術(shù)者：王向宇  文軍  楊承佑  吳嘉明

作者：劉潔

病情簡介

患者主因“左側(cè)肢體乏力伴面癱、味覺減退1月”入院，相關(guān)檢查提示右側(cè)橋腦海綿狀血管瘤，既往右側(cè)橋腦反復(fù)出血病史

術(shù)中情況

采取左側(cè)斜仰臥位，右側(cè)墊肩約45°，頭向左側(cè)偏轉(zhuǎn)約45°，使顴弓平行底面，頭頂部下垂約20°，以利于腦組織因重力自然下垂，減少術(shù)中顳葉牽拉

皮瓣起自耳顴弓下緣、屏前方1橫指，弧形向上后，向上止于顳上線上1橫指，向后止于外耳道后約1橫指

常規(guī)顳下入路開顱，使骨瓣盡量靠前，至少滿足外耳道前方2橫指，骨瓣上方至鱗狀縫

開放腰大池外引流管，緩慢釋放腦脊液，徹底腦松弛后，抬起顳葉，暴露至小腦幕緣。用剝離子探查中顱窩底硬膜下方結(jié)構(gòu)，通過軟硬及其過渡來辨認(rèn)出巖尖方向的三叉神經(jīng)壓跡、天幕與中顱窩交界的巖骨嵴和弓狀隆起等結(jié)構(gòu)。并用雙極低電量狀態(tài)電凝中顱底硬膜做出硬膜切開范圍標(biāo)線

尖刀切開硬膜，前方于巖尖三叉神經(jīng)壓跡后緣為界，后方于弓狀隆起前緣為界，外側(cè)于弓狀隆起外側(cè)端為界并平行于巖骨脊，做到“菱形硬膜瓣”翻向內(nèi)側(cè)達(dá)到巖骨脊，這樣就暴露CN V3、巖淺大神經(jīng)（GSPN）、弓狀隆起和巖上竇之間的巖骨尖骨質(zhì)

使用金剛砂磨鉆逐層磨除硬膜切開范圍的巖骨尖

磨除巖骨尖時注意其密質(zhì)骨、松質(zhì)骨的變換，達(dá)到：斜切巖骨暴露巖骨內(nèi)側(cè)面硬膜之目的，又能做到前方達(dá)到Meckel’s囊下方1/3、后方到達(dá)耳蝸外的皮質(zhì)骨，外側(cè)見到頸內(nèi)動脈骨管的脂肪

通過推開的巖骨內(nèi)側(cè)面的硬膜，用球頭剝離子可以感覺和發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道口

繼續(xù)向下磨除巖骨內(nèi)側(cè)面，再次出現(xiàn)密質(zhì)骨轉(zhuǎn)折時即達(dá)到巖下竇位置。用骨蠟?zāi)ㄆ骄植克少|(zhì)骨和可能開放巖骨氣房

帶鉤剝離子抬起小腦幕緣，暴露其下方的滑車神經(jīng)。選擇滑車神經(jīng)后方位置電凝和切開天幕

雙極電凝小腦幕緣表面

尖刀切開小腦幕

電凝和使用明膠海綿止血巖上竇

巖上竇為小腦幕、后顱窩硬膜和中顱窩硬膜匯合而成，此處可辨認(rèn)出后顱窩硬膜和小腦幕在巖上竇的匯合處。切開巖上竇后就完成了天幕的切開

巖上竇為小腦幕、后顱窩硬膜和中顱窩硬膜匯合而成，此處可辨認(rèn)出小腦幕和中顱窩硬膜在巖上竇的匯合處

繼續(xù)向后顱窩巖骨后面剪開硬膜，暴露：滑車神經(jīng)、小腦上外側(cè)表面、腦橋外側(cè)上部、三叉神經(jīng)、腦橋前外側(cè)的外層蛛網(wǎng)膜

剪開外層蛛網(wǎng)膜，調(diào)整觀察角度，暴露橋腦腹外側(cè)的血腫區(qū)域，此處顏色青紫

剪開橋腦表面軟腦膜，切開腦橋約半毫米，即暴露了腦橋內(nèi)“血腫”

釋放出淤血后，在橋腦內(nèi)游離出海綿狀血管瘤（壁）

清除橋腦內(nèi)部的血腫，切除海綿狀血管瘤，見腦干腫脹程度明顯下降

使用反光鏡觀察血腫腔，確認(rèn)全切

術(shù)后患者恢復(fù)良好，無肢體偏癱及其它新增神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

總結(jié)

1.骨瓣

    在行巖前入路時，骨瓣的關(guān)鍵是其前緣在外耳道前方4cm（或2橫指）的區(qū)域，其下緣的中心點(diǎn)為外耳道前約2cm（1橫指）區(qū)域，后緣不宜超過外耳道后2cm。按照患者體型，其外耳道前方2橫指的區(qū)域正好為卵圓孔的投影，因此，骨瓣的前緣正好可以充分暴露Kawase三角的前界（V3后緣），而外耳道后方的1橫指，正好可以充分暴露Kawase三角的后界（弓狀隆起），固而，在顳下入路開顱中，外耳道前方2橫指和后方1橫指的暴露區(qū)域最為重要，也是磨除巖骨尖所需要暴露的最小范圍。但是，對于單純的顳下入路而言，不需要磨除巖骨尖，或僅僅需要在硬膜下磨除少量范圍的巖骨脊時，以外耳道為骨瓣下緣的中心點(diǎn)前后2cm范圍?？梢詽M足手術(shù)暴露需求。下圖中的“temporo basal approch”實際上所指的就是目前常用巖前入路

圖示顳下入路（指：巖前入路）骨瓣的暴露范圍和與內(nèi)部結(jié)構(gòu)的投影關(guān)系

以上三圖顯示在顳下（巖前）鎖孔手術(shù)過程中的暴露范圍。對于鎖孔手術(shù)而言，只需要進(jìn)行硬膜下的操作，此時僅需要暴露出外耳道前方2橫指的區(qū)域，即可滿足手術(shù)所需要的暴露范圍

圖示，術(shù)中骨瓣暴露范圍

2.皮瓣

    皮瓣的設(shè)計，主要是為了滿足骨瓣的充分暴露，所以可根據(jù)實際需求設(shè)計成直切口、弧形切口、馬蹄形切口等，但是設(shè)計切口時還需要充分考慮到：神經(jīng)走行、血管走行、美觀、可延長性、術(shù)后修補(bǔ)等。

圖示弧形切口，皮瓣翻向前方，便于外耳道前方的暴露，也可以根據(jù)手術(shù)的實際需要，斷開顴弓或向海綿竇翻向進(jìn)行擴(kuò)展

圖示馬蹄形切口（實線），完成顳下巖前暴露的同時，可根據(jù)術(shù)中的實際需要，進(jìn)行巖骨后方入路的聯(lián)合（乙狀竇前入路、乙狀竇后入路等）

圖示“S”形切口，即可以滿足顳下入路的暴露需要，又可以根據(jù)術(shù)中實際情況，隨時與翼點(diǎn)入路和巖骨后方入路進(jìn)行聯(lián)合

3.肌瓣

    相比額顴入路，斷開顴弓，從而獲得更低的中顱窩底的暴露而言，直切口的優(yōu)勢是切開肌肉后，可并將其推向兩側(cè)，從而直接獲取平中顱窩的顳下空間，操作效率更高

在顳下入路中，撐開肌瓣時，可先將肌肉表面筋膜切開，以此松解其張力，便于順利暴露骨窗

4.巖骨尖的磨除

    ①硬膜下磨除巖骨尖最大的優(yōu)勢就是可以根據(jù)手術(shù)的實際需要來“定制”巖骨尖的磨除范圍，從而避免不必要的副損傷。特別是對于相對簡單的病變，這種“定制”性的操作更為重要；

    ②硬膜下磨除巖骨尖之前，需要先使用硬度偏大的剝離子，反復(fù)探查、辨認(rèn)出周圍結(jié)構(gòu)：V3后緣（Meckel’s囊后緣）、巖骨嵴、弓狀隆起等結(jié)構(gòu)；部分病例可以感觸到巖淺大神經(jīng)壓出的骨槽。

    ③硬膜下切開所需的硬膜，可以有效避免從硬膜外做跨越巖淺大神經(jīng)的操作時損傷該神經(jīng)，導(dǎo)致的眼干甚至面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，而且可以省去處理腦膜中動脈的繁瑣過程；

    ④此患者病變分布的長軸指向前外側(cè)，故而更加適宜（顳下）巖前入路；

    ⑤認(rèn)真閱讀影像資料，不難發(fā)現(xiàn)病變主要位于三叉神經(jīng)下方、內(nèi)聽道的前方，故而巖骨尖磨除的范圍主要是——內(nèi)聽道前三角，而不必磨除內(nèi)聽道后三角。

圖示根據(jù)術(shù)前影像資料，“定制”巖骨尖的磨除范圍。藍(lán)色的雙線為內(nèi)聽道位置，白線和藍(lán)線圍成的三角形區(qū)域為內(nèi)聽道前三角，黑線和藍(lán)線圍成的區(qū)域為內(nèi)聽道后三角。藍(lán)色陰影部分為耳蝸分布區(qū)附件，白色陰影部分為病灶所在部位在巖骨尖上的投影。

5.內(nèi)聽道的辨認(rèn)方法

在磨除巖骨尖的過程中，準(zhǔn)確定位內(nèi)聽道的位置是非常關(guān)鍵的。磨骨的操作從半月結(jié)壓跡位置開始向后方逐步磨除，可以因為發(fā)現(xiàn)松質(zhì)骨內(nèi)又出現(xiàn)密質(zhì)骨，此時到達(dá)了內(nèi)聽道的前緣。從硬膜外向內(nèi)推開硬膜，可以看到硬膜向內(nèi)聽道內(nèi)弧形延伸，用彎頭球形剝離子可以感觸到骨面的轉(zhuǎn)向。此兩種方法可以明確內(nèi)聽道的位置。

另外，硬膜外觀察內(nèi)聽道約位于巖淺大神經(jīng)和弓狀隆起夾角的平分線上，但是內(nèi)聽道、巖淺大神經(jīng)和弓狀隆起這三個結(jié)構(gòu)并不是在一個二維的平面上，所以隨著體位的變換或者觀察角度的變化，內(nèi)聽道與弓狀隆起和巖淺大神經(jīng)之間的關(guān)系也會出現(xiàn)改變。

     擴(kuò)大中顱窩入路，主要適用于處理海綿竇后部和巖斜區(qū)的病變。這不僅僅是單一的手術(shù)入路，還可以和其它手術(shù)入路進(jìn)行聯(lián)合，如聯(lián)合乙狀竇前入路或者聯(lián)合額顳入路。因此這三種手術(shù)入路可以從不同的路徑或視角來磨除巖骨尖，隨著手術(shù)路徑或視角的轉(zhuǎn)變，內(nèi)聽道的方向也會隨之改變?？偟膩碚f，其變化規(guī)律如下：

    至于巖骨內(nèi)側(cè)面磨除的深度，下方到達(dá)巖下竇就夠用。而對于斜坡上段，可以改變視角磨除巖尖半月結(jié)壓跡處所有的骨質(zhì)，內(nèi)側(cè)達(dá)到海綿竇后壁、外側(cè)達(dá)到破裂孔且顯露頸內(nèi)動脈。