眩暈作為一種常見的臨床癥狀，病因多樣表現(xiàn)復(fù)雜，鑒別診斷廣泛，眩暈通常會(huì)被扣上腦供血不足、頸性眩暈的帽子，作為眩暈發(fā)病比例最大的BPPV未引起眩暈科專業(yè)外醫(yī)生的足夠重視。BPPV的診斷、復(fù)位和前庭康復(fù)應(yīng)該被大家重視起來。

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，又稱耳石癥（otolithiasis）是最常見的外周性前庭疾病。該病約占眩暈疾病的三分之一。

一般情況下，耳石會(huì)附著在耳石膜上，當(dāng)因?yàn)橐恍┲虏∫蛩卦斐啥撀鋾r(shí)，這些脫落的耳石就會(huì)在內(nèi)耳內(nèi)淋巴液體中游動(dòng)。當(dāng)人體頭位變化時(shí)，這些半規(guī)管也會(huì)隨之出現(xiàn)位置變化，沉浮的耳石就會(huì)隨著液體流動(dòng)，刺激半規(guī)管毛細(xì)胞，從而引起機(jī)體強(qiáng)烈性的眩暈癥狀。

BBPV表現(xiàn)為強(qiáng)烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)時(shí)間較短，多不超過1分鐘。常出現(xiàn)于坐臥體位變化或臥位翻身時(shí)，可因眩暈發(fā)作而從睡眠中驚醒。嚴(yán)重者可因頭部輕微動(dòng)作而發(fā)作，發(fā)作后有較長時(shí)間的不穩(wěn)定感或漂浮感。每次發(fā)作時(shí)病程持續(xù)1分鐘左右，可呈周期性加重或自動(dòng)緩解，間歇期長短不一?？砂橛袗盒?、嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。

解剖及生理：

前庭器官包括橢圓囊、球囊和半規(guī)管。半規(guī)管左右兩側(cè)每側(cè)各有3個(gè)，呈2/3環(huán)形結(jié)構(gòu)。前、后骨半規(guī)管的單腳合成一總腳。3個(gè)半規(guī)管通過5個(gè)孔（3個(gè)壺腹 水平半規(guī)管的單腳和前后半規(guī)管的總腳）與前庭相連。
半規(guī)管按照其在空間的位置分為垂直半規(guī)管和水平半規(guī)管。

水平半規(guī)管(也稱為外半規(guī)管 )。水平半規(guī)管并非完全水平，它與地面有一個(gè)30°的夾角。所以在做水平半規(guī)管變位試驗(yàn)（ roll test ）和耳石復(fù)位時(shí)，要在患者的頭部下墊一個(gè)30°角的“枕頭”，其原因就在于此。
垂直半規(guī)管分為上半規(guī)管和后半規(guī)管上半規(guī)管也稱為前半規(guī)管。左前半規(guī)管和右后半規(guī)管相互平行，是一對；右前半規(guī)管和左后半規(guī)管相互平行是一對。         

橢圓囊和球囊的囊壁上，各有一層囊斑。囊斑也稱位覺斑。囊斑上有支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞的神經(jīng)上皮。毛細(xì)胞夾在支柱細(xì)胞之間。囊斑頂部有一層膠質(zhì)膜（耳石膜），毛細(xì)胞的頂端有一束纖毛伸人耳石膜內(nèi)。耳石膜覆蓋在囊斑上，由膠質(zhì)和耳石組成。耳石也稱為位覺砂，其化學(xué)成分是碳酸鈣結(jié)晶顆粒，所以橢圓囊和球囊也稱為耳石器官。我們所說的復(fù)位其實(shí)就是使“耳石”從半規(guī)管回到橢圓囊。

半規(guī)管內(nèi)的毛細(xì)胞是前庭器官的感受細(xì)胞。這些毛細(xì)胞的頂端有1根動(dòng)纖毛和50~100根靜纖毛，前后半規(guī)管動(dòng)纖毛位于半規(guī)管側(cè)，靜纖毛位于橢圓囊側(cè)，--﹣離壺腹運(yùn)動(dòng)興奮。水平半規(guī)管動(dòng)纖毛位于橢圓囊側(cè)，靜纖毛位于半規(guī)管側(cè)--向壺腹運(yùn)動(dòng)興奮。這是BPPV最重要的生理學(xué)基礎(chǔ)。只有知道這個(gè)才能知道眼花繚亂的眼震是怎么來的。

半規(guī)管相對位置      

半規(guī)管解剖

BPPV分類：

Ewaid定律：

（1）眼球運(yùn)動(dòng)所在平面與受刺激半規(guī)管平面相同。

（2）水平半規(guī)管壺腹嵴受到刺激時(shí)，內(nèi)淋巴液從管部流向壺腹部產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，離壺腹流向管部產(chǎn)生較弱刺激。

（3）前半規(guī)管及后半規(guī)管受刺激時(shí)，內(nèi)淋巴液從管部流向壺腹部產(chǎn)生較弱刺激，離壺腹流向管部產(chǎn)生較強(qiáng)刺激。

根據(jù)該定律結(jié)合半規(guī)管與眼外肌的投射對應(yīng)關(guān)系很好的解釋了各種眼震的原因。這里就不敘述了（其實(shí)是我不怎么明白，但不明白也不影響我們的治療，我們只治療經(jīng)典型眼震類型的BPPV特殊類型的還是留給專業(yè)的眩暈科醫(yī)生）。

變位試驗(yàn)：

Dix－Hallpike 試驗(yàn)

患者坐于檢查床上，檢查者位于患者前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45°,保持此頭位不變；同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°夾角；頭部始終保持右轉(zhuǎn)45°不變，觀察眼震和眩暈情況，本體位保持30-60s；眼震消失后立即坐起再查眼震，觀察30s，然后依同法檢查另一側(cè)。

通常Dix－Hallpike 試驗(yàn)（經(jīng)典眼震）誘發(fā)出旋扭轉(zhuǎn)上跳向地性的眼震可以診斷為后半規(guī)管的 BPPV ，誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)成分向患耳的下跳性眼震則診斷為上半規(guī)管 BPPV，復(fù)位后眼震方向相反。

Dix-Hallpike實(shí)驗(yàn)誘發(fā)眼震類型。

右側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)不同位置耳石運(yùn)動(dòng)和眼震特點(diǎn)。

注：后=后半規(guī)管; 外=外半規(guī)管；前=前半規(guī)管; 橢=橢圓囊

Roll test實(shí)驗(yàn)：

取平臥位，頭位抬高30°，向一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°觀察至眩暈或眼震消失后20s恢復(fù)初始位置，再向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°觀察。

典型眼震為雙側(cè)都為向地性眼震或背地性眼震。

當(dāng)向地性眼震，時(shí)間小于1min時(shí)考慮為外半規(guī)管后臂型管石癥；

當(dāng)向地性眼震，時(shí)間大于1min時(shí)考慮為輕嵴帽；

當(dāng)背地性眼震，時(shí)間小于1min時(shí)考慮為外半規(guī)管前臂型管石癥；

當(dāng)背地性眼震，時(shí)間大于1min時(shí)考慮為外半規(guī)管嵴石癥。

注：CNS癥狀指：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能會(huì)表現(xiàn)出興奮不安，抽搐，體溫不高，甚至陷入昏迷等。                   

藥物性眼震可能：

下跳性眼震的藥物包括鋰鹽，大多數(shù)情況是藥物水平正常，但慢性作用引起下跳性眼震，在極少數(shù)情況下，急性鋰鹽過量也可導(dǎo)致下跳性眼震。在低鎂血癥、小腦變性或小腦扁桃體下疝畸形等情況下可能更易發(fā)生。停用鋰鹽后，眼震可以消失，也可持續(xù)存在?？拱d癇藥如苯妥英、卡馬西平、拉莫三嗪和非爾氨酯也可造成亞急性下跳性眼震。

典型眼震導(dǎo)圖定位責(zé)任半規(guī)管

非典型性眼震：

非典型的BPPV并不少見

因前管非常罕見，即發(fā)現(xiàn)下跳性眼震（排除中樞等其他眼震自法性眼震的前提下）都要先考慮后管耳石。

1、前臂型HBPPV進(jìn)行Rool-test的眼震表現(xiàn)取決于首先轉(zhuǎn)向的方向。

首先轉(zhuǎn)向患側(cè)：雙側(cè)短暫性背地性眼震。

首先轉(zhuǎn)向健側(cè)：患側(cè)背地性眼震，健側(cè)向地性眼震。

在進(jìn)行幾個(gè)周期的Roll試驗(yàn)后，可觀察到從背地性到向地性轉(zhuǎn)換的位置性眼震。

水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥為持續(xù)背地性水平眼震（持續(xù)時(shí)間通常＞1min），即使在幾個(gè)周期的Roll試驗(yàn)后，仍存在持續(xù)性背地性水平眼震。

水平半規(guī)管BPPV的定側(cè)：對于向地性眼震，誘發(fā)出較強(qiáng)眼震的激發(fā)側(cè)為患側(cè)；對于背地性眼震，誘發(fā)出較弱眼震的激發(fā)側(cè)為患側(cè)；

與后半規(guī)管BPPV 相比，水平半規(guī)管BPPV 誘發(fā)出的眼震，通常潛伏期較短，持續(xù)時(shí)間較長，疲勞性較小。

2、前庭型耳石癥：是指耳石附著在壺腹嵴上，常規(guī)的Dix-hallpike test、Rool-test并不能誘發(fā)眩暈，仰頭試驗(yàn)和低頭試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈，可無眼震或輕微眼震。

要點(diǎn)：BPPV的眼震種類繁多，且因變位試驗(yàn)耳石位置時(shí)時(shí)變化，眼震也隨之改變。但是只要診斷思路清晰抓住BPPV的：有潛伏期，眼震持續(xù)時(shí)間短，易疲勞3個(gè)特點(diǎn)就能很好的鑒別。CPPV(中樞性眼震)不具有潛伏期。眼震在多個(gè)位置都能出現(xiàn)，眼震方向不變。變位試驗(yàn)到達(dá)誘發(fā)位置后立刻出現(xiàn)眼震（ 而不像BPPV 樣有10s 左右的潛伏期后才開始出現(xiàn)眼震）。眼震強(qiáng)度沒有明顯的增強(qiáng)或減弱變化。眼震持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)大于1min。當(dāng)患者由臥位回歸坐位后，眼震方向不會(huì)出現(xiàn)反向變化，沒有所謂的“ 上跳型” 和“ 下跳型”、“ 順時(shí)針” 和“ 逆時(shí)針” 的變化。同時(shí)經(jīng)多次試驗(yàn)后，眼震不具有疲勞性。一定要注意Dix-hallpike test、Rool-test復(fù)位后眼震不可逆轉(zhuǎn)，可能就不是BPPV了（部分檢查過程中已復(fù)位），特別是下跳性的和背地性的眼震很可能有中樞的問題，最好先查查頭顱的MRI或CT。    

復(fù)位：

1、Epley法-復(fù)位后半規(guī)管耳石癥：

1.患者坐于床上，頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°；

2.快速仰臥，頭與床呈30°懸于床頭外，持續(xù)30秒；

3.頭轉(zhuǎn)向健側(cè)呈45°；

4.保持頭與軀干的關(guān)系不變，向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，使面部朝下，保持體位，扶患者坐起，頭轉(zhuǎn)向正前方同時(shí)頭前傾20°，頭部直立，使耳石還納入橢圓囊內(nèi)。

動(dòng)作輕柔適合合并心血管疾病患者

2、Semont法-復(fù)位后半規(guī)管耳石癥

1.患者坐于床沿，雙腳下垂，檢查者緊抱其頭部，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°；

2.患者從坐位快速向患側(cè)側(cè)臥，此時(shí)鼻尖朝上，后枕部靠床；

3.患者由患側(cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位變?yōu)榻?cè)側(cè)臥位，此時(shí)鼻尖靠床，后枕部朝上；

4.患者緩慢坐起，頭部略微前傾，直至眼震消失或眩暈感消失后再保持1min。

適當(dāng)?shù)脑黾訌?fù)位的初始速度可提高復(fù)位率不適合，有其他嚴(yán)重心血管疾病患者

3、前半規(guī)管BPPV：選用Yacovino法和改良Yacovino法

4、Lempert法-復(fù)位水平半規(guī)管耳石癥：

①第一步：平臥仰面去枕位。②第二步：向左（或向右）沿身體縱軸轉(zhuǎn)90°。③第三步：繼續(xù)左轉(zhuǎn)90°。④第四步：繼續(xù)再左轉(zhuǎn)90°。⑤第五步：恢復(fù)原仰面去枕位，休息片刻可坐起。每轉(zhuǎn)一個(gè)體位可休息1分鐘左右，結(jié)束療法。

5、Gufoni法-復(fù)位水平半規(guī)管脊帽結(jié)石：

患者正坐，背部和頭部挺直(圖中a位置)，然后快速向患側(cè)（圖示左側(cè)為患側(cè)）臥倒（圖中b位置），保持姿勢1至2分鐘，直到患者眼震消失或明顯減弱，然后迅速將頭部向上旋轉(zhuǎn)45度(圖中c位置)，保持2分鐘后讓患者緩慢坐起（圖中d位置）。該手法旨在使水平半規(guī)管長臂壺腹帽處的耳石碎屑轉(zhuǎn)移到更后的位置，這樣耳石才可能掉回前庭。

6、多半規(guī)管結(jié)石復(fù)位：

多半規(guī)管結(jié)石復(fù)位優(yōu)先復(fù)位眼震明顯的半規(guī)管，3-7后復(fù)位其他半規(guī)管。

匯總

注意事項(xiàng)

1.治療后休息10分鐘再起來活動(dòng)，以防復(fù)位后引發(fā)短暫的眩暈發(fā)作。

2.半臥位休息兩個(gè)晚上，頭部抬高30-45度。白天，盡可能保持頭部的垂直位，不要進(jìn)行活動(dòng)頭部的鍛煉。

3.至少保持1周，避免可能引起B(yǎng)PPV復(fù)發(fā)的誘發(fā)性頭位，諸如睡覺時(shí)墊上兩個(gè)枕頭，避免朝患側(cè)臥位，不要過于抬頭和低頭，避免仰臥時(shí)頭部過于后仰，盡量保持直立位。   

4.1周內(nèi)盡量避免劇烈活動(dòng)頭部，保證充足睡眠，眩暈與情緒因素有關(guān)，因此，鼓勵(lì)患者多參加比較感興趣的活動(dòng)，分散注意力，保持心情舒暢愉快。病情復(fù)發(fā)后及時(shí)就診，切不可單獨(dú)在家自行手法復(fù)位治療，以防不測，缺鈣的患者補(bǔ)鈣有利于減少復(fù)發(fā)！。    

BPPV在非眩暈科未得到足夠重視，都去參加個(gè)眩暈培訓(xùn)班也不現(xiàn)實(shí)，找書籍也不知道去哪里找，這里感謝眩暈科的大牛們普及分享的眩暈知識(shí)。