【致傷機(jī)制】

最早也是很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)唯一的關(guān)于髖臼骨折的描述來(lái)自于公元前8世紀(jì)的荷馬的《Iliad》?！禝liad》 中對(duì)髖臼損傷的詩(shī)意描述既優(yōu)美又準(zhǔn)確，每個(gè)髖臼外科醫(yī)生都應(yīng)該讀讀:“就在?Diomedes用手舉起一塊巨石的時(shí)候，這是一個(gè)巨大的壯舉——兩個(gè)人都無(wú)法舉起它，現(xiàn)在的人已經(jīng)很虛弱了，但是他能輕松地把它舉得很高，扔出去，擊中了?Aeneas的大腿，髖骨在骨盆的轉(zhuǎn)折處，他們稱(chēng)之為杯子的關(guān)節(jié)——它打碎了關(guān)節(jié)窩，折斷了兩個(gè)肌腱，鋸齒狀的巖石把皮膚撕成了碎片。這位偉大的戰(zhàn)士跪倒在地，用一只強(qiáng)壯的前臂支撐著自己，世界在他眼前一片漆黑”。

除了詩(shī)情畫(huà)意之外，還有一些驚人的事實(shí):致傷機(jī)制完全相同。也就是說(shuō)，2800年后，?Pearson在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中描述了對(duì)大轉(zhuǎn)子的直接打擊，而且對(duì)疼痛的描述驚人真實(shí)。

荷馬之后的四個(gè)世紀(jì)，?Hippocrates將髖臼周?chē)膿p傷描述為“髖臼脫位”，因?yàn)閮H憑臨床檢查無(wú)法區(qū)分髖臼骨折和髖臼脫位。髖臼骨折一直被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)脫位，直到19世紀(jì)。在X射線被發(fā)現(xiàn)之前，1818年，Astley Cooper爵士對(duì)髖臼骨折進(jìn)行了第一次詳細(xì)的描述。這一診斷是通過(guò)尸檢做出的。Cooper描述了伴有中心脫位的骨折。Schroeder在一篇系統(tǒng)的文章中分析了49例伴中心脫位的骨折。他說(shuō)，這些都是高能量造成的嚴(yán)重傷害，死亡率約為30%。在二十世紀(jì)上半葉，治療的選擇是保守療法。

【從保守到手術(shù)治療】

Urist報(bào)告了軍事人員髖關(guān)節(jié)骨折脫位治療后的結(jié)果。他建議對(duì)脫位骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。Eliot和Knight報(bào)道了髖臼中央骨折的手術(shù)治療。盡管有這些報(bào)道，大多數(shù)患者還是接受了保守治療。Rowe和Lowell發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)99名患者的最終結(jié)果研究，并推薦了保守治療。1964年，Eichenholtz描述了目前的情況:“對(duì)于兩種治療方式的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)，人們的意見(jiàn)存在很大的分歧，在開(kāi)放治療的倡導(dǎo)者中，對(duì)于手術(shù)方式的類(lèi)型也沒(méi)有達(dá)成一致”。在這樣的氛圍下，Judet和Letournel開(kāi)始了他們關(guān)于這個(gè)話題的革命性研究。對(duì)他們的研究最大的刺激是他們對(duì)保守治療結(jié)果的“極度失望”。1963年，他們發(fā)表了一篇經(jīng)典文章，題為《髖臼骨折，分類(lèi)和開(kāi)放復(fù)位的手術(shù)入路》。他們描述了他們的分類(lèi)，這使人們能夠理解復(fù)雜的骨折3D幾何形狀，并允許合理選擇手術(shù)方法。他們還開(kāi)發(fā)了兩種新的手術(shù)方法。他們建議對(duì)所有移位的髖臼骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。又過(guò)了幾年，這個(gè)想法才被廣泛接受。20世紀(jì)70年代北美對(duì)髖臼骨折的手術(shù)治療存在很多質(zhì)疑，仍有文獻(xiàn)主張保守治療。然而，Judet和Letournel繼續(xù)傳播他們的思想。他們于1981年出版了他們的英文教科書(shū)，并于1993年出版了修訂版。這些教科書(shū)變得非常流行，直到今天仍然被認(rèn)為是髖臼外科醫(yī)生的“圣經(jīng)”。Letournel是一位活躍的教育家。1982年，他是AO(Arbeitsgemeinschaft für osteosynefragen)課程的主講人，并在巴黎和北美開(kāi)設(shè)了盆骨外科課程。在20世紀(jì)80年代，他培養(yǎng)了五名北美外科醫(yī)生，他們后來(lái)在髖臼骨折領(lǐng)域有所成就。他們?cè)诒泵篮褪澜绺鞯貍鞑etournel和Judet的教學(xué)。其中Joel Matta，后來(lái)發(fā)表了最大的外科髖臼骨折手術(shù)治療效果研究。現(xiàn)代髖臼手術(shù)時(shí)代開(kāi)始了。在該研究團(tuán)隊(duì)的機(jī)構(gòu)，該研究團(tuán)隊(duì)在1965年進(jìn)行了第一次有文獻(xiàn)記載的后壁骨折內(nèi)固定，隨后骨盆和髖臼手術(shù)得到了系統(tǒng)的發(fā)展。

Judet和Letournel在1964年介紹了他們對(duì)髖臼骨折的分類(lèi)，并在1974年對(duì)其進(jìn)行了略微的改進(jìn)。該分類(lèi)是黃金標(biāo)準(zhǔn)，絕對(duì)經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)，是大多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的首選分類(lèi)。在他們的分類(lèi)之前，對(duì)髖臼骨折的形態(tài)學(xué)了解很少。Letournel寫(xiě)道，手術(shù)方式的選擇或多或少是“不確定”的。入路的選擇很重要。他意識(shí)到問(wèn)題不在于手術(shù)方法本身，而是無(wú)法“從傳統(tǒng)正位X線片中把握骨折的精確輪廓”。在深入研究髖臼的解剖結(jié)構(gòu)后，他們提出了兩柱的概念，這是他們分類(lèi)的基石。他們分類(lèi)的美妙之處在于，它實(shí)際上是一個(gè)術(shù)前計(jì)劃系統(tǒng)，用來(lái)確定最合適的治療方法，特別是正確的手術(shù)方法。從三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)X線投影(正位、髂、閉孔)和四條線(髂恥骨、髂坐骨、兩側(cè)壁)，可以了解骨折的三維形態(tài)，并將其分為五種基本類(lèi)型和五種相關(guān)類(lèi)型。簡(jiǎn)單骨折是指一柱的一部分或全部分離(后柱、后壁、前柱、前壁、橫向)，復(fù)雜的骨折包括至少兩種簡(jiǎn)單骨折(T型、橫向伴后壁、后柱伴后壁、前柱伴后半橫移，雙柱)。

在專(zhuān)家組中，觀察者內(nèi)部和觀察者之間的可靠性較高，但在缺乏培訓(xùn)的外科醫(yī)生中，可靠性較低，這給人的印象是，分類(lèi)系統(tǒng)過(guò)于困難和復(fù)雜。困難和復(fù)雜性來(lái)自髖臼骨折具有挑戰(zhàn)性的性質(zhì)，而不是分類(lèi)系統(tǒng)本身。學(xué)習(xí)曲線可能很長(zhǎng)，但可以通過(guò)算法、3D CT和現(xiàn)代3D模塊來(lái)縮短學(xué)習(xí)曲線。

因此，髖臼骨折的準(zhǔn)確分類(lèi)的第一步是傳統(tǒng)的X光片，并是決策的第一步。第二步是二維CT掃描，可以發(fā)現(xiàn)許多未包括在該分類(lèi)中的重要細(xì)節(jié):小的關(guān)節(jié)內(nèi)碎片、嵌頓、量化關(guān)節(jié)內(nèi)臺(tái)階和間隙、離散性股骨頭骨折和半脫位。整個(gè)成像過(guò)程由三維CT完成。3D很容易與X線平片相關(guān)聯(lián)，提供了骨折的獨(dú)特視角。根據(jù)Letournel手術(shù)治療的適應(yīng)癥是所有脫位的髖臼骨折。如今，該研究團(tuán)隊(duì)有一些證據(jù)可以量化移位。Jenssen等人在一項(xiàng)對(duì)186髖的研究中證實(shí)，保守治療移位小于2mm的髖臼骨折10年后生存率為94%。

Matta發(fā)現(xiàn)，在移位小于3mm的手術(shù)患者中，91%的結(jié)果良好或優(yōu)秀。其他普遍接受的手術(shù)治療指征包括:CT評(píng)估髖臼關(guān)節(jié)面在關(guān)節(jié)10mm以上完整，髖關(guān)節(jié)一致，關(guān)節(jié)內(nèi)碎片，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

根據(jù)Letournel的說(shuō)法，手術(shù)的理想時(shí)間是在受傷后的2 - 6天。Mears證實(shí)了這一時(shí)間間隔，顯示延遲超過(guò)11天后解剖復(fù)位顯著減少。因此，外科醫(yī)生只有很短的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃。Jeffrey Mast是骨折手術(shù)術(shù)前規(guī)劃的傳奇人物，也是一本關(guān)于規(guī)劃的暢銷(xiāo)教科書(shū)的合著者，他說(shuō):“船舶、汽車(chē)的建造……涉及到在圖紙中繪制到最細(xì)微末節(jié)的復(fù)雜計(jì)劃。這些系統(tǒng)旨在提前發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目中的缺陷。類(lèi)似的系統(tǒng)在整形外科也是相通的”。Judet和Letournel早在20年前就做過(guò)同樣的事情，人們可以欣賞他們教科書(shū)中復(fù)雜髖臼骨折的精確繪圖。計(jì)劃可以讓你詳細(xì)了解骨折線，選擇正確的手術(shù)方法，以及制定手術(shù)策略。基于高科技計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng)的現(xiàn)代技術(shù)已經(jīng)成功地集成到骨科創(chuàng)傷實(shí)踐中。2007年，該研究團(tuán)隊(duì)引進(jìn)了一種基于真實(shí)數(shù)據(jù)的髖臼骨折虛擬手術(shù)的實(shí)驗(yàn)計(jì)算機(jī)手術(shù)。該模塊包括一個(gè)3D查看工具和一個(gè)基于1.5 mm CT切片的DICOM數(shù)據(jù)的模擬工具。每個(gè)骨折碎片的分割可以用不同的顏色表示。可以在三維空間進(jìn)行骨折碎片的操作，并進(jìn)行虛擬復(fù)位和固定。鋼板被自動(dòng)塑形以復(fù)位髖臼,螺絲的方向和長(zhǎng)度可以控制,術(shù)中透視也可以模擬。最后可以比較計(jì)劃的和實(shí)際的手術(shù)。外科醫(yī)生普遍對(duì)虛擬3D規(guī)劃滿(mǎn)意。Chen等人的研究表明，與傳統(tǒng)組相比，計(jì)劃和3D建模手術(shù)患者的臨床效果更好，Citak描述了3D虛擬規(guī)劃后整形模型的還原效果更好。下一個(gè)合理的步驟是將3D虛擬規(guī)劃與3D打印連接起來(lái)，這意味著從數(shù)字影像創(chuàng)建一個(gè)真正的3D模型。數(shù)字影像可以轉(zhuǎn)換成a.stl (StereoLitography)文件，并發(fā)送到3D打印機(jī)。這項(xiàng)技術(shù)正變得越來(lái)越容易獲得和負(fù)擔(dān)得起，并且已經(jīng)成為許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主流。髖臼骨折的3D打印模型可以讓外科醫(yī)生從觸覺(jué)和視覺(jué)上了解具體的骨折情況。模型還允許術(shù)前模擬困難的骨折復(fù)位和固定。鋼板可以在術(shù)前根據(jù)骨模型塑形，以便在手術(shù)中更好地匹配骨折復(fù)位。該研究團(tuán)隊(duì)計(jì)劃在虛擬模型上固定，并根據(jù)髖臼復(fù)位情況彎曲鋼板。然后，用塑料打印出印版的模型，并將它們作為模板來(lái)繪制真實(shí)印版的輪廓。該研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)技術(shù)非常有用(圖1)。從技術(shù)上講，現(xiàn)在可以用鈦打印出患者特定的鈦板模型。該研究團(tuán)隊(duì)也證明了不同的外科醫(yī)生為相同的骨折設(shè)計(jì)了不同的植入物，所以這些植入物是病人和外科醫(yī)生特有的。因此，下一步可以根據(jù)患者的具體解剖結(jié)構(gòu)、外科醫(yī)生的期望和最佳的生物力學(xué)性能打印出真正的植入物。

圖1：三維規(guī)劃流程。

髖臼骨折手術(shù)治療的功能結(jié)局直接取決于復(fù)位的準(zhǔn)確性，而正確選擇手術(shù)入路是實(shí)現(xiàn)最佳復(fù)位的最關(guān)鍵因素。髖臼骨折手術(shù)的入路存在一些具體的問(wèn)題:首先，髖臼位置較深，被重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)所覆蓋，這使得手術(shù)入路在技術(shù)上要求較高，有時(shí)還存在風(fēng)險(xiǎn)。其次，沒(méi)有一種方法可以進(jìn)入整個(gè)髖臼。Judet和Letournel在半個(gè)多世紀(jì)前就意識(shí)到了這一點(diǎn)，當(dāng)時(shí)他們開(kāi)始了解髖臼骨折的復(fù)雜幾何結(jié)構(gòu)。對(duì)于后路骨折，他們采用Kocher-Langenbeck入路，并尋找前柱入路。經(jīng)過(guò)解剖實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)真研究，Letournel引入了髂腹股溝入路(IL)，并于1965年開(kāi)始使用。該方法由三個(gè)窗口組成。第一個(gè)窗口提供進(jìn)入髂內(nèi)窩和骶髂關(guān)節(jié)的通道。第二或中間窗口允許從上面進(jìn)入骨盆邊緣和四邊形表面，第三窗口，髂外血管內(nèi)側(cè)，允許進(jìn)入恥骨上支。該入路可完全進(jìn)入前柱。IL技術(shù)要求很高，需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。當(dāng)作者也開(kāi)始治療復(fù)雜的病例時(shí)，他們覺(jué)得有必要同時(shí)暴露兩個(gè)柱，十年后，他們引入了擴(kuò)大髂股入路。此入路可進(jìn)入髂骨的整個(gè)外表面，且前部受髂恥隆起的限制。這種方法具有很強(qiáng)的擴(kuò)展性和要求。這三種方法成為髖臼骨折外科醫(yī)生的黃金標(biāo)準(zhǔn)，并一直保持到今天。

盡管使用上述方法的專(zhuān)家獲得了有利的長(zhǎng)期結(jié)果，但近幾十年來(lái)，新方法的發(fā)展和經(jīng)典方法的改進(jìn)是顯而易見(jiàn)的。首先，使用可延伸入路的情況有所減少。在他最初的系列研究中，leournel在14%的患者中使用了髂股延伸入路，而Matta在22%的患者中使用了髂股延伸入路，在1966年至2004年的一項(xiàng)薈萃分析中，17%的患者仍使用了延伸入路。更近期的研究表明，可擴(kuò)展性方法的使用顯著下降，為4%，英國(guó)的一項(xiàng)研究為0.4%。即使在最專(zhuān)業(yè)的手術(shù)中，可延伸入路也與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、失血、異位骨化和傷口并發(fā)癥有關(guān)。如果一個(gè)外科醫(yī)生對(duì)大的入路感到不舒服，他可能不會(huì)使用它們，即使是在罕見(jiàn)的情況下。這是一種自我改進(jìn)的現(xiàn)象，未來(lái)年輕的髖臼外科醫(yī)生可能只會(huì)在教科書(shū)和解剖室看到可延伸的方法。熟悉前路和后路可能更容易，在復(fù)雜的病例中同時(shí)使用它們。同樣，后路的改進(jìn)，新的前路的發(fā)展，以及更好的術(shù)前規(guī)劃都將單一入路的極限向前推進(jìn)。

Moed描述了一種改良Gibson入路治療后柱骨折。該入路與Kocher-Langenbeck相似，唯一不同的是其近端剝離:闊筋膜張肌和臀大肌之間的間隙發(fā)展，臀大肌從其前緣移位而不分裂。這保護(hù)了肌肉前部的神經(jīng)血管供應(yīng)。該入路還可以更好地顯示髖臼前上段，并可與轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨術(shù)聯(lián)合使用。Bernese組的Gautier等人詳細(xì)研究了旋內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)。他們顯示旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支在囊外段的一個(gè)恒定的路線。這一關(guān)鍵的工作使后柱的入路更加安全，同時(shí)也使粗隆翻轉(zhuǎn)截骨術(shù)成為可能，包括或不包括髖關(guān)節(jié)的手術(shù)脫位。Ganz發(fā)表了213例沒(méi)有股骨頭缺血性壞死的髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)。轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨術(shù)在不造成髖關(guān)節(jié)脫位的情況下，可以安全暴露后柱的后上部分和后下部分，而不會(huì)損傷外展肌。截骨是通過(guò)臀中肌和股外側(cè)肌的反向拉動(dòng)來(lái)平衡的。髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)使復(fù)位固定時(shí)髖臼的直觀控制成為可能，可用于股骨頭骨折的手術(shù)治療。

1993年和1994年，Hirvensalo等和Cole和Bolhofner描述了一種新的前路，現(xiàn)在稱(chēng)為骨盆前入路(AIP)。在AIP中，腹直肌在中線處分裂，進(jìn)一步的分離在腹膜外進(jìn)行，直接從恥骨后部到四邊區(qū)表面。髂恥筋膜從盆腔邊緣松解，股血管向前移動(dòng)，暴露真骨盆內(nèi)表面。IL與AIP的主要區(qū)別在于，AIP沒(méi)有內(nèi)側(cè)窗口，外科醫(yī)生站在骨折的另一側(cè)“向內(nèi)看”，而IL則停留在受傷一側(cè)“向外看”。如果骨折延伸至髂翼，AIP可以打開(kāi)髂腹股溝入路的第一個(gè)(髂)窗口，并使用它復(fù)位和固定髂翼。新的AIP方法在世界范圍內(nèi)越來(lái)越流行。這種流行的原因有幾個(gè):它可能比IL具有更小的侵入性，并且可以很好地顯示從恥骨體到骶髂關(guān)節(jié)的整個(gè)骨盆邊緣，包括直接顯示四邊區(qū)鋼板。因此，新入路非常適合前路骨折，包括中心脫位，這是一種典型的老年人骨折類(lèi)型。由于老年人口的快速增長(zhǎng)，這種骨折類(lèi)型越來(lái)越常見(jiàn)，治療策略應(yīng)適應(yīng)這種情況。AIP方法的推廣也促進(jìn)了新型器械和植入物的發(fā)展。我們很難對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行比較，但Rocca等人的研究和Meena等人的薈萃分析都認(rèn)為AIP優(yōu)于IL。Bernese小組最近提出了一種新的前路手術(shù)，稱(chēng)為腹直肌旁入路。該入路結(jié)合了骨盆內(nèi)入路和髂腹股溝入路的優(yōu)點(diǎn)。這在技術(shù)上要求很高，雖然最初的結(jié)果很有希望，但還需要進(jìn)一步的研究。

對(duì)于髖臼外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，掌握所有的入路(經(jīng)典的和改進(jìn)的)將是理想的，因?yàn)樗鼈兪腔パa(bǔ)的，而不是競(jìng)爭(zhēng)性的，并且可以為特定的骨折提供特定的細(xì)節(jié)。然而，在實(shí)踐中，由于病例相對(duì)較少，大多數(shù)外科醫(yī)生掌握的方法數(shù)量有限。因此，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型、軟組織狀況以及術(shù)者的個(gè)人偏好和技能。從2002年到2020年，該研究團(tuán)隊(duì)治療了361例髖臼骨折;142例(39%)采用骨盆內(nèi)入路，184例(51%)采用Kl或Gibson合并或不合并粗隆翻轉(zhuǎn)，23例(6%)采用前后結(jié)合入路，4例(1%)采用腹直肌旁入路，3例(1%)采用髂腹股溝入路(未發(fā)表數(shù)據(jù))。

大量的結(jié)果研究顯示了良好或優(yōu)秀的結(jié)果，在70 - 80%之間。Letournel和Matta通過(guò)491和816髖分別給出了最佳的結(jié)果和最大的系列。Matta還分析了髖關(guān)節(jié)的存活率，10年生存率為85%，20年生存率為79%。這些長(zhǎng)期結(jié)果似乎基本沒(méi)有變化，仍然代表著黃金標(biāo)準(zhǔn)。盡管髖臼手術(shù)得到了極大的發(fā)展，但是為什么Letournel的治療結(jié)果并沒(méi)有得到改善呢?原因之一是年齡和骨折類(lèi)型的顯著變化。近幾十年來(lái)，老年患者和前路骨折類(lèi)型的數(shù)量顯著增加。前路模式，尤其是前壁骨折，長(zhǎng)期效果最差，而且修復(fù)骨質(zhì)疏松性骨也比較困難。新一代外科醫(yī)生的長(zhǎng)期結(jié)果還需要再等幾年。然而，在過(guò)去的十年中，醫(yī)源性神經(jīng)損傷顯著下降，手術(shù)更早實(shí)施。

髖臼手術(shù)的新時(shí)代始于20世紀(jì)60年代Judet和Letournel的經(jīng)典作品之后。近幾十年來(lái)，它得到了快速的發(fā)展。新的成像方式，包括3D、CT，有助于理解復(fù)雜的骨折模式。計(jì)算機(jī)技術(shù)使精確的術(shù)前計(jì)劃成為可能。最新的技術(shù)通過(guò)打印模型使骨折的觸覺(jué)和視覺(jué)感覺(jué)真實(shí)。針對(duì)外科醫(yī)生和患者的植入物很快就能打印出來(lái)。經(jīng)典的后路手術(shù)已經(jīng)被改進(jìn)，新的解剖學(xué)知識(shí)允許安全的手術(shù)入路治療脫位的髖關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代前路手術(shù)非常有前途和有用，特別是在快速增長(zhǎng)的老年前路骨折。即使在最好的外科醫(yī)生手里，好的結(jié)果也不超過(guò)80%，留下了很大的改進(jìn)空間。