ERCP充滿不確定因素，不做進(jìn)去，你永遠(yuǎn)不知道前方是坦途，還是曲折，或是一道坑。2021中秋節(jié)上午，子敬遇到一例膽總管結(jié)石并膿毒血癥急診ERCP，術(shù)前預(yù)判插管難度可能不大，術(shù)中尋找乳頭開口困難，在準(zhǔn)備放棄之時(shí)，找到隱蔽的乳頭開口，現(xiàn)把經(jīng)過分享如下：

一、病例簡介：患者、男、70歲，因“上腹部痛1月余，再發(fā)1天”入院。入院體溫38.2度，全身皮膚粘膜黃染，腹肌稍緊，右上腹壓痛，輕度反跳痛，上腹部CT及MRCP示：膽總管下段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管積液擴(kuò)張及部分肝內(nèi)膽管積氣，膽囊增大及周圍少許滲出。血白細(xì)胞7.25*10^9/L，C反應(yīng)蛋白94.33 mg/l、直膽136.10 umol/L、谷丙69 U/L、堿性磷酸酶 354 U/L、 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶592 U/L、降鈣素原50.0ng/L，考慮膽總管結(jié)石并梗阻并膽管炎，建議急診ERCP，患者家屬?zèng)]同意，給予派拉西林/他巴唑坦+左氧氟沙星抗感染及解痙止痛等治療，患者發(fā)熱退，腹痛減輕。第二天復(fù)查血白細(xì)胞19.95 *10^9/L、N88%，C反應(yīng)蛋白154.74 mg/l、直膽93.50 umol/L、谷丙539 U/L、堿性磷酸酶 259 U/L、 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 471 U/L、降鈣素原88.51ng/L。 

患者生命體征平穩(wěn)，炎癥指標(biāo)反而升高，家屬商量后同意行ERCP術(shù)，恰遇“中秋節(jié)”，做嗎？子敬在反問自己，做吧！在醫(yī)生眼里沒有節(jié)假日和休息的概念，只要患者病情需要，隨時(shí)都要準(zhǔn)備“上戰(zhàn)場”。

二、術(shù)前討論：術(shù)前，子敬習(xí)慣把患者資料上傳到山東ERCP微信群進(jìn)行討論，請(qǐng)ERCP高手指導(dǎo)手術(shù)注意事項(xiàng)：1）患者膽總管結(jié)石直徑約15mm，CT所示密度不算高，如插管成功，擬小切開，擴(kuò)至12mm，進(jìn)取碎石一體網(wǎng)籃取石；2）如果插管不成功，或取石失敗，擬超聲介入行PTCD置入導(dǎo)絲“會(huì)師”或PTGBD引流術(shù)。

安慶市立醫(yī)院徐偉教授：患者感染重，又是中秋節(jié)，建議放個(gè)支架引流，結(jié)束手術(shù)。

臨邑縣人民醫(yī)院賈永杰教授：?患者癥狀有好轉(zhuǎn)，但膽總管結(jié)石并梗阻明確，病情瞬息萬變，主動(dòng)處理遠(yuǎn)比被動(dòng)要好，建議短平快，盡早置入支架引流，速戰(zhàn)速?zèng)Q；急性期，炎癥重，碎石取石時(shí)間可能偏長，不太合適。此例癥狀暫時(shí)緩解，不排除有瘺口形成的可能性。如果有瘺口，放支架可能容易脫落；建議視瘺口位置和大小，條件允許，不用擴(kuò)，直接碎取石，不管如何操作，術(shù)后必須有引流措施。

山東省立三院肝膽外科張锎主任：患者癥狀緩解，感染應(yīng)有所控制，屬于正常ERCP術(shù)；患者膽總管結(jié)石雖大，有利條件是膽管足夠擴(kuò)張，碎石難度不大。建議視乳頭條件，如果是大乳頭，插管成功，可以做大切開，評(píng)估碎石取石時(shí)間不太長，就可以爭取一次性取石。

菏澤市牡丹人民醫(yī)院郭廣安教授：膽總管足夠?qū)?，估?jì)插管不難，肝內(nèi)膽管有積氣，運(yùn)氣好的話可能有個(gè)瘺，現(xiàn)病情已緩解，生命體征若很平穩(wěn)爭取碎石取石一次解決。

湖南瀏陽市人民醫(yī)院周健教授：個(gè)人覺得安全第一，先放鼻膽管引流，病情好轉(zhuǎn)后再擇期取石。

菏澤市立醫(yī)院趙海旺教授：患者降鈣素原相當(dāng)高，癥狀那么快緩解了，估計(jì)形成瘺口了，可以再急查一下肝功、降鈣素原，若指標(biāo)下降，可以再改善一下，行ERCP一氣呵成取石。

討論結(jié)果：1）患者炎癥指標(biāo)高，癥狀緩解，可能是膽總管比較寬，結(jié)石沒有“卡死”在膽總管末端，入院禁食，抗感染治療，結(jié)石在膽總管內(nèi)移動(dòng)，癥狀緩過來了。2）手術(shù)策略：如果有瘺口，條件允許擴(kuò)至10mm左右，碎取石；如果是大乳頭，插管成功，盡量切至距離乳頭根部1/3，然后擴(kuò)至12mm，必要時(shí)擴(kuò)至15mm，進(jìn)取碎石一體網(wǎng)藍(lán)，爭取一次性完整取石，必要時(shí)碎石后取石；3）如果小乳頭，放根支架引流，結(jié)束手術(shù)。

三、手術(shù)經(jīng)過：靜脈插管全麻下操作，腸鏡送達(dá)十二指腸降段，未能找到標(biāo)準(zhǔn)乳頭。 

這個(gè)不是。 

這個(gè)也不是。

鏡子滑出幽門兩次，最深也送至接近了十二指腸水平段，就是找不到乳頭。15分鐘過去了，還是一無所獲；準(zhǔn)備連線請(qǐng)山東省立三院肝膽外科張锎主任遠(yuǎn)程指導(dǎo)之時(shí)，長鏡身發(fā)現(xiàn)下圖9點(diǎn)平坦微凹位置貌似有無色透明液體滲出。 

長鏡身下插管，抽出少量無色透明液體。 

在直視下，在刀和導(dǎo)絲引導(dǎo)下取直了鏡身。 

保留胰管導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲上方插管，導(dǎo)絲很順，回抽出墨綠色膽汁，插管成功。 

考慮單發(fā)大結(jié)石明確，回抽膽汁明確，沒有做造影顯示結(jié)石位置，直接行乳頭切開約8mm，再進(jìn)10mm柱狀擴(kuò)張球囊乳頭。 

進(jìn)取碎石一體網(wǎng)籃掏取結(jié)石，在出乳頭口時(shí)結(jié)石給掏碎了。 

換普通網(wǎng)籃經(jīng)歷四次，取盡膽總管結(jié)石。 

在膽總管上段注入生理鹽水反復(fù)沖洗膽道干凈后，進(jìn)取石球囊注2ml氣體后邊注造影劑邊往下拉，在乳頭口堵住造影，由于膽總管顯著增寬，造影效果不理想。 

考慮取出結(jié)石量總量與CT、MRCP結(jié)石影量相當(dāng)，置入彎頭鼻膽管，歷時(shí)1小時(shí)，手術(shù)結(jié)束。 

四、術(shù)后討論：術(shù)后，子敬把手術(shù)經(jīng)過發(fā)到山東ERCP微信群，獲得了老師們的好評(píng)和指導(dǎo)。 

山東省立三院肝膽外科張锎主任問：確認(rèn)石頭都取凈了？

子敬答：反復(fù)掏取了四次，第五次沒有結(jié)石出來了，用大量生理鹽水做了膽道沖洗，干凈了，再進(jìn)取石球囊造影，可惜膽總管太寬了，堵住開口造影效果不好，圖片不理想。

臨沂市人民醫(yī)院曾憲忠主任：對(duì)于膽管擴(kuò)張直徑比較大的情況下，可以增大取石氣囊的充氣量，在膽管上端開始打氣囊的時(shí)候再多打點(diǎn)氣，讓氣囊基本上接近膽管的直徑。我曾經(jīng)有幾次在取石氣囊打過10ml的氣體，潘主任可以試試看。

子敬問:打10ml氣體，球囊不破？我才打到2ml。

臨沂市人民醫(yī)院曾憲忠主任答：你可以先用一個(gè)使用過的氣囊在體外測試，測出一個(gè)破裂的數(shù)據(jù)出來；氣囊沒有不同的規(guī)格，平時(shí)使用什么樣的取石氣囊，就用什么樣的氣囊打。我用球囊取石比較多，在不同直徑的膽管里打的氣都不一樣，最多的是10毫升的氣體，所以我猜破裂的數(shù)據(jù)應(yīng)該超過10毫升。氣囊在下拉到接近乳頭口有點(diǎn)阻力的時(shí)候要根據(jù)乳頭口的大小放掉一部分氣體，在保持氣囊仍然充氣而且氣囊稍大于乳頭口的情況下通過取石動(dòng)作，直視下看著氣囊出來。氣囊破裂多數(shù)情況是在拉氣囊出來的時(shí)候，氣囊拉到鉗道造成的破裂。

五、個(gè)人體會(huì)：術(shù)中找不到乳頭，很考驗(yàn)術(shù)者的耐心，急躁不得，要堅(jiān)信，乳頭肯定存在，對(duì)于這種不典型的，隱藏的乳頭一定要慢慢地，一點(diǎn)一點(diǎn)地去細(xì)心尋找，最后在長鏡身下發(fā)現(xiàn)一個(gè)隱蔽的平坦微小凹貌似有胰液滲出和少許絨毛改變，嘗試插管成功抽出胰液，在直視下，利用刀和導(dǎo)絲牽引取直鏡身，在導(dǎo)絲上方插管，導(dǎo)絲順利進(jìn)入肝內(nèi)膽管，為手術(shù)成功奠定了基礎(chǔ)。此例手術(shù)成功還有賴于山東ERCP微信群老師們術(shù)前幫子敬制定出縝密手手術(shù)策略，謝謝你們。

六、后記：術(shù)后，患者無訴不適，術(shù)后第五天復(fù)查血白細(xì)胞6.04 *10^9/L、N46%，C反應(yīng)蛋白9.07 mg/l、直膽23.20 umol/L、谷丙17 U/L、堿性磷酸酶197 U/L、 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶302 U/L、降鈣素原1.0ng/L，膽汁培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌，對(duì)術(shù)前選用兩種抗生素敏感。復(fù)查上腹部CT示：膽總管-胃腔內(nèi)見管狀影留置，膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，見大量氣體影,，未見結(jié)石。給予拔除鼻膽管后出院。 

子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2020-09-21至2022-04-23日理整。感謝曾憲忠教授、賈永杰教授、徐偉教授、郭廣安教授協(xié)助審稿，語音摘錄內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位老師參考，摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請(qǐng)各位老師批評(píng)指正，謝謝！  

 聲明：以上為子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個(gè)人學(xué)習(xí)筆記，如有錯(cuò)記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與指導(dǎo)老師無關(guān)。

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