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小執(zhí)醫(yī)整理的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)，必須學(xué)習(xí)
1.肺心病肺動(dòng)脈高壓形成的主要原因是（單選）2.肺心病心功能失代償期多表現(xiàn)為（單選）4.患者，男，60歲。慢性支氣管炎病史20年，肺心病病史5年。近1周感冒后咳嗽，吐黃痰，心悸氣短加重。下列哪項(xiàng)治療原則是最重要的（單選）答案解析：肺心病患者，由于呼吸功能障礙引起缺氧和呼吸性酸中毒，從而導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣收縮（A對），肺循環(huán)阻力增加，成為肺動(dòng)脈高壓的主要原因；肺血管病變（B錯(cuò)）、血容量增加（C錯(cuò)）為次要因素；右心室肥大（D錯(cuò)）是肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果，而左心衰竭（E錯(cuò)）與肺動(dòng)脈高壓無直接關(guān)系。 2、 【正確答案】 A 答案解析：肺心病失代償期主要表現(xiàn)為呼吸衰竭及右心衰竭（A對D錯(cuò)），呼吸衰竭主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺明顯、減反射減弱或消失、出現(xiàn)病理反射、周圍血管征；右心衰竭主要表現(xiàn)為頸靜脈怒張、重者可有腹水。低氧血癥（B錯(cuò)）、二氧化碳潴留（C錯(cuò)）、肺水腫（E錯(cuò)）為肺心病肺、心功能代償期表現(xiàn)。 3、 【正確答案】 C 答案解析：肺心病由慢性廣泛性肺—胸疾病發(fā)展而來，呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀?；祀s出現(xiàn)。有慢性廣泛性肺、胸疾病患者，一旦發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大（C對）同時(shí)排除引起右心增大的其他疾病時(shí)，即可診斷為慢性肺心病。長期肺結(jié)核?。ˋ錯(cuò)）及慢性支氣管炎（B錯(cuò)）病史，不是誘發(fā)肺心病的原因。肺動(dòng)脈狹窄（D錯(cuò)）、兩下肢浮腫（E錯(cuò)）不是肺心病的主要表現(xiàn)。 4、 【正確答案】 C 答案解析：患者為中老年男性，慢性支氣管炎病史20年，肺心病病史5年。近1周感冒后咳嗽，吐黃痰，心悸氣短加重，考慮診斷為肺源性心臟病。由于呼吸系統(tǒng)感染是導(dǎo)致慢性肺心病加重致肺、心功能失代償?shù)某Ｒ娫?，故治療最重要的是控制感染（C對）。止咳（A錯(cuò)）、祛痰（B錯(cuò)）、強(qiáng)心（D錯(cuò)）、利尿（E錯(cuò)）雖為肺心病治療原則，但不是最重要的原則。 
慢性阻塞性肺疾?。?COPD ）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害 COPD 與慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫關(guān)系密切，是內(nèi)科常見病與多發(fā)病。COPD 是我國導(dǎo)致慢性肺心病及慢性呼吸衰竭的最常見病因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
要點(diǎn)二 病因與發(fā)病機(jī)制
COPD是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長期互相作用的結(jié)果。1.吸煙：最主要的病因，發(fā)病與吸煙的時(shí)間長短、吸煙量、吸煙的種類等有一定的關(guān)系。煙草燃燒時(shí)產(chǎn)生大量有毒有害的化學(xué)物質(zhì)，損傷氣道黏膜上皮細(xì)胞及自身防御機(jī)制，導(dǎo)致氣道慢性炎癥性損傷。2.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：如反復(fù)或大量接觸工作環(huán)境中的粉塵、煙霧、工業(yè)廢氣等，可促進(jìn)COPD發(fā)病。3.環(huán)境污染：COPD與顯著暴露于有害顆粒或氣體環(huán)境關(guān)系密切，環(huán)境污染導(dǎo)致氣道自身防御能力下降，易發(fā)生細(xì)菌感染。4.感染因素：是COPD發(fā)病與病情發(fā)展的重要因素，包括細(xì)菌、病毒等病原體感染。5.其他：蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等均與COPD發(fā)病有關(guān)。
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥
起病隱匿，病程較長，呈漸進(jìn)性加重的病程特征。
(1)慢性咳嗽：隨病程進(jìn)展可終身不愈，晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳及排痰。(2)咳痰：一般為白色黏液或漿液泡沫狀痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作時(shí)痰量增多，可有膿性痰。(3)氣短及呼吸困難：為COPD的典型癥狀。早期僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也有氣短、呼吸困難，表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，伴呼氣延長。(4)喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。(5)其他：晚期可出現(xiàn)食欲減退、體重下降等慢性病的全身表現(xiàn)等。早期可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，雙肺語顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降，呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕啰音和/或散在的干啰音。1.慢性呼吸衰竭：COPD患者疾病的中后期，在急性加重時(shí)因?qū)е峦夂?或換氣功能障礙而并發(fā)呼吸衰竭，患者癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和/或高碳酸血癥，出現(xiàn)一系列與缺氧和二氧化碳潴留相關(guān)的臨床表現(xiàn)。2.自發(fā)性氣胸：日常生活中由于患者憋氣、用力或劇烈咳嗽時(shí)，出現(xiàn)一側(cè)胸痛伴突然加重的呼吸困難，伴有發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸,通過胸部X線檢查可以確診。3.慢性肺心?。?/span>COPD后期因長期缺氧伴有高碳酸血癥，致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚，應(yīng)診斷并發(fā)慢性肺心病，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生右心衰竭。
要點(diǎn)四 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查
1.肺功能檢查：肺功能檢查結(jié)果是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD的診斷、嚴(yán)重度評(píng)估、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。其中主要指標(biāo)為第一秒用力呼氣容積(FEV1)減少，且FEV1/FVC<70%是判斷氣流受限的主要客觀依據(jù)。2.胸部X線檢查：胸部X線平片早期可無變化，病情進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變及肺氣腫改變。胸片可作為確定肺部并發(fā)癥及排除其他肺部疾病的客觀依據(jù)。胸部CT不作常規(guī)檢查，高分辨率CT對疑難病例的鑒別診斷有一定意義。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/span>可確定是否發(fā)生呼吸衰竭及其類型。主要依據(jù)有長期吸煙等患病高危因素，結(jié)合臨床癥狀、體征及肺功能檢查結(jié)果等綜合分析診斷。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%，,即可診斷。根據(jù)FEV1%預(yù)計(jì)值下降的幅度進(jìn)行氣流阻塞嚴(yán)重程度分級(jí)。(一)穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估包括肺功能評(píng)估、癥狀評(píng)估及急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。1. 肺功能評(píng)估：根據(jù)FEV1/FVC、 FEV1%預(yù)計(jì)值和癥狀可對COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度做出分級(jí)診斷。 2.癥狀評(píng)估：一般根據(jù)慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估。3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)患者上一年發(fā)生急性加重的次數(shù)以及需要住院治療的急性加重的次數(shù)進(jìn)行評(píng)估。然后綜合患者的肺功能分級(jí)評(píng)估、癥狀評(píng)估結(jié)果及急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將患者分為四組: A組:低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀少; B組:低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀多;C組:高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀少; D組:高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀多。另外，對COPD患者進(jìn)行病情評(píng)估時(shí)，還應(yīng)兼顧患者的伴發(fā)病和一般情況等重要因素。1.急性加重期：急性加重期指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多,呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。2.穩(wěn)定期：穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。1.健康教育與管理：戒煙是COPD的病因治療措施，應(yīng)積極勸導(dǎo)患者戒煙，注意防護(hù)污染環(huán)境及職業(yè)環(huán)境污染等，病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。2.應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑是控制：COPD患者癥狀的主要治療措施，應(yīng)根據(jù)患者病史及病情、既往用藥史等個(gè)體化治療。(1)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：常用沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等，長效制劑有沙美特羅、福莫特羅等。(2)抗膽堿能藥：常用異丙托溴銨氣霧劑，長效抗膽堿藥有噻托溴銨。(3)茶堿類藥：常用氨茶堿、緩釋型或控釋型茶堿等。3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素適用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值且有臨床癥狀，以及反復(fù)加重的COPD患者。聯(lián)合吸人糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑，比單用治療效果好，目前已有布地奈德加福莫特羅、氟地卡松加沙美特羅兩種藥物的聯(lián)合制劑。4.應(yīng)用祛痰藥：應(yīng)用鹽酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸或稀化黏素等，主要用于痰液黏稠不易咳出的患者，尤其是老年人。5.長期家庭氧療(LTOT)：有下列病情改變的患者有條件應(yīng)進(jìn)行LTOT:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥;②PaO2 55 ~ 60mmHg,或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55%)。一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸給入氧，氧流量1.0~2.0L/min,吸氧持續(xù)時(shí)間> 15h/d。6.康復(fù)治療：進(jìn)行個(gè)體化呼吸生理治療、呼吸肌鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)治療等，可以改善生活質(zhì)量，穩(wěn)定病情。1.控制感染：細(xì)菌感染是導(dǎo)致COPD急性加重最常見的原因，故選用敏感抗菌藥物控制感染是最重要的治療措施。應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥流行趨勢和藥敏情況，選用敏感抗菌藥物靜脈或口服給藥。如對初始治療反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。2.擴(kuò)張支氣管：短效β2受體激動(dòng)劑適用于COPD急性加重期的治療，若單藥治療效果不明顯，聯(lián)合使用抗膽堿能藥物。對于病情較為嚴(yán)重的患者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。3.控制性氧療：為住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥患者，氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平( PaO2>60mmHg或SaO2>90%)。因COPD患者多為II型呼吸衰竭，應(yīng)給予控制性氧療，吸入氧濃度以28% ~ 30%為宜，需注意可能發(fā)生潛在的二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。4.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及抗菌藥物的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松龍等。5.其他治療：包括應(yīng)用鹽酸 氨溴索等祛痰，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，病情需要時(shí)考慮機(jī)械通氣。慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心?。?，是指由慢性支氣管、肺、胸廓疾病或肺血管病變引起肺循環(huán)阻力增加，繼而肺動(dòng)脈高壓形成，引起右心室肥大，甚至發(fā)生右心衰竭的一類心臟病。我國≥15 歲人群中的患病率為 6. 7% ，患病率存在地區(qū)性差異，天氣干燥、氣溫寒冷地區(qū)患病率高，農(nóng)村高于城市。另外，吸煙者高于不吸煙者，隨年齡增加患病率升高。
要點(diǎn)二 病因與發(fā)病機(jī)制
1.慢性支氣管、肺疾?。?/span> COPD常見病因，約占病因的80% ~90%，其次為重癥支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺病等。2.嚴(yán)重的胸廓畸形：見于嚴(yán)重的脊柱畸形等原因?qū)е碌男乩危绊懶乩恼：粑\(yùn)動(dòng)。3.肺血管疾?。?/span>見于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓等。4.其他：可見于原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。1.肺動(dòng)脈高壓的形成：與長期缺氧、高碳酸血癥等功能性因素，肺血管慢性炎癥、毛細(xì)血管床減損、肺血管收縮、肺血管重塑、血栓形成等解剖學(xué)因素，血容量增多和血液黏稠度增加等因素有關(guān)。其中長期缺氧與高碳酸血癥導(dǎo)致肺血管收縮為主要機(jī)制。2.右心功能的改變：肺動(dòng)脈高壓早期，右心室發(fā)生代償，心室舒張末期壓仍正常。隨病情進(jìn)展，肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在且較嚴(yán)重，右心室功能失代償，排血量下降，右心室收縮終末期殘余血量增加，舒張末期壓增高，發(fā)生右心衰竭。
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥
(1)長期慢性咳嗽、咳痰或喘息，逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難，活動(dòng)后心悸、氣促加重。(2)肺氣腫體征，如桶狀胸，雙肺語顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降，呼吸音減弱，呼氣延長。(1)肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)。(2)三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下觸及心臟收縮期搏動(dòng)。(3)可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝淤血腫大等。多由急性呼吸道感染誘發(fā)，除上述癥狀加重外，相繼出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭的臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。(1)低氧血癥：出現(xiàn)胸悶、心悸、心率增快和發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐甚至昏迷等癥狀。(2)二氧化碳潴留：表現(xiàn)為頭痛， 多汗,失眠，夜間不眠，日間嗜睡。嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神神經(jīng)癥狀，甚至發(fā)生死亡。以右心衰竭為主。心悸、心率增快、呼吸困難及發(fā)紺進(jìn)一步加重，出現(xiàn)上腹脹痛，食欲不振，少尿。主要體征為頸靜脈怒張，肝腫大伴有觸痛，肝-頸靜脈反流征陽性，下肢水腫，并可出現(xiàn)腹水。因右心室肥大使三尖瓣相對關(guān)閉不全，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律。也可出現(xiàn)各種心律失常，以房性心律失常常見。病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克，少數(shù)患者亦可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。1.肺性腦病：是指由于嚴(yán)重缺氧及高碳酸血癥導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄甚至昏迷等一系列精神神經(jīng)癥狀的臨床綜合征，是慢性肺心病患者首要的死亡原因。2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂：最常見的并發(fā)癥，其中以呼吸性酸中毒常見，合并感染時(shí)出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，大量應(yīng)用利尿劑可出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性堿，中毒。3.心律失常：可出現(xiàn)各種心律失常，其中以房性快速性心律失常多見，如房性早搏等。4.休克：慢性肺心病急性加重期合并肺部感染時(shí)，可出現(xiàn)感染性休克，也可發(fā)生心源性休克等。5.消化道出血：由于缺氧及酸中毒導(dǎo)致消化道黏膜糜爛、出血，出現(xiàn)黑便甚至嘔血等上消化道出血的表現(xiàn)。6.其他：如功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。
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