引用本文：池畔, 王梟杰. 直腸側(cè)方膜解剖完整對(duì)盆叢神經(jīng)保護(hù)的意義 [J] . 中華胃腸外科雜志, 2021, 24(4) : 297-300. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20210121-00035.

作者：池畔 王梟杰

作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科

1．傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)：

傳統(tǒng)的直腸膜解剖理論側(cè)重于描述直腸周?chē)钅ず烷g隙的環(huán)形分布模式。我國(guó)張策等^[6]、歐美Runkel和Reiser^[7]及日本的渡邊昌彥等^[8]均認(rèn)為，以直腸系膜為中心，直腸固有筋膜、骶前筋膜（或稱(chēng)腹下神經(jīng)前筋膜）和盆壁肌肌膜自?xún)?nèi)向外呈環(huán)形分布。從橫斷面看，腹膜反折下直腸周?chē)慕钅そY(jié)構(gòu)以直腸系膜為中心，呈兩個(gè)互不交叉的環(huán)圈。內(nèi)環(huán)圈為前后相互移行的鄧氏筋膜后葉和直腸固有筋膜，外環(huán)圈為前后相互移行的鄧氏筋膜前葉和腹下神經(jīng)前筋膜，見(jiàn)圖1A。從傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)看，正確的TME游離平面位于這兩個(gè)環(huán)圈之間，見(jiàn)圖1A紅色虛線(xiàn)^[7]。

圖1 直腸周?chē)钅ず烷g隙的環(huán)形分布模式示意圖（王梟杰繪制） 1A.傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，以直腸系膜為中心，呈兩個(gè)互不交叉的環(huán)圈^[7]；1B.本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，因直腸骶骨筋膜的影響，實(shí)際外科切割線(xiàn)需要切斷一層筋膜屏障（即直腸骶骨筋膜分出前外側(cè)的腹下神經(jīng)前筋膜處）

2．本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)：

傳統(tǒng)理論未認(rèn)識(shí)到直腸骶骨筋膜對(duì)直腸環(huán)周筋膜分布模式以及手術(shù)切割線(xiàn)的影響。直腸后方的腹下神經(jīng)前筋膜與直腸固有筋膜在S3~S4骶骨水平發(fā)生融合，形成直腸骶骨筋膜^[9]。從橫斷面看，S4骶骨水平及以下內(nèi)外兩個(gè)環(huán)圈在直腸后方發(fā)生局部相互融合（即直腸骶骨筋膜）。由于直腸骶骨筋膜在直腸側(cè)方重新分開(kāi)為前內(nèi)側(cè)的直腸固有筋膜（移行為鄧氏筋膜后葉）與前外側(cè)的腹下神經(jīng)前筋膜（移行為鄧氏筋膜前葉），其分出前外側(cè)的腹下神經(jīng)前筋膜處需要術(shù)中進(jìn)行離斷，否則，從下向上行側(cè)方間隙分離，即進(jìn)入盆叢。因此，TME環(huán)周間隙的分離策略應(yīng)根據(jù)該筋膜障礙進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。見(jiàn)圖1B。

1．與直腸側(cè)間隙分離相關(guān)的自主神經(jīng)：

與直腸側(cè)間隙分離相關(guān)的自主神經(jīng)包括：（1）盆叢發(fā)出的支配直腸的細(xì)小分支（直腸叢）；（2）NVB。男性盆叢位于腹膜后直腸兩前側(cè)方向，呈一個(gè)有孔的四邊形結(jié)構(gòu)，其前部與精囊腺尾部相對(duì)，故精囊腺是術(shù)中辨認(rèn)盆叢的標(biāo)志。側(cè)韌帶存在與否，目前仍有爭(zhēng)議。結(jié)合近年文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和筆者術(shù)中觀(guān)察，直腸兩側(cè)并未觀(guān)察到真正的韌帶樣致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，取而代之的是由盆叢發(fā)出的許多細(xì)小直腸支神經(jīng)纖維和由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的相伴行細(xì)小血管（側(cè)向型直腸中動(dòng)脈）^[10,11]。與疏松的直腸后間隙分離不同，由于直腸側(cè)間隙中有眾多細(xì)小神經(jīng)支和小血管穿行，導(dǎo)致該間隙非常致密，難以觀(guān)察到典型的"天使之發(fā)"結(jié)構(gòu)，從而使手術(shù)分離更為困難。此外，直腸兩側(cè)前方的NVB亦發(fā)出細(xì)小直腸支，與從NVB發(fā)出的前側(cè)型直腸中動(dòng)脈伴行，共同反折支配直腸，見(jiàn)圖2。該區(qū)域亦是直腸環(huán)周游離出現(xiàn)出血的高危區(qū)域^[10,11]。

圖2 由神經(jīng)血管束發(fā)出的前側(cè)型直腸中動(dòng)脈（筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)圖）

2．直腸骶骨筋膜與盆叢的關(guān)系：

直腸骶骨筋膜參與了側(cè)韌帶的形成，并由于前述的融合過(guò)程，直腸骶骨筋膜向兩側(cè)移行，在直腸側(cè)方中部重新分成內(nèi)側(cè)葉和外側(cè)葉。內(nèi)側(cè)葉為直腸固有筋膜，向前移行為鄧氏筋膜后葉，術(shù)中應(yīng)予以完整保留；外側(cè)葉為腹下神經(jīng)前筋膜，向前移行為鄧氏筋膜前葉。而"腹下神經(jīng)前筋膜-鄧氏筋膜前葉移行區(qū)"在直腸兩前側(cè)方與盆叢主體呈致密融合，見(jiàn)圖3黃色虛線(xiàn)框。因此，分離直腸后間隙后，如果沿著直腸骶骨筋膜外側(cè)葉從下向上強(qiáng)行分離，則易切入與"腹下神經(jīng)前筋膜-鄧氏筋膜前葉移行區(qū)"相融合的盆叢主體，而導(dǎo)致?lián)p傷，見(jiàn)圖4。另一方面，如果從后貿(mào)然切開(kāi)該筋膜屏障，則容易同時(shí)切破直腸固有筋膜，進(jìn)入系膜內(nèi)，可能造成癌結(jié)節(jié)殘留。

圖3 直腸骶骨筋膜與盆叢的關(guān)系尸體解剖圖^[12]切開(kāi)直腸骶骨筋膜的右側(cè)附著緣，盆叢在直腸前側(cè)方發(fā)出多支細(xì)小直腸支，呈束狀穿過(guò)"腹下神經(jīng)前筋膜-鄧氏筋膜前葉移行區(qū)"，支配直腸。盆叢主體與"腹下神經(jīng)前筋膜-鄧氏筋膜前葉移行區(qū)"相融合

圖4 直腸骶骨筋膜與盆叢的關(guān)系示意圖（王梟杰繪制）分離直腸后間隙后，沿著直腸骶骨筋膜外側(cè)葉從下向上強(qiáng)行分離，易損傷與"腹下神經(jīng)前筋膜-鄧氏筋膜前葉移行區(qū)"相融合的盆叢主體

在腹膜反折下，因直腸骶骨筋膜在直腸側(cè)方中部重新分開(kāi)為前內(nèi)側(cè)的鄧氏筋膜后葉（直腸固有筋膜）與前外側(cè)的鄧氏筋膜前葉。側(cè)方的前上方有間隙存在，后下方是直腸骶骨筋膜的融合區(qū)，故從上向下較從下向上更易找到直腸側(cè)方間隙，這就是為什么行TME時(shí)應(yīng)首先分離直腸后方間隙，再分離直腸前方間隙，橫斷鄧氏筋膜前葉后，即很容易找到直腸前側(cè)方間隙，以此導(dǎo)向?qū)⒄麄€(gè)側(cè)方間隙完全分離至盆底。

1．分離直腸后間隙：

應(yīng)于S4椎體水平在直腸后方弧形切斷直腸骶骨筋膜，從直腸后間隙進(jìn)入肛提肌上間隙，如不及時(shí)離斷，則會(huì)沿腹下神經(jīng)前筋膜表面向上切開(kāi)進(jìn)入直腸系膜內(nèi)，可見(jiàn)骶前大片脂肪組織殘留。

2．分離直腸前方間隙：

先進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙，男性患者在距兩側(cè)精囊腺底部上0.5 cm，女性距腹膜反折下約5 cm，相當(dāng)于兩側(cè)NVB內(nèi)側(cè)水平，倒"U"型切斷鄧氏筋膜前葉，從而保護(hù)鄧氏筋膜前葉前外側(cè)的NVB主干，沿著鄧氏筋膜后間隙從上向下分離直腸側(cè)前方間隙，從而保護(hù)與"腹下神經(jīng)前筋膜-鄧氏筋膜前葉移行區(qū)"相融合的盆叢神經(jīng)主體，并逐步切斷盆叢發(fā)出的細(xì)小直腸支。

3．直腸前后間隙均充分?jǐn)U展后：

此時(shí)，可見(jiàn)直腸側(cè)間隙僅遺留少量未分離區(qū)，即殘留的直腸骶骨筋膜的兩側(cè)附著緣（"筋膜屏障"），最后予以切斷，方可保證直腸側(cè)方膜的完整，并保護(hù)盆叢與NVB，見(jiàn)圖5。

圖5 S4椎體水平以下直腸側(cè)間隙分離策略　5A.示意圖（王梟杰繪制）；5B.筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)圖

遵循以上分離方式，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)既往164例低位直腸癌（硬式直腸鏡下腫瘤距肛緣≤7 cm）微創(chuàng)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，排除術(shù)前已有明顯前列腺癥狀的17例患者后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后泌尿功能總體優(yōu)良率[即國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）≤7分]可達(dá)98.0%。勃起功能方面，納入的92例患者術(shù)后勃起功能正常及輕度障礙率為92.6%。上述結(jié)果已發(fā)表于本期（見(jiàn)327頁(yè)）。

綜上，直腸骶骨筋膜是直腸側(cè)間隙分離時(shí)的剛性筋膜屏障，"腹下神經(jīng)前筋膜-鄧氏筋膜前葉移行區(qū)"與盆叢主體相互融合，需進(jìn)行保留。因此，直腸側(cè)間隙分離應(yīng)首先分離直腸后方間隙，再分離直腸前方間隙，橫斷鄧氏筋膜前葉后，即很容易找到直腸前側(cè)方間隙，最后切斷直腸骶骨筋膜，以此為導(dǎo)向?qū)⒄麄€(gè)側(cè)方間隙完全分離至盆底。

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