皮膚是人體最大的器官，由表皮和真皮構(gòu)成，以皮下組織與深層組織相連。需要注意的是皮下組織不屬于皮膚。

表皮是皮膚的淺層，根據(jù)表皮的厚度，皮膚可分為厚皮和薄皮，厚皮位于手掌和足底，其他部位均為薄皮。

真皮位于表皮下方的致密結(jié)締組織，分為乳頭層和網(wǎng)織層，二者無明確分界。

在真皮下方為皮下組織，也叫淺筋膜，由疏松結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，將皮膚與深部組織相連，并使皮膚具有一定的活動性。

下圖中1：表皮角化層。2：真皮乳頭層。3：真皮網(wǎng)織層。4、汗腺。5、皮下組織。圖片來源于《組織胚胎學》。

二、皮瓣移植術(shù)概念。

皮膚是一個器官，皮膚能存活也同樣需要供血。皮瓣是指自身帶有供血，包含皮膚與皮下組織或更深層次組織在內(nèi)的復合組織塊。將這樣的組織塊由自身一處轉(zhuǎn)移至另一處的過程稱為為皮瓣移植。形成皮瓣的部位成為供區(qū)，接受皮瓣的部位成為受區(qū)。皮瓣移植的主要目的是閉合創(chuàng)面及器官重建。

皮瓣自身攜帶血供有兩種方式，一種是與供區(qū)不完全分離，以蒂相連（一個不恰當?shù)谋扔鞯倬?相當于香蕉皮上的那個頭），以此方式攜帶血供的皮瓣稱為帶蒂皮瓣，將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)的過程稱為帶蒂皮瓣移植。

另一種供血方式是將完全與供區(qū)分離的皮瓣中的血管與受區(qū)血管吻合，使皮瓣直接從受區(qū)血管獲得血供。以這種方式攜帶血供的皮瓣稱為游離皮瓣，其轉(zhuǎn)移過程稱為游離皮瓣移植術(shù)。

三、皮瓣移植和皮片（皮膚）移植的區(qū)別。

皮片與皮瓣的區(qū)別在于皮片不包含皮下組織，也不考慮自身供血。皮片（皮膚）移植就是切取皮膚的部分厚度或全層厚皮片，完全與供區(qū)分離，移植到受區(qū)，以達到修復的目的。通常皮片（皮膚）移植用于皮下組織完整的創(chuàng)面中。本篇所講的是皮瓣移植術(shù)。

四、皮瓣移植術(shù)的步驟。

皮瓣移植術(shù)分類較多也較復雜，通常分為局部皮瓣和遠位皮瓣移植，局部皮瓣是在受區(qū)鄰近部位形成的皮瓣，是臨床上最常用的皮瓣。遠位皮瓣是在距受區(qū)較遠部位形成的皮瓣，如移植至手背的足背皮瓣等。下面圖片來源于《皮瓣移植實例圖譜》。

以推進（前徙）皮瓣移植（局部皮瓣）為例：推進皮瓣是指以推進方式直接轉(zhuǎn)移至受區(qū)的皮瓣。

①切除病損使創(chuàng)面形成正方形，沿著缺損兩個相互平行的邊向外延伸切口，形成一條舌狀的皮瓣。（皮瓣準備）

②將皮瓣向前牽拉，覆蓋缺損處。

③縫合，使皮瓣就位。

單蒂推進皮瓣：

旋轉(zhuǎn)皮瓣移植：

遠位皮瓣移植：

五、皮瓣移植術(shù)編碼的難點與理解。

帶蒂皮瓣或皮瓣移植術(shù)整體編碼到86.7，分類軸心為手術(shù)目的，手術(shù)方式和手術(shù)部位。其編碼難點在于臨床上的皮瓣移植術(shù)有很多種分類方法，編碼上對于手術(shù)方式的描述也跟臨床不同，下面僅談自己對于這個編碼的理解。

1、86.7 “Pedicle grafts or flaps”是一個名詞詞組，意為“帶蒂移植物（帶蒂皮瓣）或皮瓣”，包含了帶蒂皮瓣和游離皮瓣，那么編碼86.7便不僅僅是皮瓣移植這一個手術(shù)了，而是包含了對帶蒂皮瓣或皮瓣的整個處理過程。官方翻譯為“帶蒂皮瓣或皮瓣移植”則限制了這個編碼為“移植”，不利于理解這個編碼。

2、86.71 “Cutting and preparation of pedicle grafts or flaps”意為“帶蒂皮瓣或皮瓣的切割和準備”，此編碼包含了手術(shù)時對帶蒂皮瓣或皮瓣的切斷，設計，準備，延遲皮瓣制備等。此編碼可和其他編碼聯(lián)合使用，也可單獨使用。比如將腹部帶蒂皮瓣移植到了手部，后期皮膚生長良好，則需要對腹部皮瓣斷蒂，以把腹部皮膚和手部皮膚分開；再比如此次手術(shù)僅僅進行了皮瓣準備，下次手術(shù)再行移植。

3、86.72“Advancement of pedicle graft”，我理解為“帶蒂皮瓣前徙（推進）移植” ，這個就是前面講的推進皮瓣移植。這個編碼是不分部位的，只要做了帶蒂皮瓣的前徙移植就編碼到86.72。當移植的供區(qū)和受區(qū)相接時常做這個手術(shù)。有些可能會把86.72看做是皮瓣的準備過程，但“Advancement of pedicle graft”中“graft”為動詞“移植”，并不是名詞移植物的意思，所以此編碼是一個帶蒂皮瓣移植的過程，只是這個移植方式為前徙（推進）。而且查找主導詞前徙術(shù)（Advancement）：

綜上，我將86.72看成是推進皮瓣移植，且不分部位。至于為什么單單把這一種皮瓣移植單列，我猜可能因為這是臨床最常用的皮瓣移植方式。

4、86.73“Attachment of pedicle or flap graft to hand”，我理解為“帶蒂皮瓣或皮瓣附著移植到手”，這個也是皮瓣移植的方式，只是這個方式為“附著”。但在臨床中，我并未查到附著的說法。我理解的附著為除了推進皮瓣之外的其他方式。當移植的供區(qū)和受區(qū)不相接，比如游離皮瓣貼合到受損皮膚的過程，帶蒂皮瓣通過旋轉(zhuǎn)，推進等方式貼合到受損皮膚的過程（如一個手指頭損傷，用相鄰的手指制備帶蒂皮瓣，然后移植到受損指頭）。

如果手部做了帶蒂推進皮瓣移植該如何編碼呢？有些課件講到手部帶蒂推進皮瓣移植要編兩個編碼，86.73和86.72，86.72為推進皮瓣這個準備過程，但在前面講了86.72并不是皮瓣準備過程，而是一個帶蒂皮瓣移植過程，所以即便手部帶蒂推進皮瓣移植依然要編碼到86.72。如果手部做的是游離皮瓣移植則編碼到86.73。

5、86.74“Attachment of pedicle or flap graft to other sites”，我理解為“帶蒂皮瓣或皮瓣附著移植到其他部位”，這個也是附著的移植方式，是除了手之外的其他部位。

6、86.75帶蒂皮瓣或皮瓣移植的修復、清創(chuàng)和去脂。也即原帶蒂皮瓣或皮瓣移植如果發(fā)生一些并發(fā)癥，需要對皮瓣手術(shù)進行修復，清創(chuàng)或去脂即可編碼到86.75。

六、皮瓣移植術(shù)的編碼。

雖然皮瓣移植術(shù)中有供區(qū)和受區(qū)的概念，但編碼時并不用考慮供區(qū)和受區(qū)。86.7這個編碼實際上是對帶蒂皮瓣或皮瓣的處理過程。這個過程包括帶蒂皮瓣或皮瓣的切割和準備，移植和修復。所以在編碼時，手術(shù)過程對帶蒂皮瓣或皮瓣進行了怎樣的處理便進行相應的編碼。比如，此次只進行了手游離皮瓣的移植術(shù)，并沒有進行游離皮瓣的準備（可能是前次手術(shù)準備），此時只需編碼86.73即可。

為了便于進行編碼分類，表格中只有“帶蒂皮瓣”的情況時，則表明此編碼僅適用于帶蒂皮瓣。

由于86皮膚和皮下組織手術(shù)，是不包含一些部位的皮膚的，所以把口唇和乳房部位的皮瓣移植單列。當進行了不包括部位的皮瓣移植時，就不能再使用86.7的編碼。

進行皮瓣移植術(shù)編碼時要通過手術(shù)記錄及和臨床溝通確定是否進行了皮瓣的準備及是否是推進皮瓣，如果不是推進皮瓣，要再確定皮瓣的移植部位。

七、編碼86皮膚和皮下組織手術(shù)中的不包括及編碼查找。

主導詞：移植物；前徙術(shù)；附著術(shù)。

八、以上是個人對此編碼理解，供參考學習，如有錯誤敬請指正。