湖北省十堰市人民醫(yī)院是一所大型綜合性三級甲等醫(yī)院，醫(yī)療輻射鄂、豫、陜、渝毗鄰地區(qū)3000萬人口。醫(yī)院在2000年初建立了成本管理核算制度，但主要是為了滿足科室績效獎(jiǎng)金的核算，沒有制定明確的、系統(tǒng)的成本管理流程。成本管理體系不健全，責(zé)任分工不夠明確，使醫(yī)院在開展精細(xì)化成本管理時(shí)存在較多的阻力。為適應(yīng)新的醫(yī)改形勢，經(jīng)過前期組織和籌備，醫(yī)院于2019年9月開始正式啟用DRG（疾病診斷相關(guān)分組）質(zhì)量和績效管理考核體系，實(shí)現(xiàn)DRG成本管理轉(zhuǎn)型。

01

為成本管理打好“樁”

建立適應(yīng)DRG改革的成本管理體系，醫(yī)院主要做了三個(gè)方面的工作：一是完善成本管理制度和組織架構(gòu)，二是建立臨床?？七\(yùn)營管理體系，三是提高全員的成本控制意識(shí)。

醫(yī)院成立由院長擔(dān)任組長的成本管控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各管理部門負(fù)責(zé)人為領(lǐng)導(dǎo)小組成員，各責(zé)任部門設(shè)立成本管理專員；成立由醫(yī)院院長擔(dān)任組長的DRG管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)DRG付費(fèi)改革的推進(jìn)。這樣的組織架構(gòu)形成了由點(diǎn)到面、上下聯(lián)動(dòng)的責(zé)任督導(dǎo)機(jī)制。

醫(yī)院有79個(gè)臨床?？疲嵘t(yī)院的競爭優(yōu)勢，就要發(fā)揮每一個(gè)?？频闹鲃?dòng)性。2017年，醫(yī)院制定了?？平?jīng)營助理管理辦法，從行政管理部門遴選人員組建?？平?jīng)營助理團(tuán)隊(duì)，深入臨床一線，分析經(jīng)營管理中存在的問題，提出有針對性的發(fā)展建議，指導(dǎo)臨床科室提高運(yùn)營管理水平；在各臨床科室設(shè)置臨床?？七\(yùn)營助理，負(fù)責(zé)組織內(nèi)部運(yùn)營分析、協(xié)助科室績效管理和推進(jìn)支付方式改革等工作。

同時(shí)，醫(yī)院從院領(lǐng)導(dǎo)層開始，在中層干部、全體職工中進(jìn)行DRG支付制度改革、成本核算制度、全面預(yù)算管理等成本管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)宣講，引導(dǎo)全員轉(zhuǎn)變觀念、適應(yīng)改革。

02

建立管理信息平臺(tái)

醫(yī)院先后投入5000多萬元打造精準(zhǔn)化、智能化醫(yī)療質(zhì)量信息化管理體系。其中，DRG預(yù)分組管理信息平臺(tái)的構(gòu)建有兩個(gè)要點(diǎn)：與臨床業(yè)務(wù)結(jié)合，重點(diǎn)是與DRG監(jiān)管考核指標(biāo)體系緊密結(jié)合；與醫(yī)院HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）深度融合。

通過優(yōu)化整合DRG預(yù)分組和DRG成本核算系統(tǒng)，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)患者住院過程臨床診療與費(fèi)用的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理。醫(yī)院根據(jù)臨床診療歷史數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)，結(jié)合專家意見，制定DRG病組的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑以及對應(yīng)的收入成本數(shù)據(jù)，形成病組的標(biāo)準(zhǔn)成本。將標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)成本內(nèi)置于DRG預(yù)分組系統(tǒng)，通過對主治病歷診療方案和成本信息的大數(shù)據(jù)比對分析、智能判斷，以可視化的方式提示或預(yù)警主診醫(yī)師，遵循臨床診療規(guī)范，優(yōu)化臨床路徑，防止過度醫(yī)療。醫(yī)院每季度或每半年對標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)成本的運(yùn)行情況進(jìn)行分析評價(jià)，及時(shí)將更優(yōu)的診療方案和成本管理方案追加到預(yù)分組系統(tǒng)中，持續(xù)完善優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫。

通過動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理，該信息平臺(tái)可以滿足醫(yī)院后續(xù)開展病組核算及分析需求，按照核算需求抓取有關(guān)數(shù)據(jù)，針對病組盈虧能力、效率效能等情況進(jìn)行分析，為臨床科室規(guī)范診療提供依據(jù)。

03

完善成本管控機(jī)制

建立全面成本管控體系，就是要實(shí)現(xiàn)橫向到邊的項(xiàng)目成本管控與縱向到底DRG成本管控的有機(jī)結(jié)合。在醫(yī)院層面，根據(jù)DRG例均收益與工作量之間的變化關(guān)系，建立DRG戰(zhàn)略分布象限圖，精準(zhǔn)地評價(jià)DRG病組運(yùn)行情況，將病組分為優(yōu)勢病組、潛力病組、重點(diǎn)病組和劣勢病組。

優(yōu)勢病組是醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)結(jié)余的主力，同時(shí)也是醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的核心病組。醫(yī)院根據(jù)省級臨床重點(diǎn)?？圃u價(jià)體系確定的臨床專業(yè)DRG病組，結(jié)合DRG成本核算的優(yōu)勢病組，甄選確定各臨床專科的核心DRG病組，納入各學(xué)科績效工作量核算與考核，給予重點(diǎn)扶持與激勵(lì)傾斜。

對于潛力病組，在持續(xù)做好分級診療和成本管控工作的基礎(chǔ)上，持續(xù)培育擴(kuò)大病源，增加診療數(shù)量。

對于重點(diǎn)病組和劣勢病組，做好成本效益評價(jià)，精準(zhǔn)分析虧損的主要原因和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，并采取針對性管控措施。對嚴(yán)重虧損病例要精準(zhǔn)施策，梳理評估收治病種與分級診療政策是否相符，將常見病、簡單病癥向下級醫(yī)院分診。對于病組CMI（病例組合指數(shù)）較高的，醫(yī)院應(yīng)區(qū)別對待，如果是因?yàn)閮r(jià)格不合理導(dǎo)致的政策性虧損，醫(yī)院要鼓勵(lì)科室收治。

在學(xué)科層面，醫(yī)院采用技術(shù)指數(shù)和效率指數(shù)對各學(xué)科進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果將科室劃分為實(shí)力科室、潛力科室、問題科室、低效科室。實(shí)力科室的成本管控重點(diǎn)是鞏固盈利病組的病種結(jié)構(gòu)，合理控制壓縮費(fèi)用成本；潛力科室的成本管控重點(diǎn)是優(yōu)化病組結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療技術(shù)水平；問題科室的成本管控重點(diǎn)是強(qiáng)化病組成本分析與控制，降低虧損病組虧損額；低效科室的成本管控重點(diǎn)是調(diào)整和優(yōu)化學(xué)科的收入結(jié)構(gòu)，必要時(shí)對專業(yè)相近科室進(jìn)行整合，提高資源利用效率，減少虧損。

04

主要收獲五大成效

業(yè)務(wù)指標(biāo)穩(wěn)步增長。通過實(shí)施DRG成本管控，臨床更加注重收治病種結(jié)構(gòu)，醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量不斷提升。2019年，DRG入組率達(dá)99.85%，較2017年增加2.44個(gè)百分點(diǎn)；CMI值增長0.24；平均住院日縮短0.8天；住院藥品收入占比減少5.38個(gè)百分點(diǎn)；門診人次、出院人次、中心手術(shù)室工作量和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入均保持穩(wěn)定的增長。

運(yùn)營效率顯著提升。醫(yī)療服務(wù)性收入占比不斷提升，藥品收入占比、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料比、平均住院日持續(xù)降低。在國家三級公立醫(yī)院績效考核中，醫(yī)院的運(yùn)營效率指標(biāo)在四個(gè)考核維度中得分率最高，其中“醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例”“人員支出占業(yè)務(wù)支出比重”“收支結(jié)余”“門診次均藥品費(fèi)用增幅”“住院次均費(fèi)用增幅”“住院次均藥品費(fèi)用增幅”指標(biāo)均為滿分。

醫(yī)保審扣持續(xù)減少。實(shí)施DRG成本管控后，醫(yī)保審扣較以往大幅減少。同時(shí)，醫(yī)院積極拓展門診、健康產(chǎn)業(yè)等新業(yè)務(wù)，增加了醫(yī)院現(xiàn)金流和可用資金。醫(yī)院將增加的醫(yī)療收入結(jié)余優(yōu)先用于提高人員經(jīng)費(fèi)，確?？冃И?jiǎng)金增幅不低于業(yè)務(wù)增幅。

決策支持效能提升。通過建立科室成本核算、病種成本核算體系，為醫(yī)院內(nèi)部成本管理、醫(yī)保支付談判，以及外部價(jià)格主管單位醫(yī)療服務(wù)定價(jià)等提供真實(shí)、準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院將成本分析結(jié)果作為決策的重要前置條件，有針對性地采取成本控制措施，資源利用效能得到提升。

社會(huì)效益顯著提升。通過主動(dòng)管控各項(xiàng)成本，控制門診和住院費(fèi)用，減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2019年，醫(yī)院出院患者人均費(fèi)用低于同級醫(yī)院平均水平，門診和出院患者人均費(fèi)用增幅在區(qū)域內(nèi)均處于最低水平。

文：湖北省十堰市人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師 譚向東

編輯：管仲瑤 姜天一

審核：徐秉楠 閆龑