DRG/DIP來了，公立醫(yī)院績效改革也面臨著新變化！

2021年11月26日，國家醫(yī)保局《關于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》明確指出，支付方式改革的主要目的，就是要引導醫(yī)療機構改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值。

DGR/DIP支付方式改革，從按照項目后付費向預付費轉(zhuǎn)型，與項目后付費的“多收多得、多做項目多得”績效模式面臨“變革”轉(zhuǎn)型，構建與DRG/DIP支付制度改革相適應的績效模式大勢所驅(qū)。

為什么現(xiàn)行績效考核會造成

“誘導醫(yī)療、醫(yī)保穿底”？

項目后付費醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院通過多看病人、多開展和多做醫(yī)療項目、多收入才可能獲得較好的醫(yī)保支付，與之相適應，績效導向主要體現(xiàn)的是“量的粗放式增長”激勵，主要方式一般包括2種：

第一種：成本核算方式

科室績效工資核算=醫(yī)療收入（各醫(yī)院對醫(yī)技檢查收入適合核算或分成比例不同）-科室成本（各醫(yī)院扣除不同）

此種方法比較簡單，通俗易懂，只要增加收入，就可以多得績效。激勵導向是追求粗放式收入增長，容易推動醫(yī)療費用上漲過快，加重看病貴，引發(fā)醫(yī)?；鸫┑罪L險，也容易被誤解與收入掛鉤導致政策風險。

第二種：項目點值核算方式

科室績效工資核算=醫(yī)療項目數(shù)量×項目點值-成本（扣除方式不同）

此種方法，借用美國RBRVS理論，對醫(yī)療收費項目收入進行點值轉(zhuǎn)換，形式上不與收入掛鉤，能部分彌補醫(yī)療項目定價不合理問題，成本扣除方式作為調(diào)整。激勵導向是追求多做項目量的增長，一樣容易推動醫(yī)療費用上漲過快，加重看病貴，引發(fā)醫(yī)?；鸫┑罪L險，也容易出現(xiàn)醫(yī)護算不清賬，由于項目分割不合理導致的分配矛盾，容易導致醫(yī)患糾紛和質(zhì)量安全風險增加。

綜合評價，在醫(yī)保按照項目付費的前提下，由于醫(yī)療服務收費價格定價偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)療價值， 不做醫(yī)療項目醫(yī)院就不能獲得醫(yī)保支付，為此，醫(yī)院績效“指揮棒”發(fā)揮重要的引導，激勵“多做項目、多收入”粗放式發(fā)展。

為什么DRG/DIP付費與

現(xiàn)行績效模式不匹配？

2020年3月5日，中共中央 國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求，促進醫(yī)療服務能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

DRG/DIP支付方式改革從按照項目后付費，向按照病種組預付費轉(zhuǎn)型，采取的是“病組包干付費、超支不補、結余留用”的辦法，現(xiàn)行的績效激勵增加收入未來就可能變成成本，所以說目前的績效管理方式不能適應DRG/DIP支付改革。主要表現(xiàn)在5個方面：

第一，激勵多做項目多收入不能帶來收益

DRG/DIP支付方式改革，不是按照項目多少、收入多少作為支付依據(jù)，而是基于病案首頁病種入組后的預付費支付標準計算醫(yī)保支付的依據(jù)，收入確認依據(jù)發(fā)生重大變革，不是按照多做多少項目和收入多少確定收益的。提醒醫(yī)院績效不能按照項目多少或收入多少作為績效核算指標。

第二，激勵多做項目多收入醫(yī)院成本消耗較高

由于DRG/DIP付費是基于區(qū)域內(nèi)次均費用作為支付標準計算參考，在病組收入封頂?shù)那闆r下，醫(yī)院成本費用消耗指數(shù)越高，表明醫(yī)院成本付出越大，醫(yī)院收益就會減少。提醒醫(yī)院績效不能按照項目多少或收入多少，而要參考費用效率指數(shù)作為績效考核參考。

第三，激勵多做項目多收入醫(yī)保不支付還要支付科室績效

DRG/DIP付費給病種收入設置的天花板，績效激勵多做的項目或多增加的收入，超過了區(qū)域次均預控標準醫(yī)保不結算買單，醫(yī)院還要支付科室的績效工資，就會出現(xiàn)“雙虧”的局面。

第四，激勵成本管控考核效果乏力

傳統(tǒng)的績效核算模式，成本作為績效核算的被抵項，通過增加項目或增加收入容易消耗成本，在DRG/DIP預付費控費的方式下，收入包干，成本控制就顯得更關鍵，績效就需要加大成本控制考核激勵。

第五，激勵病種結構調(diào)整不精準

傳統(tǒng)按項目付費，醫(yī)保部門按照醫(yī)保定額和次均費用考核，醫(yī)院收治輕微患者經(jīng)濟上更合算，績效績效沒有充分精準向病種激勵，對于學科建設及病種結構調(diào)整，不能很好發(fā)揮績效指揮棒作用。

DRG/DIP醫(yī)改新時代，

醫(yī)院績效如何“變革”？

基于DRG/DIP醫(yī)改新時代，賦能醫(yī)院績效“更新迭代”，從與項目后付費相適應的績效模式，與DRG/DIP預付費相適應“變革”轉(zhuǎn)型，驅(qū)動醫(yī)院精益運營管理助理醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。至此《DRG/DIP病種（組）精益運營管理實操手冊》，由中國協(xié)和出版社出版發(fā)行之際，簡要介紹臨床科室“基于DRG/DIP下整合型價值驅(qū)動積分績效管理模式”。

第一，整合型?；贒RG/DIP付費驅(qū)動，整合績效國考和醫(yī)院等級評審及規(guī)范醫(yī)療服務行為合理醫(yī)技檢查等政策要求，推動醫(yī)院精益運營管理和高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

第二，價值驅(qū)動。圍繞醫(yī)改新時代，圍繞“三度”價值醫(yī)療內(nèi)涵激勵驅(qū)動引導，一是，醫(yī)療技術服務能力和學科建設貢獻度（CMI）；二是，成本控制提高經(jīng)濟貢獻度；三是，患者滿意度。

第三，多維度積分制。打破一切向“錢”看的“拜金主義”績效模式，采取“多維度積分”模式，均衡評價醫(yī)務人員的價值，推動回歸公立醫(yī)院公益性和醫(yī)療自然屬性。

第四，績效核算積分指標?？冃Ш怂惴e分指標指標涵蓋“工作量指標、DRG/DIP指標（CMI值、經(jīng)濟貢獻度）、醫(yī)療技術服務項目指標、病種結構指標、成本控制指標、醫(yī)德醫(yī)風指標”等。

第五，績效考核KPI積分指標。參照績效國考和醫(yī)院等級評審及規(guī)范醫(yī)療服務行為合理醫(yī)技檢查等，圍繞公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展選擇關鍵KPI指標，包括出院患者手術占比、三四級手術占比、醫(yī)療服務收入占比、DRG/DIP入組廣度、CMI值、時間/費用效率指數(shù)、成本率、患者自付率、患者滿意度等指標進行積分設計。

第六，管理績效。設計科主任及護士長管理績效，由醫(yī)院考核發(fā)放，標準參考科室績效水平，通過與綜合目標管理相結合，與科室KPI月度考核關鍵，規(guī)避績效分配中既當“運動員”又當“裁判員”的焦點和難點，有利于科室工作的開展。

第七，構建四級分配制度。構建院、科室、醫(yī)療組、主診醫(yī)師四級績效分配制度，在發(fā)揮團隊協(xié)作的前提下，充分調(diào)動主診醫(yī)師個體積極性，減少績效分配不公引發(fā)的矛盾疊加。

第八，“控費、提質(zhì)、降本、增效”梯度激勵。在DRG/DIP付費及績效國考的大趨勢下，走精細化可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展之路，績效激勵圍繞“控費、提質(zhì)、降本、增效”，采取梯度激勵方式，加大傾斜激勵，發(fā)揮績效“指揮棒”魅力。

總之，DRG/DIP醫(yī)改新時代，激勵導向粗放式量效發(fā)展模式面臨挑戰(zhàn)，“變革”轉(zhuǎn)型激勵導向，實現(xiàn)內(nèi)涵、質(zhì)量、效益型發(fā)展是大勢所驅(qū)。