隨訪3月無復發(fā)為痊愈。結果：痊愈48例；顯效21例；有效9例；無效3例，總有效率96.3%。(《新中醫(yī)》2005年第4期)

　　3.急性腎炎：以本方隨癥加減治療31例，治療1個月。療效評定以癥狀及體征消失，1個月內(nèi)尿常規(guī)連續(xù)3次以上復查陰性為治愈。結果：總有效率96.77%。(《江蘇中醫(yī)藥》2004年第1期)

　　【方解】本方之所以名“越婢湯”，說法不一。成無己認為“脾治水谷，為卑臟若婢……是湯所以謂越婢者，以發(fā)越脾氣，通行津液”。本方重用麻黃既取其發(fā)汗、利水之功，使肌表水濕隨汗而去，內(nèi)停之水濕從下而出；又取其開宣肺氣之能，使肺的宣降功能正常，通調(diào)水道，有利于水濕消除，配生姜以宣散發(fā)越，石膏辛涼以清內(nèi)郁之里熱，甘草、大棗補益中氣，以培土勝濕。風水腫勢較甚，可加白術健脾除濕；惡風加附子。

　　【現(xiàn)代研究】臨床報道尚見于治療哮喘、外感高熱、蕁麻疹、急性支氣管炎、肝硬化、甲狀腺功能減退癥等病癥。

　　【方歌】(一)越婢湯中有石膏，麻黃生姜加棗草，風水惡風一身腫，水道通調(diào)腫自消。

　　(二)越婢治水水因風，里熱需用石膏清， 麻黃甘草鮮姜棗，卒然浮腫最靈通。

　　(三)金匱要略越婢湯，麻黃石甘與棗姜，發(fā)汗解表與利水，善治身腫風水傷。

論《金匱》防己茯苓湯方

本文云∶皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。

風水脈浮，用防己黃芪湯矣，而皮水即仿佛而用之。前脈論中，謂同一開鬼門，而標中之本，則微有分，此方是也。

風水下郁其土氣，則用白術崇土，姜棗和中。皮水內(nèi)合于肺，金郁泄之，水漬于皮，以淡滲之，故以茯苓易白術，加桂枝解肌，以散水于外，不用姜棗和之于中也。況四肢聶聶，風在榮衛(wèi)，觸動經(jīng)絡，桂枝尤不可少耶。

附記：

防己茯苓湯，出自漢·《金匱要略》。

　　【組成】防己三錢(9克)、黃芪三錢(9克)、桂枝三錢(9克)、茯苓六錢(18克)、甘草二錢(6克)。

　　【用法】水煎服。

　　【功效】益氣通陽，利水消腫。

　　【主治】主治皮水，周身浮腫，四肢腫脹，四肢聶動者，舌苔白，脈浮。

　　【臨床醫(yī)案】臨床主要用于治療痛風關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、下肢深靜脈血栓后遺癥等病癥。

　　1.痛風關節(jié)炎：采用防己茯苓湯加減配合西藥治療痛風關節(jié)炎26例，與單純西藥治療26例作對照。以癥狀消失，血尿酸正常，隨訪2個月以上無復發(fā)為顯效標準。結果：治療組總有效率100%，列照組92%。(《現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志》2005年第15期)

　　2.類風濕關節(jié)炎：采用防己茯苓湯治療加味治療類風濕關節(jié)炎22例，對照組20例予每周服用甲氨蝶呤，兩組疼痛明顯者均加非甾體消炎藥。以連續(xù)2個月以上出現(xiàn)下列6項中的至少5項為顯效標準：①晨僵時間少于15分鐘；②無疲勞感；③無關節(jié)痛；④活動時無疼痛或無關節(jié)壓痛；⑤無關節(jié)或腱鞘腫脹；⑥血沉(魏氏法)女性小于30 mm/h，男性小于20 mm/h。結果：治療組總有效率86%,對照組56%，治廳組優(yōu)于對照組。(《現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志》2007年第7期)

　　3.下肢深靜脈血栓后遺癥：采用防己茯苓湯加味治療下肢深靜脈血栓后遺癥64例，對照組56例予邁之靈口服。療程2個月。以下肢腫脹、疼痛完全消退，肢體平面周長同健側相比周徑2差<2 cm，淺靜脈擴張消失，活動后肢體無腫脹為顯效標準。結果：治療組總有效率為93.7%，對照組76.8%。(《河北中醫(yī)》2012年第3期)

　　【方解】本方為治皮水主方。方中用防己、茯苓利水消腫為主；合以黃芪益氣行水；桂枝通陽化氣，氣化則水濕自利。

　　【現(xiàn)代研究】臨床報道也見于治療坐骨神經(jīng)痛、慢性心力衰竭、腎病綜合征水腫、特發(fā)性水腫、妊娠水腫、急性腎小球腎炎、肝硬化腹水等證屬皮水水腫者

　　【方歌】四肢聶聶動無休，皮水情形以此求，己桂芪三草二錢，茯苓六錢砥中流。