產(chǎn)科疾病是女性在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期全過(guò)程中孕產(chǎn)婦、胚胎及胎兒所發(fā)生的生理和病理變化，涉及的范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)，在國(guó)際疾病分類(lèi)中規(guī)則復(fù)雜，影響編碼的因素多，而疾病編碼又是病案首頁(yè)最重要的信息，提高編碼質(zhì)量迫在眉睫。

上一期《一圖一解》系列文章，我們一起探討了產(chǎn)科出現(xiàn)頻率最高的編碼難點(diǎn)——子宮瘢痕，今天我們?nèi)匀桓S艾登科技高級(jí)編碼顧問(wèn)楊飄老師，繼續(xù)探討產(chǎn)科另一個(gè)出錯(cuò)率非常高、且很多臨床醫(yī)生會(huì)問(wèn)到的編碼難點(diǎn)——胎兒窘迫。

我們先來(lái)簡(jiǎn)單了解一下胎兒窘迫的定義：胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的一個(gè)綜合癥狀，我們稱(chēng)為胎兒窘迫。臨床上，我們分為了急性的胎兒窘迫和慢性的胎兒窘迫，我們來(lái)看下兩者的區(qū)別。

急性胎兒窘迫

一般是發(fā)生在分娩期，造成的病因可能是臍帶異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)等等。需要編碼員記住的臨床表現(xiàn)主要是以下幾個(gè)方面（著重強(qiáng)調(diào)以下2個(gè)表現(xiàn)）：

第一個(gè)是胎心的異常，它是急性胎兒宮內(nèi)窘迫重要的一個(gè)征象。根據(jù)我們第九版婦產(chǎn)科的規(guī)定，我們正常的胎心率一般是110~160次。這里講這一點(diǎn)的原因是因?yàn)橛行┽t(yī)院用120~160次每分來(lái)作為了它的一個(gè)劃分標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)各醫(yī)院的情況來(lái)看。

第二個(gè)是羊水胎糞，它可以分級(jí)，詳情可見(jiàn)上圖，此處我們不再續(xù)講。

（另外還會(huì)出現(xiàn)胎動(dòng)異常、酸中毒表現(xiàn)，這里不做詳解。）

慢性胎兒窘迫

我們主要講到的一個(gè)表現(xiàn)，就是胎動(dòng)的減少，胎動(dòng)減少是胎兒缺氧的一個(gè)重要表現(xiàn)，臨床上常見(jiàn)的胎動(dòng)消失24小時(shí)后，胎心會(huì)消失。

（其他表現(xiàn)如上圖，不做詳解。）

其實(shí)通過(guò)簡(jiǎn)單的臨床了解，我們大致也可以看出，如果是急性的胎兒宮內(nèi)窘迫，說(shuō)明已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程了，因?yàn)樗l(fā)生在分娩期間。但是很多情況下，醫(yī)生不會(huì)寫(xiě)得如此詳細(xì)，他可能就簡(jiǎn)單寫(xiě)一個(gè)胎兒窘迫，再加上編碼員并不是隨時(shí)隨地都能找到醫(yī)生，那么我們就需要翻看病歷。所以掌握一些必要的臨床知識(shí)，也是我們編碼員需要做到的。

那么結(jié)合編碼的知識(shí)，其實(shí)考慮的不用這么復(fù)雜，我們只需要看一下此份案例是否進(jìn)入產(chǎn)程。如果沒(méi)有進(jìn)入產(chǎn)程，我們這里非常簡(jiǎn)單，就直接編碼到O36.3。而為胎兒缺氧體征給予的一個(gè)孕產(chǎn)婦醫(yī)療，就是我們所謂的慢性的胎兒宮內(nèi)窘迫，它包括了對(duì)胎兒的情況作為母體觀察、或者其他產(chǎn)科醫(yī)療、或是作為終止妊娠的一個(gè)原因。

那么進(jìn)入產(chǎn)程后的胎兒窘迫，我們就全部分類(lèi)到了O68，并以診斷依據(jù)為分類(lèi)的軸心，就像前面為什么我只提到了一個(gè)是胎心，一個(gè)羊水的異常（急性胎兒窘迫的表現(xiàn)處），因?yàn)槲覀兊木幋a就是以這兩個(gè)來(lái)作為它的一個(gè)區(qū)分點(diǎn)的。所以，“.0”的就是胎兒的心率異常，“.1”的就是羊水中胎糞的，那么“.2”的就是既有心率的異常，也有羊水中伴有胎糞，就是一個(gè)混合性。因此為了避免一些不必要的錯(cuò)誤，最好的方法就是需要編碼老師給我們的臨床老師進(jìn)行一個(gè)培訓(xùn)，需要診斷細(xì)化，有些必要的修飾詞盡量不要省略。

下面，我們?cè)賮?lái)看一個(gè)非常經(jīng)典的案例。這份患者是因?yàn)樽阍略?、羊水過(guò)少，胎兒宮內(nèi)窘迫，宮頸條件不成熟住院，且未捫及宮縮，說(shuō)明患者是沒(méi)有進(jìn)入產(chǎn)程的。那么這種情況我們糾結(jié)的點(diǎn)就是，這里有多個(gè)產(chǎn)科的并發(fā)癥出現(xiàn)了，像羊水也少、胎兒宮內(nèi)窘迫，那么到底我們應(yīng)該選擇哪一個(gè)作為主要診斷？

這種情況下，我們就會(huì)按照醫(yī)生的主診來(lái)進(jìn)行一個(gè)編碼。根據(jù)我們最早講的產(chǎn)科的主診的選擇原則，應(yīng)該按照兇險(xiǎn)的程度，或者最緊要的、最能危機(jī)產(chǎn)婦及胎兒生命的情況，作為主要診斷。像這份我們可以看到，也是因?yàn)樘旱膶m內(nèi)窘迫做的剖宮產(chǎn)，因此我們選擇用胎兒的宮內(nèi)窘迫作為主要診斷。而且我們前面也說(shuō)到了，這一份患者是沒(méi)有進(jìn)入產(chǎn)程的，同時(shí)也是因?yàn)樘バ牡漠惓Ｏ碌膶m內(nèi)窘迫，因此我們這一份病例就會(huì)編碼到慢性的胎心型的胎兒宮內(nèi)窘迫 O36.304。

產(chǎn)科疾病復(fù)雜，編碼規(guī)則繁多，在本期的推文中，我們與大家一同探討了與“胎兒宮內(nèi)窘迫”相關(guān)的產(chǎn)科疾病編碼，在接下來(lái)的時(shí)間里，《一圖一解》會(huì)繼續(xù)針對(duì)其他的產(chǎn)科編碼難點(diǎn)，或其他的專(zhuān)科等進(jìn)行探討，歡迎各位持續(xù)關(guān)注哦~

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疾病分類(lèi)學(xué)是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，是牢牢鑲嵌住璀璨醫(yī)學(xué)專(zhuān)科寶石的基座。病案編碼是疾病分類(lèi)學(xué)的應(yīng)用，病案人則是疾病分類(lèi)學(xué)的踐行者，是新時(shí)代的疾病分類(lèi)學(xué)家。

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