急性闌尾炎是腹部常見的急腹癥之一，如何探查闌尾，成為超聲診斷闌尾炎的難點，本期內(nèi)容將從闌尾的解剖、闌尾的掃查及闌尾炎的診斷標準和小伙伴們一起來看看超聲如何診斷急性闌尾炎。

闌尾的解剖

《外科學》第九版

闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2-3cm處，外形呈蚯蚓狀，長約6-8cm，部分可長達20cm，直徑0.5-0.7cm。闌尾的位置可隨盲腸位置發(fā)生變異，一般位于右側(cè)髂窩部，但也可高到肝下方、低至盆腔內(nèi)，甚至越過中線至左側(cè)。根據(jù)闌尾尖端方位，將其分為六種類型：

★  回腸前位：尖端指向左上（相當于0-3點位置）

★  回腸后位：在回腸后方（相當于0-3點位置）

★  盆位：尖端指向盆腔（相當于3-6點位置）

★  盲腸下位：尖端指向右下（相當于6-9點位置）

★  盲腸后位：在盲腸后方、髂肌前，尖端向上，位于腹膜后（相當于9-12點位置）

★  盲腸外側(cè)位：位于腹腔內(nèi)，盲腸外側(cè)（相當于9-10點位置）

急性闌尾炎的致病因素

闌尾管腔內(nèi)富含微生物，腸壁內(nèi)有豐富的淋巴組織，因此容易發(fā)生感染，其主要致病因素包括以下三個方面：

★  闌尾管腔阻塞：最常見病因，引起管腔阻塞的原因有：

     ?  淋巴濾泡的明顯增生，約占60%，多見于年輕人。

     ?  糞石，約占35%。

     ?  異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等。

★  細菌入侵：主要是革蘭陰性菌和厭氧菌

★  其他：闌尾過長、過度扭曲、管腔細小、雪云不佳等都是引起急性闌尾炎的因素。

急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查

★  臨床表現(xiàn)

    ?  腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛——腹痛開始于上腹部，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹不，部分病例發(fā)病可無此典型癥狀，經(jīng)表現(xiàn)為右下腹疼痛。

    ?  胃腸道癥狀：發(fā)病早期可有厭食、惡心、嘔吐，盆腔位闌尾還可引起牌匾、里急后重癥狀。彌漫性腹膜炎可引起麻痹性腸梗阻。

    ?  全身癥狀：炎癥重時，可出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、心率加快等癥狀。

★  體征

    ?  右下腹壓痛：麥氏點（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處）壓痛。

    ?  腹膜刺激征：反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。

    需要注意的是，上述臨床表現(xiàn)及癥狀再小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時，可不典型。

★  實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高

闌尾的超聲探查技巧

大多數(shù)情況下，正常闌尾常因腸氣干擾等因素難以顯示，但在一些腹壁薄、腹腔腸氣少的情況下仍可探及正常闌尾。

    ?  探頭的選擇：常使用線陣高頻探頭進行檢查，當腹壁較厚時，可用凸陣探頭輔助檢查。

    ?  檢查技巧：將探頭置于右下腹，首先找到盲腸末端，沿著盲腸末端繼續(xù)向下掃查，見到盲腸的內(nèi)下方至盆腔前的一條連續(xù)的纖細的低回聲管狀結(jié)構(gòu)就是闌尾，其長段不一，直徑約0.4-0.6cm，闌尾壁厚度＜0.3cm。

急性闌尾炎的病理分型及超聲表現(xiàn)

典型的闌尾超聲表現(xiàn)為闌尾腫脹，外徑增大，成人≥0.7cm，兒童≥0.6cm，關(guān)閉增厚≥0.3cm，縱切面表現(xiàn)為不可壓縮的盲管狀結(jié)構(gòu)，橫切面呈同心圓征，部分也可呈卵圓形或不規(guī)則形，中央無回聲為積液或積膿，部分病例可在管腔內(nèi)探及強回聲后伴聲影的糞石。闌尾周圍脂肪組織、腸系膜及網(wǎng)膜組織因炎性改變而回聲增厚、增強。探頭加壓時，局部壓痛反跳痛明顯。根據(jù)其不同病程，將其分為以下幾種類型：

★  急性單純性闌尾炎

    ?  闌尾炎早期，只限于黏膜和黏膜下層，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，伴有少量纖維素性滲出物。

    ?  超聲檢查：闌尾可無明顯改變，或僅表現(xiàn)為闌尾稍增大，闌尾管壁層次結(jié)構(gòu)清晰完整。

★  急性化膿性闌尾炎

    ?  又稱為急性蜂窩織炎性闌尾，由單純性闌尾炎發(fā)展而來，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆蓋膿性滲出物。

    ?  超聲檢查：闌尾管徑增粗（＞0.7cm），闌尾壁不均勻或不規(guī)則增厚，闌尾壁層次結(jié)構(gòu)不清晰，闌尾腔內(nèi)呈低回聲或無回聲，CDFI：闌尾壁血流信號增多。闌尾周圍脂肪回聲增強。

★  急性壞疽性及穿孔性闌尾炎

    ?  是一種重型闌尾炎，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙，穿孔部位躲在闌尾根部和尖端。

    ?  超聲檢查：闌尾形態(tài)失常，闌尾壁黏膜界面回聲或其他管壁層次結(jié)構(gòu)不清晰，闌尾腔回聲強弱不等，闌尾與周圍組織黏連，界限不清，周圍脂肪組織增強可包裹闌尾。當合并闌尾穿孔時，闌尾壁局部連續(xù)性中斷，闌尾周圍出現(xiàn)不規(guī)則無回聲或低回聲區(qū)。

★  闌尾周圍膿腫

    ?  急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔進程較慢，大網(wǎng)膜移至右下腹，將闌尾包裹并形成黏粘，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。

    ?  超聲檢查：闌尾顯示不清，表現(xiàn)為右下腹輪廓模糊、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均質(zhì)的雜亂回聲團塊，內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)，透聲極差。

病例一：急性化膿壞疽性闌尾炎伴爛尾周圍膿腫——右下腹未探及闌尾，右下腹見一雜亂回聲團塊，邊界模糊，內(nèi)見片狀無回聲區(qū)，透聲極差

病例二：急性闌尾炎伴糞石嵌頓

病例三：急性化膿性闌尾炎伴闌尾尖部壞疽穿孔（注意：本病例闌尾不腫大，但體征明顯，闌尾周圍被弱回聲包裹，腹腔少量積液，透聲差）

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