急診病歷書寫

（1）、急診病歷書寫規(guī)范

急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)立即完成。

一、急診病歷的內(nèi)容及要求

1、內(nèi)容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

3、首頁中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求填寫清楚。

4、就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。

5、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)記錄搶救時(shí)的生命體征，書寫搶救記錄。

6、對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

7、對(duì)法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

二、急診病歷記錄格式

1、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別

2、主訴

3、現(xiàn)病史

4、既往史及重要的相關(guān)病史

5、查體：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征及必要的陰性體征

6、輔助檢查結(jié)果

7、初步診斷

8、處理意見與建議

9、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）

三、急診搶救病歷

（一）急診搶救病歷的要求與內(nèi)容

1、病歷書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。

2、病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應(yīng)迅速、詳細(xì)地記錄病情變化和搶救措施。搶救無效患者死亡時(shí)，還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷。

3、急診病歷記錄可以在門診病歷上書寫，也可以使用專用病歷。專用病歷由以下內(nèi)容組成

（1）生命體征趨勢(shì)圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。

（2）醫(yī)囑單：記錄搶救醫(yī)囑(相當(dāng)于臨時(shí)醫(yī)囑)。

（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當(dāng)于病程記錄）。

（4）輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配（輸）血單、各種談話簽字單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等。

（5）護(hù)理記錄單。

（二）急診搶救病歷記錄格式

1、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別

2、主訴（代主訴）

3、現(xiàn)病史

4、既往史及重要的相關(guān)病史

5、查體：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要陽性體征及必要的陰性體征

6、輔助檢查結(jié)果

7、初步診斷

8、搶救措施

9、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）

10、病情變化及進(jìn)一步搶救的記錄

四、急診留觀病歷

（一）急診留觀病歷的要求

急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄，但要及時(shí)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

（二）急診留觀病歷的內(nèi)容

1、生命體征趨勢(shì)圖

2、醫(yī)囑單

3、急診留觀記錄及病程記錄

4、輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配（輸）血單、各種知情同意書單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等

5、護(hù)理記錄單

（2）、急診病歷書寫制度

（一）急診病歷書寫簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出、及時(shí)、準(zhǔn)確、字跡清楚、不得涂改

（二）體格檢查部位既要全面仔細(xì)，又要重點(diǎn)突出，并及時(shí)記錄。大致包括：

1、要有全身一般狀況及生命體征的記錄。

2、心律不齊病人應(yīng)至少聽一分鐘心率后記錄。

3、疑腦部病變時(shí)，應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸項(xiàng)、反射等記錄。

4、心、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以“正?！贝?。

5、中毒病人要寫明服毒時(shí)間、毒物名稱及劑量，來院時(shí)間，以及

神志、睡孔、

心、肺、體征等。

6、急腹癥病人要記錄腹痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激癥等情況。

7、女性腹痛病人要有月經(jīng)史記錄，必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。 ．

（三）急診病歷一律按24小時(shí)制記錄，每項(xiàng)醫(yī)囑，治療以及病程記

錄均要注明時(shí)間。

（四）留觀病人如病情穩(wěn)定，交接班時(shí)病程記錄至少各記一次，病情

變化隨時(shí)記錄。

（五）留觀病人出院時(shí)必須在急診病歷上寫明離院時(shí)病情，包括血壓、

脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。

（六）因搶救當(dāng)時(shí)來不及記錄者，必須認(rèn)真追記。并在4小時(shí)內(nèi)完成。

（七）死亡病歷由急診科統(tǒng)一保管。

(八)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷、處方、病假單一律要經(jīng)帶教醫(yī)師復(fù)核簽

名，方可有效。簽名要清楚，并簽署全名。

2012.1修訂

病歷書寫及基本規(guī)范與管理制度

(一)門（急）診病歷書寫要求

1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷封面、病歷記錄、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2.門（急）診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目（除藥物過敏史由醫(yī)生填寫外，其余項(xiàng)目均由掛號(hào)人員負(fù)責(zé)填寫）。

3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

4.初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及處治意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄可不記錄既往史外，與初診病歷相同。急診病歷書寫時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

5.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

6.搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

（二）住院病歷書寫要求

1.新畢業(yè)醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員寫全病歷。批準(zhǔn)的本院醫(yī)師和主治醫(yī)師以上進(jìn)修醫(yī)師可寫住院志。

2.病歷的一般項(xiàng)目應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

3.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

4.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。

5.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。

6.個(gè)人史、婚育史，女性患者的月經(jīng)史、家族史。

7.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

8.?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

9.輔助檢查資料。

10.初步診斷。

11.醫(yī)師簽名及病歷完成時(shí)間。

12.再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。

13.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院記錄。

14.患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

15.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

（三）病程記錄要求

1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院時(shí)間、診查時(shí)間、主要癥狀、主要體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。告知患者病情及治療方案并簽字。

2.正常病程記錄：每次病程記錄需有診查時(shí)間，依病情需要記錄。

3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄每周2次；科主任或主任、副主任醫(yī)師查房記錄每周1次。

4.疑難病例討論記錄：由科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

5.交（接）班記錄：患者經(jīng)治醫(yī)師變更需有交（接）班記錄。

6.轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)需有轉(zhuǎn)科記錄（包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄）。

7.階段小結(jié)：患者住院時(shí)間長(zhǎng)（超過一月），需由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療的情況總結(jié)。

8、搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)需作搶救記錄，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

9、會(huì)診記錄：內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診和會(huì)診意見記錄。

10、術(shù)前小結(jié)：在患者術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情的總結(jié)。

11、術(shù)前討論記錄：在患者術(shù)前，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。

12、麻醉記錄：麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。

13、手術(shù)記錄：術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

14、手術(shù)護(hù)理記錄：術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

15、術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。

16、手術(shù)同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

17、出院記錄：對(duì)患者此次住院診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

18、死亡記錄：由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

19、死亡病例討論記錄：在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

（四）病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度

1、一切醫(yī)囑必須查看病人后用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，不得潦草，內(nèi)容完整無誤，不可亂用代號(hào)或不適用的簡(jiǎn)化字填寫。

2、必須按規(guī)定書寫，每一醫(yī)囑均注明日期、時(shí)間，并簽全名。

3、醫(yī)囑的要求必須明確：

（1）、口服藥：藥名、單位、劑量、每日服法。

（2）、注射藥：藥名、單位、劑量、每日次數(shù)。

（3）、其他治療：藥名或治療方法、應(yīng)用部位、每日次數(shù)。

4、長(zhǎng)期醫(yī)囑寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，停止時(shí)注明停止日期及時(shí)間。24小時(shí)內(nèi)應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)囑寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，并注明時(shí)間。緊急醫(yī)囑要注明“即”字。

5、一切醫(yī)囑不得涂改。寫錯(cuò)醫(yī)囑必須用紅筆在醫(yī)囑的第二個(gè)字后面寫“取消”，并簽全名后重新書寫。

6、除晨間查房時(shí)的醫(yī)囑外，其他時(shí)間開出的醫(yī)囑，包括臨時(shí)醫(yī)囑必須與護(hù)士聯(lián)系，以免遺漏。

7、急診病人入院要立即開出醫(yī)囑，并通知護(hù)士執(zhí)行。

8、除搶救及手術(shù)中病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，并請(qǐng)醫(yī)生查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后必須由負(fù)責(zé)搶救醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。

9、手術(shù)后與產(chǎn)后醫(yī)囑，醫(yī)師必須全面重新開列，同時(shí)在原醫(yī)囑下劃紅線，標(biāo)明以前的醫(yī)囑停用。

10、執(zhí)行醫(yī)囑必須了解醫(yī)囑的意義，并核對(duì)床號(hào)姓名后正確執(zhí)行，有疑難的問題，應(yīng)向醫(yī)師詢問清楚后再執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士交班記錄上注明。

11、護(hù)士處理和執(zhí)行醫(yī)囑后，必須在醫(yī)囑聯(lián)系本上逐一作“√”標(biāo)記，但不可出格，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，須注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

12、長(zhǎng)期住院病人或病情復(fù)雜醫(yī)囑較多，超過一張治療單者，須重整醫(yī)囑，整理醫(yī)囑必須在原醫(yī)囑下或另加一頁治療單，開頭劃紅線，并用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”。

13、每張治療單上姓名、住院號(hào)、床號(hào)、頁數(shù)必須填寫清楚。

14、醫(yī)囑執(zhí)行情況，必須每天查對(duì)一次，夜班醫(yī)囑由白班護(hù)士查對(duì)，白班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

15、若突遇搶救危重病人的緊急情況下而醫(yī)師又不在時(shí)，護(hù)士可針對(duì)病情給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

16、為加強(qiáng)我院住院病歷醫(yī)囑的規(guī)范化管理，進(jìn)一步減少患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用記帳的誤差，現(xiàn)對(duì)我院住院病歷醫(yī)囑做如下補(bǔ)充規(guī)定：

（1）、長(zhǎng)期醫(yī)囑中，肌注及靜脈注射所用藥品為次日有效，其余部份當(dāng)日有效。新入院、轉(zhuǎn)科及手術(shù)后病人當(dāng)日需經(jīng)肌注及靜脈注射治療的所有藥品應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中開列。

（2）住院期間所有治療用藥及檢查均應(yīng)上醫(yī)囑單。

（3）、醫(yī)師在開出術(shù)前醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)停止該病人手術(shù)日的原有醫(yī)囑，手術(shù)后醫(yī)囑需重開。

（4）、醫(yī)師在病人出院前一天應(yīng)停止病人出院日所需治療醫(yī)囑，否則應(yīng)讓病人做治療后方可出院或清退相應(yīng)藥品。

（5）、臨床、財(cái)會(huì)、藥劑三個(gè)部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)、相互配合，認(rèn)真做好病人住院期間治療藥品的管理工作，力求減少誤差，醫(yī)保病人若出現(xiàn)上述差錯(cuò)，費(fèi)用由相應(yīng)科室（或人）承擔(dān)。

（五）病案管理制度

1、病案室病歷管理規(guī)定

（1）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（2）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（3）要求復(fù)印者需要出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（4）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（5）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

（6）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（7）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。

（8）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)#5@p。

2.病房病歷管理規(guī)定

（1）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢驗(yàn)單，要到病案室補(bǔ)貼。

（3）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

（5）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（6）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

（7）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者—醫(yī)患雙方在場(chǎng)—雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

陶寧

20xx年11月29日