我們前面談到很多小青龍湯的臨床臨證用藥和劑量，我們?cè)賮砜纯葱∏帻垳委熯^敏性鼻炎。

關(guān)于過敏性鼻炎，現(xiàn)在臨床上發(fā)病率越來越高，治療的難度也很大，特別的不好治，我們?cè)跁?，雜志上看到的報(bào)道的特別多，有很多治療過敏性鼻炎的辦法，但是，真正療效確切的，療效好的，比例不算高。所以，這也是我們把這個(gè)過敏性鼻炎專門拿出來講的原因。

我們能看到很多報(bào)道，從最早的桂枝湯治療過敏性鼻炎，到小柴胡湯治療過敏性鼻炎，到柴胡桂枝各半湯治療過敏性鼻炎，到麻黃桂枝各半湯治療過敏性鼻炎，再到小青龍湯治療過敏性鼻炎，再到麻黃附子細(xì)辛湯治療過敏性鼻炎，甚至于有一部分人用甘草干姜湯治療過敏性鼻炎，等等，很多很多。但是，真正治好的有多少呢？

有很多過敏性鼻炎是季節(jié)性的，有很多是全年性的。對(duì)于季節(jié)性過敏性鼻炎的患者來說，也許醫(yī)生用藥正好巧合到他這個(gè)季節(jié)快過去了，這個(gè)病就好了，我們經(jīng)常會(huì)覺得是用上這個(gè)藥，使這個(gè)病就好了。實(shí)際上，是不一定。

包括我們使用玉屏風(fēng)散治療過敏性鼻炎，使用補(bǔ)中益氣湯治療過敏性鼻炎，使用腎氣丸治療過敏性鼻炎，使用四逆湯治療過敏性鼻炎，說法很多很多?？偟膩碚f，總結(jié)下來就是說對(duì)過敏性鼻炎治療起來確實(shí)有一定的難度。

如果過敏性鼻炎好治了，那就意味著哮喘就好治了。到現(xiàn)在為止，我們?cè)谂R床上哮喘仍然屬于難治病，反過來說，過敏性鼻炎也仍然屬于難治病。俗話說內(nèi)科怕治哮，外科怕治癬。下面我們來看一個(gè)醫(yī)案：

李某，女，44歲。9月1日初診?；颊哂?006年因發(fā)作性噴嚏、流清涕診斷為“過敏性鼻炎”，近幾年呈全年性發(fā)作，于每年8月至10月加重。近2周來發(fā)作性鼻癢、噴嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，時(shí)有咽癢、咳嗽，晚上氣喘、痰鳴。納食尚可，大便正常。1月前因“宮外孕”行手術(shù)治療，術(shù)后精神欠佳。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)弦緩。

這個(gè)患者實(shí)際上是過敏性鼻炎和哮喘，全年發(fā)作，季節(jié)性加重。當(dāng)我們碰到這一類的病人的時(shí)候，我們?cè)撛趺崔k？

證屬寒飲停肺，治以溫肺散寒化飲為法。方用小青龍湯加減。

生麻黃5g、桂枝6g、干姜3g、細(xì)辛3g、五味子6g、生白芍10g、 射干10g、吳茱萸3g、生甘草3g。7劑，水沖服，每日1劑，2次分服。

這個(gè)方劑加了吳茱萸和射干，把半夏拿掉了。

9月7日二診：藥后鼻癢、噴嚏、流清涕減輕，晚上痰喘漸平，周身舒服許多，鼻塞明顯。舌、脈同前。證屬陽虛飲停。治以溫陽化飲，祛風(fēng)通竅為法。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減。

生麻黃5g、細(xì)辛3g、制附子6g、干姜3g、五味子6g、僵蠶10g、蟬蛻6g、葶藶子10g、辛夷6g、炙甘草3g。10劑，水沖服，每劑分2次服，每日服3次。

這個(gè)方劑等于是麻黃附子細(xì)辛湯合了干姜、細(xì)辛、五味子，加了祛風(fēng)止癢的僵蠶，蟬蛻，通竅的辛夷，祛飲的葶藶子。

9月14日三診：諸癥已愈，偶有咽癢，精神好轉(zhuǎn)，尚有疲乏感。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)緩。健脾益氣佐以溫化寒飲善后。四君子湯合理中湯加減。

黨參10g、,生白術(shù)10g、茯苓10g、干姜3g、細(xì)辛3g、五味子6g、葶藶子10g、炙甘草3g。14劑，水沖服，每日1劑，2次分服。

這里需要我們討論，麻黃附子細(xì)辛湯，小青龍湯都能治療寒飲，都能治療過敏性鼻炎。如果從病的角度來說，我們什么時(shí)候用麻黃附子細(xì)辛湯？什么時(shí)候用小青龍湯？或者說什么時(shí)候用四君子湯合理中湯？

從理論上來說，有點(diǎn)不好區(qū)分。小青龍湯治療的是太陽病，麻黃附子細(xì)辛湯治療的太陽少陰合病，好象是鑒別起來不難，但在實(shí)際應(yīng)用中很難鑒別，至少在過敏性鼻炎上很難鑒別。

不發(fā)作的時(shí)候，好好的，發(fā)作的時(shí)候很痛苦，而舌象脈象可以完全表現(xiàn)正常。在很多病人身上鑒別是有一定的難度。何況，臨床加減中，小青龍湯常可加附子，麻黃附子細(xì)辛湯常可加用干姜，細(xì)辛，五味子。

小青龍湯加上附子，就是麻黃附了細(xì)辛湯，那么，我們臨床上什么時(shí)候應(yīng)該用小青龍湯為主加減，什么時(shí)候用麻黃附子細(xì)辛湯為主加減，并且在臨床上經(jīng)常會(huì)覺得這兩張方子好象都有效。

臨證體會(huì)，當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí)，通常單純過敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減，伴有咳、喘、哮時(shí)選用小青龍湯加減，療效較好。

如果患者有精神不好，但欲寐，可能會(huì)想到麻黃附子細(xì)辛湯，如果患者沒有精神不好，可能就會(huì)首先想到小青龍湯。

在臨床上會(huì)慢慢發(fā)現(xiàn)，麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)于緩解患者的噴嚏，清涕，鼻塞，相對(duì)效果會(huì)好一些，而小青龍湯緩解患者的咽癢，咳嗽，哮喘相對(duì)要好一些。

臨證體會(huì)，當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí)，通常單純過敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減，伴有咳、喘、哮時(shí)選用小青龍湯加減，療效較好。所以，臨床上一定要加減，如果加減不合適，有可能會(huì)有稀痰變成黃痰，由稀鼻涕變成黃鼻涕，由鼻塞不厲害變成鼻塞厲害，由不發(fā)燒變成發(fā)燒。這一點(diǎn)應(yīng)該注意。

我們有時(shí)候去思考，由稀鼻涕轉(zhuǎn)為黃鼻涕，是不是病癥在好轉(zhuǎn)，是不是病癥由陰轉(zhuǎn)陽，有時(shí)候通過臨床發(fā)現(xiàn)，也不一定。由稀鼻涕變成黃鼻涕，那是在過敏性鼻炎的時(shí)候合并了鼻竇炎，從西醫(yī)的角度來說，從一個(gè)病變成了兩個(gè)病，由稀痰變成黃痰，從西醫(yī)的角度來說，由呼吸道過敏或者氣管、支氣管過敏性的炎癥轉(zhuǎn)而合并成了細(xì)菌性炎癥，也是由一個(gè)病變成了兩個(gè)病，是否覺得有點(diǎn)不合適。我們?cè)谟眠@樣的方子的時(shí)候，盡可能避免由于我們用藥而合并成了第二個(gè)病。

本案中前兩診舌象、脈象無多大差別。首診選用小青龍湯緩解咳喘效佳，次診選用麻黃附子細(xì)辛湯緩解鼻塞效佳，也就是說麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)上呼吸道的過敏性炎癥效果好一些，而小青龍湯對(duì)下呼吸道過敏性炎癥效果好一些。加用射干取其利咽，加用僵蠶、蟬衣取其祛風(fēng)止癢，加用葶藶子取其瀉飲，我們?cè)趥锩鎸W(xué)過葶藶大棗瀉肺湯，從傷寒注家來說，似乎這個(gè)葶藶子瀉飲力量很大，但是，實(shí)際在臨床上用起來它瀉飲的效果確實(shí)不錯(cuò)，瀉飲的力量不是特別大，不象書上說的有那么峻，加用辛夷取其通竅。二診方中實(shí)際含有四逆湯方意。

諸癥緩解后，治從脾胃收功。又從四君子湯，理中湯，補(bǔ)中益氣湯，六君子湯為調(diào)理這一類患者。