摘要

糖尿病足已成為糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，也是常見(jiàn)的住院原因，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病足的防治常需要多學(xué)科的合作，既要控制好血糖、血壓、血脂和吸煙等多種心血管危險(xiǎn)因素，必要時(shí)給予系統(tǒng)的抗感染治療，也需要加強(qiáng)糖尿病足的局部處理，如足潰瘍的清創(chuàng)、換藥、改善下肢血供和足部減壓制動(dòng)等。該文著重介紹近年來(lái)糖尿病足臨床實(shí)踐相關(guān)的血運(yùn)重建、創(chuàng)面修復(fù)、干細(xì)胞移植和抗感染治療等方面的進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)只有全面地控制好全身的和局部的影響足潰瘍的因素，才能確保糖尿病足潰瘍的愈合。筆者還就糖尿病足治療的若干新技術(shù)、新方法及有關(guān)論文進(jìn)行了簡(jiǎn)單點(diǎn)評(píng)，指出了我國(guó)糖尿病足臨床防治與發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)水平的差距。

下肢動(dòng)脈病變是決定DFU能否愈合甚至是否需要截肢的關(guān)鍵因素^［4］。血運(yùn)重建是合并嚴(yán)重下肢缺血性病變的DFU治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，近年來(lái)下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療發(fā)展迅速，已成為糖尿病足血運(yùn)重建的首選方式^［5］。由于普通球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)后的遠(yuǎn)期通暢率低、血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)高，血管腔內(nèi)減容技術(shù)和藥物涂層球囊應(yīng)運(yùn)而生。

目前常用的血管腔內(nèi)減容技術(shù)包括斑塊定向旋切、經(jīng)皮血栓機(jī)械清除和準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)（excimer laser atherectomy，ELA）。研究顯示，斑塊切除對(duì)于股腘動(dòng)脈原發(fā)多節(jié)段狹窄病變療效良好，對(duì)于支架植入后再閉塞病變的臨床療效較差^［6］。與股腘動(dòng)脈相比，膝下動(dòng)脈的治療常常更為困難。ELA是近年新興的減容術(shù)式，谷涌泉等^［7］率先于國(guó)內(nèi)將ELA應(yīng)用于治療膝下動(dòng)脈硬化病變并取得了良好的效果，研究者進(jìn)一步的分析顯示ELA聯(lián)合普通球囊血管成形術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）治療能減少膝下動(dòng)脈彈性回縮所致技術(shù)失敗，降低補(bǔ)救性支架植入率，具有較好的近中期療效^［8］。

近年來(lái)，藥物涂層球囊在膝下動(dòng)脈病變治療領(lǐng)域得到迅速發(fā)展。與普通球囊相比，表面覆有紫杉醇、雷帕霉素等抗增殖抗炎藥物的藥物涂層球囊能增加血管遠(yuǎn)期通暢率，近期研究顯示較普通球囊相比，藥物涂層球囊治療膝下動(dòng)脈病變具有明顯優(yōu)勢(shì)^［9, 10］。由于藥物球囊仍有較高的夾層發(fā)生率和血管壁彈性回縮率，加之嚴(yán)重鈣化病變可影響藥物滲透，因此，藥物球囊與減容技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用常常能取得更好療效。谷涌泉等^［11］的臨床研究顯示，ELA聯(lián)合紫杉醇藥物涂層球囊治療手術(shù)成功率可達(dá)95%。蔣小浪等^［12］的研究同樣顯示ELA聯(lián)合藥物涂層球囊治療具有良好近中期療效。與單純藥物涂層球囊血管成形術(shù)相比，ELA聯(lián)合藥物涂層球囊血管成形術(shù)可明顯提高缺血性糖尿病足患者的創(chuàng)面愈合率和靶血管通暢率，降低大截肢率^［13］。減容聯(lián)合藥物涂層球囊治療合并嚴(yán)重缺血的糖尿病足似有廣闊的應(yīng)用前景。

近年來(lái)的研究顯示，脛骨橫向骨轉(zhuǎn)移術(shù)可能是改善糖尿病足患者下肢血供的有效手段?；ㄆ鎰P等^［14］采用該技術(shù)治療了516例Wagner分級(jí)為2~5級(jí)的2型糖尿病足患者，治療后保肢率達(dá)96.1%，其中隨訪時(shí)間達(dá)2年的136例患者的潰瘍愈合率為96.3%，復(fù)發(fā)率為2.9%，再發(fā)率為1.5%，截肢率為2.9%，認(rèn)為該技術(shù)適用于已實(shí)施或預(yù)計(jì)傳統(tǒng)糖尿病足治療方案療效欠佳或無(wú)效，甚至加重的患者。但需注意的是，有研究者指出對(duì)合并大中動(dòng)脈狹窄的患者單獨(dú)應(yīng)用脛骨橫向骨轉(zhuǎn)移術(shù)存在較高的潰瘍加重、延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)^［15］。另外，從目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)的病例看，入選的患者基本上具有良好的供血條件，如血管超聲檢查顯示遠(yuǎn)端至少有單只小腿自體血管通暢（脛前、脛后或腓動(dòng)脈），且排除了嚴(yán)重缺血的患者^［16］。理論上，DFU的患者只要患足脛后動(dòng)脈和（或）足背動(dòng)脈有良好的供血，足潰瘍的愈合可能性就明顯增加。采用該項(xiàng)技術(shù)治療后保肢率達(dá)96.1%，隨訪時(shí)間達(dá)2年的136例患者的潰瘍愈合率為96.3%，這很可能也提示，入組的DFU患者中可能有相當(dāng)一部分患者即使不用該項(xiàng)技術(shù)足潰瘍也能夠愈合。因此，未來(lái)需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估脛骨橫向骨轉(zhuǎn)移術(shù)對(duì)糖尿病足的中長(zhǎng)期療效。

根據(jù)全身狀況和創(chuàng)面情況，及時(shí)、有效地進(jìn)行外科干預(yù)有利于創(chuàng)面及早愈合，更好地保存患肢功能。清創(chuàng)是促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合和降低截肢率重要的治療環(huán)節(jié)，在患者全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織。除常規(guī)物理清創(chuàng)外，目前還有多種新興的清創(chuàng)方式，如超聲清創(chuàng)、蛆蟲(chóng)生物清創(chuàng)、酶促清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)等。

糖尿病足創(chuàng)面的愈合是糖尿病足治療的難點(diǎn)，隨著組織工程及高分子材料的研究發(fā)展，已經(jīng)有了多種新型醫(yī)用敷料，在創(chuàng)面敷料上搭載藥物、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等具有生物活性的物質(zhì)能更有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）富含血小板、白細(xì)胞、纖維蛋白、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等有效成分。武鈺翔等^［17］發(fā)現(xiàn)富白細(xì)胞-血小板血漿凝膠比富白細(xì)胞-血小板纖維蛋白凝膠的制備更簡(jiǎn)單、結(jié)構(gòu)更優(yōu)、生長(zhǎng)因子釋放更緩慢，在創(chuàng)面治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)。Li等^［18］的臨床研究顯示，APG可顯著提高糖尿病慢性潰瘍的治愈率，縮短病程，降低感染發(fā)生率，尤其適用于慢性難治性潰瘍的治療。普魯士藍(lán)納米顆粒（prussian blue nanoparticle，PBNP）是一種具有良好生物相容性的鐵基材料，具有強(qiáng)大的活性氧清除能力，含有PBNP的創(chuàng)面敷料能夠通過(guò)減少活性氧的產(chǎn)生、促進(jìn)血管生成，有效促進(jìn)DFU的愈合^［19］。

基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示，促炎的M1型巨噬細(xì)胞和促進(jìn)組織修復(fù)的M2型巨噬細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡是DFU進(jìn)展的重要機(jī)制，靶向巨噬細(xì)胞表型可能是一種治療DFU的潛在有效手段^［20］。ON101軟膏是一種具有調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞M1/M2穩(wěn)態(tài)作用的治療DFU的新型藥物，一項(xiàng)由我國(guó)多家醫(yī)院參與的多中心三期臨床研究結(jié)果顯示，與親水性纖維敷料標(biāo)準(zhǔn)治療相比，經(jīng)過(guò)16周的治療，ON101治療組的創(chuàng)面愈合率為60.7%，對(duì)照組為33.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^［21］。

載抗生素骨水泥是一種新型生物材料，骨水泥主要由聚甲基丙烯酸甲酯構(gòu)成，在骨水泥中添加抗菌物質(zhì)即可制成載抗生素骨水泥，可通過(guò)覆蓋創(chuàng)面、消滅死腔，緩慢釋放高濃度的抗生素從而發(fā)揮持久的局部抗感染作用。載抗生素骨水泥能促進(jìn)生物誘導(dǎo)膜形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。載抗生素骨水泥在骨科領(lǐng)域常用于治療慢性骨髓炎、骨缺損等，具有操作簡(jiǎn)單安全，術(shù)后護(hù)理及換藥方便的特點(diǎn)。近期有一系列研究評(píng)估了載抗生素骨水泥治療糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）、DFU及糖尿病足骨髓炎的效果。黃紅軍等^［22］的研究納入了36例DFU患者，結(jié)果顯示，與常規(guī)清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流的傳統(tǒng)治療組相比，常規(guī)清創(chuàng)+載萬(wàn)古霉素骨水泥覆蓋治療組術(shù)后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者比例降低、住院時(shí)間縮短、手術(shù)次數(shù)減少。Liu等^［23］回顧性研究評(píng)估了在不具備血管重建條件的DFU患者中進(jìn)行兩階段手術(shù)方法（包括載萬(wàn)古霉素骨水泥植入和誘導(dǎo)膜形成）的療效，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)清創(chuàng)組相比，載萬(wàn)古霉素骨水泥植入組的傷口愈合時(shí)間更短，清創(chuàng)頻率更低，平均隨訪16個(gè)月期間的患者存活率更高，盡管兩組之間的主要截肢率和潰瘍復(fù)發(fā)率相似。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，與常規(guī)負(fù)壓封閉引流治療相比，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用載有特定抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉、慶大霉素或萬(wàn)古霉素）的骨水泥治療降低了DFI合并足骨髓炎患者的數(shù)字疼痛評(píng)分、愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院費(fèi)用^［24］。本期趙晨兵等^［25］報(bào)道了2例高齡糖尿病足患者經(jīng)載抗生素骨水泥治療，這2例患者都屬于高齡、長(zhǎng)病程的合并多種糖尿病并發(fā)癥，尤其是并有嚴(yán)重冠心病的患者，因DFU合并感染和嚴(yán)重的下肢缺血入院，經(jīng)過(guò)包括載抗生素的骨水泥在內(nèi)的綜合性治療后，創(chuàng)面得以愈合，其中多次載抗生素骨水泥的應(yīng)用起著重要的作用。盡管目前的臨床研究顯示，載抗生素骨水泥治療DFI創(chuàng)面的效果良好，尤其適用于清創(chuàng)后遺留較大死腔、伴有軟組織感染或合并慢性骨髓炎的DFI患者，但還需要更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，尤其是多中心的有根據(jù)DFU/DFI嚴(yán)重程度分層隨機(jī)對(duì)照的臨床研究。另外，萬(wàn)古霉素往往用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的糖尿病足感染，這類(lèi)局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素，尤其是預(yù)防性應(yīng)用是否會(huì)引起或加重耐藥菌株的產(chǎn)生和發(fā)展，還有待觀察。

本期還發(fā)表了胡鳳丹等^［26］采用自體全血外敷治療糖尿病足慢性創(chuàng)面的臨床研究，對(duì)照組和試驗(yàn)組分別入選了20例患者，結(jié)果證實(shí)，自體全血能增加糖尿病足慢性創(chuàng)面的愈合率。研究者觀察到創(chuàng)面用了全血后局部毛細(xì)血管數(shù)量增加和多種生長(zhǎng)因子含量增加，而且，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，創(chuàng)面的愈合率得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。因此，該文有新意和有一定的臨床價(jià)值。但是，該文也存在一些問(wèn)題值得商榷。第一，對(duì)于創(chuàng)面中心的肉芽組織，不宜用剪刀剪去，這會(huì)影響創(chuàng)面的愈合；第二，如果要取創(chuàng)面中心的肉芽組織進(jìn)行進(jìn)一步的研究，這需要有倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，而不僅僅是患者的知情同意；第三，文中沒(méi)有介紹創(chuàng)面是否有感染，如果沒(méi)有感染不應(yīng)該局部應(yīng)用消毒劑，如果有感染沒(méi)有描述細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果；第四，入組患者都是處于Wagner 1級(jí)和2級(jí)的患者，年齡35~65歲，踝肱指數(shù)均>0.9，也沒(méi)有明顯的感染，理論上，這樣的創(chuàng)面都能夠愈合，不需要采用更復(fù)雜的新方法；第五，對(duì)于這40例的創(chuàng)面，缺乏基本的描述，比如有多少患者是壓力性潰瘍，對(duì)于這些患者是否采用了減壓制動(dòng)的措施等。

盡管?chē)?guó)際糖尿病足工作組不推薦使用通過(guò)改變創(chuàng)面生態(tài)來(lái)改善傷口愈合的藥物，如生長(zhǎng)因子、自體血小板凝膠、皮膚生物工程產(chǎn)品、臭氧、局部二氧化碳、一氧化氮，并強(qiáng)調(diào)首先采用最佳標(biāo)準(zhǔn)治療^［27］。筆者認(rèn)為，不推薦局部應(yīng)用這些物理、生物治療的原因是目前還缺乏具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和大樣本多中心的研究結(jié)果。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前不推薦并不等于不接受這些新療法。任何新技術(shù)、新療法都有一個(gè)發(fā)生發(fā)展和被接受或被否定的過(guò)程。因此，發(fā)表這類(lèi)論文很有臨床意義，新技術(shù)的有效性只有在應(yīng)用中被證實(shí)和完善，從而才有可能被進(jìn)一步推廣，才有可能被列入有關(guān)的臨床指南與專(zhuān)家共識(shí)。

干細(xì)胞療法近年來(lái)被視為一種治療糖尿病足的極具潛力的新方法?；A(chǔ)研究顯示，干細(xì)胞療法改善DFU的機(jī)制主要包括促進(jìn)血管生成、改善神經(jīng)缺血、緩解炎癥和促進(jìn)膠原沉積。我國(guó)于2003年由谷涌泉等^［28］首先開(kāi)展了自體骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病足，治療后創(chuàng)面好轉(zhuǎn)且實(shí)現(xiàn)了患肢保留。Gao等^［29］針對(duì)自體干細(xì)胞治療外周動(dòng)脈疾病的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入了27項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)療法相比，自體干細(xì)胞移植有效地提高了患者的潰瘍愈合率，降低了截肢率。Zhao等^［30］的研究結(jié)果顯示，在DFU創(chuàng)面注射臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞及臍帶血來(lái)源的內(nèi)皮集落形成細(xì)胞可有效促進(jìn)難治性DFU的愈合。此外，近年來(lái)越來(lái)越多的研究通過(guò)將干細(xì)胞與可提供支撐的賦形劑如膠原支架、細(xì)胞凝膠、三維打印生物支架等相結(jié)合，以延長(zhǎng)干細(xì)胞外用制劑的療效。

糖尿病足感染很常見(jiàn)。糖尿病足合并感染，往往導(dǎo)致患者住院，延長(zhǎng)足病病程，增加醫(yī)療費(fèi)用；誘發(fā)或加重靶器官損害，如引發(fā)心腎功能衰竭和肺部感染，誘發(fā)或加重低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂；使創(chuàng)面難愈、加重創(chuàng)面惡化、甚至截肢；引起膿毒血癥綜合征、休克、直接危及生命。危及DFU患者肢體保存和生命的兩個(gè)重要因素是感染和缺血^［4］。

班繹娟等^［31］的多中心調(diào)查顯示，住院的DFU患者合并感染由2004年的68.7%升高至76.6%。Du等^［32］通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，共納入2010至2019年間發(fā)表的63篇有關(guān)我國(guó)DFI和藥敏試驗(yàn)的文章，共有11 483例患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌的患病率（43.4%）低于革蘭陰性菌（52.4%），常見(jiàn)的前3位病原菌為金黃色葡萄球菌（17.7%）、大腸桿菌（10.9%）、銅綠假單胞菌（10.5%）；多菌感染率為22.8%；革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧敏感；超過(guò)50%的革蘭陰性菌對(duì)第3代頭孢菌素耐藥；哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南和亞胺培南的耐藥率相對(duì)較低；在6 017株分離菌中，20%具有多藥耐藥性；金黃色葡萄球菌（30.4%）是最主要的耐多藥細(xì)菌，其次是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的菌株（19.1%）。本期發(fā)表的魏曉偉等^［33］糖尿病足革蘭陰性菌感染風(fēng)險(xiǎn)與Texas分期的相關(guān)性研究中，239例患者以單病原菌感染（74.9%）為主。革蘭陽(yáng)性菌（76.2%）為主要致病菌，最常見(jiàn)的為金黃色葡萄球菌（39.0%）。隨著感染的加重和感染合并缺血，革蘭陰性菌感染更占優(yōu)勢(shì)。盡管不同地區(qū)的DFI患者感染的細(xì)菌譜有所不同，但金黃色葡萄球菌是主要的細(xì)菌。嚴(yán)重的足潰瘍時(shí)多種細(xì)菌感染和耐多藥細(xì)菌感染很常見(jiàn)。由對(duì)抗生素耐藥的1種或多種細(xì)菌所引起的DFI被視為急癥，相對(duì)于非耐藥的患者，耐藥的DFI患者的致殘率和死亡率明顯更高^［34］。這些是臨床處治DFI時(shí)需要注意的。

更需要強(qiáng)調(diào)的是DFI抗生素治療的基本原則：抗生素僅用于有DFI的患者；抗生素譜應(yīng)該盡可能窄；應(yīng)用的療程應(yīng)該盡可能短，包括靜脈用抗生素；選擇的抗生素應(yīng)該考慮到細(xì)菌的耐藥性，同時(shí)應(yīng)該綜合考慮抗生素相關(guān)的不良反應(yīng)，因?yàn)镈FI患者常合并其他病變。為了治愈DFI，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)建議，抗生素處方應(yīng)有以下特點(diǎn)：已經(jīng)證實(shí)能有效地治療DFI；必須能作用于更常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性球菌；必須有限度地覆蓋革蘭陰性桿菌^［35］。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)還建議，慢性的DFI，往往已經(jīng)用過(guò)抗生素，感染征象較為嚴(yán)重，起始治療時(shí)應(yīng)該用廣譜抗生素；一旦明確DFI，延遲治療可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果，如丟失肢體乃至生命，這一點(diǎn)非常重要。因轉(zhuǎn)診不及時(shí)、抗感染不力造成患者截肢甚至死亡的不是個(gè)例，這方面的臨床教訓(xùn)深刻、慘痛^［3］。有鑒于此，起始抗生素治療應(yīng)該盡可能早。但又需要注意，經(jīng)驗(yàn)性的應(yīng)用抗生素往往帶來(lái)過(guò)度地應(yīng)用廣譜抗生素和過(guò)度使用抗生素。因此，DFI處方抗生素的困難來(lái)自兩個(gè)似有矛盾的目標(biāo)，一方面，要盡快降低包括截肢甚至死亡在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，即往往需要用足量有效的廣譜抗生素；另一方面，要保持抗生素的效力和避免耐藥性，即盡可能用窄譜抗生素和避免不合理的抗生素處方^［36］。

細(xì)菌培養(yǎng)的目的是識(shí)別出糖尿病足感染的致病菌和明確針對(duì)這些細(xì)菌的抗生素敏感性。抗生素僅僅用于DFI，而不是應(yīng)用于DFU^［37］。臨床實(shí)踐中沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)以區(qū)別病原菌與樣本中的并存菌，識(shí)別病原菌的最好辦法是為細(xì)菌培養(yǎng)而取材前先將創(chuàng)面清除干凈，然后獲得組織標(biāo)本。通常認(rèn)為，從組織標(biāo)本中獲得的細(xì)菌更可能是致病菌，而不是停留在創(chuàng)面的并生菌。使用無(wú)菌拭子方法要比刮除術(shù)甚至軟組織活檢或經(jīng)皮穿刺獲得標(biāo)本容易得多。在用無(wú)菌鹽水清洗潰瘍表面后的刮除術(shù)是一種較為滿意的妥協(xié)之法。最近的一項(xiàng)橫斷面多學(xué)科大樣本研究比較了同時(shí)采用拭子方法或組織標(biāo)本的DFU微生物學(xué)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，在識(shí)別致病菌及其數(shù)量的差異分別為58.0%和50.4%^［36］。

在大部分臨床實(shí)踐中，都是使用表淺的棉拭子收集軟組織標(biāo)本，但近期的研究結(jié)果顯示軟組織標(biāo)本培養(yǎng)的敏感度和特異度都高于棉拭子^［37］。本期發(fā)表的《棉拭子取樣對(duì)比組織取樣確定糖尿病足感染病原菌的Meta分析》一文中，對(duì)比棉拭子取樣方法與組織取樣方法判斷DFU是否感染病原菌及確定病原菌種類(lèi)的一致性，證實(shí)這兩種取樣方法在得到的病原菌數(shù)量、革蘭染色分類(lèi)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，淺部感染組的敏感度較深部感染組高（P<0.01），但棉拭子取樣方法準(zhǔn)確識(shí)別DFI病原微生物的效果較差，不能完全取代組織取樣方法^［38］。

通常認(rèn)為，糖尿病足感染是由多種細(xì)菌所致，需要廣譜抗生素。這是常見(jiàn)的錯(cuò)誤觀念，造成對(duì)糖尿病足感染患者過(guò)度的不合理的應(yīng)用廣譜抗生素。必須鑒別急性/表淺與慢性/深部的感染，因?yàn)檫@兩種情況下致病菌是不同的，因此不能采用相同的抗生素治療方案。急性/表淺糖尿病足感染通常是單一細(xì)菌感染，主要為需氧菌革蘭陽(yáng)性球菌（即金黃色葡萄球菌和B-溶血性鏈球菌）；而多種細(xì)菌，包括需氧菌革蘭陰性菌（即大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌）和專(zhuān)性厭氧菌可能見(jiàn)于慢性/深部糖尿病足感染^［36］。還應(yīng)該注意潰瘍的外觀，包括顏色、氣味和壞死情況，這些特征也可以為診斷一些特別的致病菌感染提供參考。

專(zhuān)家指出，下列情況下一些糖尿病足感染患者能夠不必做微生物學(xué)評(píng)估就被治療：伴有急性/表淺的糖尿病足感染、至少足潰瘍感染以前6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有用過(guò)抗生素、生活在流行耐藥細(xì)菌如金黃色葡萄球菌或產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌的地區(qū)，但有關(guān)這方面的研究報(bào)告目前尚顯不足^［36］。

需要注意的是，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案應(yīng)該覆蓋通常培養(yǎng)中所見(jiàn)的細(xì)菌，以求臨床治愈。包括局部和全身征象在內(nèi)的感染的嚴(yán)重程度對(duì)于抗生素的選擇非常重要，越是嚴(yán)重的感染就越需要避免因抗生素不足而造成的感染惡化。然而，使用廣譜抗生素的方案并非沒(méi)有不良后果，因?yàn)橛捎诩?xì)菌和（或）支持抗菌耐藥性的遺傳物質(zhì)可能擴(kuò)散，不僅在其本身的微生物群中，而且在細(xì)菌周?chē)h(huán)境中，都面臨出現(xiàn)耐藥菌的高度風(fēng)險(xiǎn)^［36］。另外一些參數(shù)，如患者以前的住院、全身或局部抗生素使用和既往有否多種耐藥菌的感染，這些對(duì)于評(píng)估都很重要?；颊叩膫€(gè)人特點(diǎn)，如過(guò)敏或?qū)τ诳股氐牟荒苣褪?，由于任何并存的情況和（或）可能的藥物-藥物反應(yīng)，這些也可能影響著抗生素的選擇。

在處治骨髓炎時(shí)，許多患者合并皮膚和軟組織感染。有的內(nèi)科醫(yī)師往往給予多數(shù)患者靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，這就容易造成抗生素的過(guò)度使用，也與多種耐藥的細(xì)菌菌株出現(xiàn)有關(guān)。最近的國(guó)際指南中強(qiáng)調(diào)，首先要用可靠的診斷方法明確感染的存在，其次是鑒別不同的臨床感染情況，以便用最合適的方式給予合適的處方。微生物學(xué)的評(píng)估質(zhì)量至關(guān)重要，盡可能避免拭子取樣。尤其是使用抗生素是為了治療感染，因此不應(yīng)該一直用到創(chuàng)面愈合^{［34, 35, 36, 37］}。在一些復(fù)雜困難的情況下，處方抗生素治療應(yīng)遵循美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和國(guó)際糖尿病足工作組的建議和我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)和學(xué)會(huì)的有關(guān)抗生素使用規(guī)定，必要時(shí)尋求感染學(xué)專(zhuān)家的幫助。感染性疾病專(zhuān)家在處理這種復(fù)雜的情況和更為嚴(yán)重的感染中起著關(guān)鍵性的作用^［36］。

噬菌體是一類(lèi)能感染細(xì)菌、真菌和螺旋體等微生物的病毒。隨著全球多重耐藥菌感染率的不斷攀升，噬菌體療法及噬菌體與抗生素聯(lián)合應(yīng)用再次成為研究熱點(diǎn)。由于每種噬菌體只侵染特異類(lèi)型的細(xì)菌，對(duì)哺乳類(lèi)動(dòng)物細(xì)胞無(wú)影響，噬菌體療法具有作用專(zhuān)一、安全性高的特點(diǎn)。Uyttebroek等^［39］系統(tǒng)綜述了59篇關(guān)于噬菌體療法對(duì)難治性感染的研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示接受噬菌體療法后，79%的患者臨床癥狀改善，87%的患者感染部位的細(xì)菌被有效清除，但研究者指出仍需要進(jìn)行更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)確證這一數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

在治療糖尿病足方面，基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示噬菌體療法可在不影響腸道菌群的基礎(chǔ)上有效緩解糖尿病小鼠足部的感染、促進(jìn)潰瘍的愈合^［40］。在臨床研究方面，病例報(bào)告顯示噬菌體療法治療糖尿病患者的腳趾骨髓炎具有優(yōu)良療效^［41］。我國(guó)研究者也在噬菌體療法治療感染性疾病方面開(kāi)展眾多基礎(chǔ)研究和少量臨床研究。專(zhuān)家指出，噬菌體在糖尿病足感染武器庫(kù)中的作用還沒(méi)有確立，噬菌體治療應(yīng)該局限于難以治療的與細(xì)菌耐藥有關(guān)的感染^［36］。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏利用噬菌體療法治療糖尿病足的臨床數(shù)據(jù)，如何將噬菌體療法應(yīng)用于糖尿病足的臨床治療還需進(jìn)一步探索。

糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的慢性、難治性的嚴(yán)重并發(fā)癥，其診治任重而道遠(yuǎn)。隨著對(duì)糖尿病足認(rèn)識(shí)的深入和科技的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病足診治的理念和技術(shù)也在不斷更新。近年來(lái)，我國(guó)糖尿病足診治取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但我們?cè)谔悄虿∽阍\治上與國(guó)際先進(jìn)水平相比仍存在差距。例如，在糖尿病足的管理上國(guó)內(nèi)仍重治療輕預(yù)防；有關(guān)糖尿病神經(jīng)病變足壓力的糾正與矯形，為足壓異?；颊邆€(gè)體化設(shè)計(jì)的減壓鞋具難以推廣應(yīng)用，也無(wú)法進(jìn)入醫(yī)保目錄；針對(duì)干細(xì)胞療法、近幾年發(fā)展較快的骨轉(zhuǎn)移治療缺血性糖尿病足等新技術(shù)、新療法缺乏具有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；國(guó)內(nèi)報(bào)告的一些新型的物理治療尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等?！吨腥A糖尿病雜志》從2020年6月起，發(fā)表了介紹國(guó)內(nèi)外糖尿病足臨床進(jìn)展的系列論文20余篇，這些論文的發(fā)表，對(duì)于我們認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐中的不足和提高糖尿病足臨床研究的質(zhì)量，應(yīng)有所幫助。同時(shí)，我們欣喜地看到，有更多的國(guó)內(nèi)高質(zhì)量研究發(fā)表于國(guó)際雜志，從病例報(bào)告到Meta分析，糖尿病足治療的新技術(shù)到疫情之下的糖尿病足管理模式，如互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用^［42］，從關(guān)注糖尿病足患者合并心理問(wèn)題、呼吸暫停綜合征^［43］到多學(xué)科合作等，形式多樣，覆蓋面廣。

糖尿病足的最常見(jiàn)形式即DFU的愈合過(guò)程，受到許多因素的影響。只有全面地控制好這些因素才能確保DFU的愈合?？刂坪醚恰⒀獕?、血脂等和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注意重要臟器的保護(hù)；改善下肢缺血和抗感染治療以及有效的創(chuàng)面處理、局部的制動(dòng)減壓，都是確保足潰瘍愈合的重要環(huán)節(jié)。只有確保治療中每個(gè)重要的環(huán)節(jié)都能落實(shí)到位，環(huán)環(huán)扣緊，才能做到臨床結(jié)局滿意。希望通過(guò)幾代臨床工作者鍥而不舍地學(xué)習(xí)和實(shí)踐，積極探索和創(chuàng)新，不斷豐富臨床實(shí)踐，造福廣大的糖尿病足患者。與此同時(shí)，建立起富有我國(guó)特色的科學(xué)規(guī)范的糖尿病足防治體系也至關(guān)重要。