|
腎臟作為五臟之一，有兩個親密的小伙伴：心臟和肝臟。 醫(yī)學上有兩個詞：心腎一體、肝腎同源。發(fā)病時，肝腎經常綁在一起；病情發(fā)展到最后，心腎往往同呼吸共命運。 腎衰可引起心衰，心衰又會加重腎衰，形成惡性循環(huán)。心衰是腎衰竭/尿毒癥的最大死因。 所以今天我們就來說一下「腎衰+心衰」這個腎病患者常見的頑疾，該如何改善。 在腎內科，頗有一些藥物身兼多職，藝多不壓身，可同時治療腎衰、心衰，以及其它疾?。ǜ哐獕禾悄虿〉龋?。 它們中的佼佼者包括以下6類： 1.普利類藥物 即血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。 1981年卡托普利問世，拉開了通過抑制血管緊張素來降低系統(tǒng)血壓、降低腎小球內壓、降低尿蛋白、緩解腎臟免疫炎癥、改善腎衰竭的先河。 同時，普利類藥物又是心衰治療的基石之一，在早些時候，與洛爾類藥物（β受體阻滯劑）形成「A+B」的抗心衰組合，人稱“黃金搭檔”。 2.沙坦類藥物 即血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）。 沙坦與普利作用于同一通路（腎素-血管緊張素系統(tǒng)），是比普利晚生十年的親兄弟。二者降低尿蛋白、保護腎功能的作用相當，禁忌癥和注意事項也相當。沙坦沒有普利的咳嗽副作用，更受腎內科醫(yī)患的喜愛。 不過在心衰領域，沙坦卻并沒有普利大哥那樣的地位。 按理來說，它倆作用機制相似，普利能改善心衰，沙坦也能。但作用機制并不是實打實的證據，為避免類推效應逐步擴大，新指南只推薦氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦三種擁有抗心衰證據的沙坦用于心衰治療，形成一個刪減版的「A+B」黃金搭檔。 3.沙庫巴曲纈沙坦 屬于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），比較特殊的是，這類藥物目前只有沙庫巴曲纈沙坦一種，獨苗。 纈沙坦本就有緩解腎衰+心衰的雙重作用，而且沙庫巴曲也有保護心臟、改善腎臟供血的雙重作用。二者組成共晶結構（吸收、消除速率一致），獲益相加、弊端抵消，沒有普利/沙坦類藥物升高血肌酐的反應，可謂互利共贏。 2019年，KDIGO（腎病領域的權威學術機構）共識認為，ARNI為心腎同衰的治療基石，將以往的老大普利類藥物趕下了寶座。 4.螺內酯 屬于醛固酮拮抗劑。代表藥物螺內酯，帶著小弟依普利酮，最近又加入了新成員非奈利酮。 螺內酯具有降壓、降尿蛋白、改善腎衰和心衰的作用，在腎內科和心內科均有一席之地。 我們常說心衰治療“金三角”，除了「A+B」這兩角，第三角是醛固酮拮抗劑。只因螺內酯比兩位小弟的心腎保護證據更多，長期獨占著第三角，頗有沙庫巴曲纈沙坦舍我其誰的架勢。 5.列凈類藥物 即鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i） 列凈也有降血糖、降尿蛋白、改善腎衰和心衰的作用，未來可能與普利/沙坦類藥物一道作為慢性腎臟病的基礎藥物，講過很多了，不多贅述。 值得一提的是，這個月，列凈又取得了兩項成果：治療舒張性心衰與慢性腎臟病4期有效。 EMPEROR-Preserved研究初步結果顯示：恩格列凈改善了射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）——又叫舒張性心力衰竭（心臟無論是收縮障礙，還是舒張障礙，都會導致心臟泵血不足。） 以上藥物都只能改善收縮性心衰，長期以來，舒張性心衰無藥可治。雖然螺內酯和沙庫巴曲纈沙坦正在或已經通過了舒張性心力衰竭的適應癥審批，但它們的研究結果只是“可能”有效，并未證實，實乃無藥可醫(yī)之下的權宜之計（就像中美各自批準的抗老年癡呆藥物，有用嗎？可能吧，無人能確定，不批又沒其它辦法）。 EMPEROR-Preserved研究，證實了恩格列凈可改善舒張性心衰，攻克了心衰領域的最后一塊壁壘。 另一件事，達格列凈治療慢性腎臟病第4期仍然有效。 4期是患者進展到5期尿毒癥之前的最后一個時期，可用的藥物不多，即使是普利/沙坦類藥物是否應該使用也有爭議。 這個月，《美國腎臟病學會》發(fā)表了《達格列凈在腎病4期的效果》，又是一項DAPA-CKD試驗的亞組分析。 研究分析了達格列凈在腎小球濾過率降低到25之后的效果。腎臟終點是腎小球濾過率降低50%，以及進展到尿毒癥（透析、腎移植）。 結果表明：腎小球濾過率降低到25之后，達格列凈可使腎臟、心血管和死亡率終點分別減少29%、17%和32%，減慢腎小球濾過率下降速度36%，表明達格列凈即使是在第4期，仍然保持著與各腎功能階段一致的益處，且沒有風險增加。 DAPA-CKD試驗是金礦嗎，成果挖出來一波一波又一波，停不下來了。 6.肽類降糖藥 即胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RAs） 對于伴有糖尿病的腎病患者，肽類降糖藥可以降血糖、降尿蛋白、改善心衰和腎衰，但不用于不伴有糖尿病的腎病患者。 值得一提的是，最近司美格魯肽（原名索馬魯肽，即利拉魯肽周制劑）取得了減肥的適應癥，對肥胖患者是一個好消息。它原本是利拉魯肽（每日一次），做成了周制劑（每周一次），方便給藥。 對于伴有心衰的慢性腎臟病患者，可視不同病情，優(yōu)先考慮以上具有腎臟和心臟雙重保護作用的藥物。 腎友們若還有腎臟病問題，可點擊→ |
|
|
