前言：醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫(yī)家診治疾病的思維過程的表現(xiàn)。作為中醫(yī)愛好者，不可能有機會親自接觸大量患者，為其診治。我們推出《張景明臨床醫(yī)案100期》欄目，以期帶領(lǐng)大家一起解讀、思考，傳承精華，啟迪我輩，共同進步。

天氣漸冷，很多人感冒前腳剛好，咳嗽又來了。

兩者總是前后相隨，高下相傾。感冒藥還沒吃完，又要換咳嗽藥了，很多人都不知道原因何在。

如何搞定感冒過后殘余的頑固性咳嗽？掐斷這二者的聯(lián)系？這些問題早在1700年前就有人研究過，這個人就是張仲景。

我們一起從今天的醫(yī)案開始講起吧。

感冒好了，為啥咳嗽還沒好？

感冒，在大家的心目中，是最常見的病，一年四季均有可能患病。

雖然有很多人的一些感冒可以不治而愈，但是，越是小病越是容易出差錯。

不久前，一位患者找到我，說她咳嗽3個月了，最近這一周咳嗽加重。

仔細詢問得知，十一小長假，全家一起開車自駕游，每天幾個景點游玩，時間太匆忙，導致回程太晚，在山間開夜車，被山上的風，吹了頭。

眾所周知，到了仲秋過后，早晚溫差大，晚上差不多只有十來度，尤其山上吹得風，其實特別陰冷，如果開車的話，那風是嘩嘩地刮，打到頭上，那是刺骨得疼。

本身底子就弱，之前的感冒還沒有好利索，這下吹了一下風，晚上就開始咳嗽起來了。

為了不耽誤行程，在藥店買了點枇杷止咳糖漿喝，結(jié)果反而咳嗽更嚴重了。

我們一起來看一下當時的記錄：

仔細觀察了患者的舌苔、脈象，她說她早上起來有一點點痰，早晨是粘稠一點，白天基本上是清稀的白痰。喉嚨還很癢。

咳嗽聲也是較為有力的咳聲，晚上會比白天咳的多一些，有時候咳得睡不著覺，坐起來會好一些，為啥呢？一躺下，胸口有痰堵著，氣上不來，感覺呼吸不暢。

分析到這里，有一些中醫(yī)基礎(chǔ)的朋友，大概可以分辨出來，此患者，大概是外感風寒了。

對，既然是感受了寒邪，那一定有它凝滯收引的特征，所以患者除了咳嗽，咯的痰一定是清稀的、白色的。

感冒初期，及時散寒是關(guān)鍵。家里的蔥白、香菜、白蘿卜都可以幫助辛溫散寒，這個階段處理好，其實絕大多數(shù)人的感冒，會終結(jié)在這里。

可是此患者的感冒拖拖拉拉3個月，遷延不愈。另外自行服用了枇杷止咳糖漿，此糖漿雖然叫止咳糖漿，但是它是主治燥咳，幫助潤肺、養(yǎng)陰、斂肺，我們現(xiàn)在是要把寒邪往外散掉，它是把寒飲之邪進一步收斂在肺里了，寒邪留戀，風寒郁閉于肺，所以咳嗽加重，咳痰更多了。

止咳藥可不是隨便吃的，雖然叫止咳藥的有很多，但是咳嗽問題千變?nèi)f化，不能一概而治。有的是肺氣上逆的咳嗽、溫燥引起的咳嗽、涼燥引起的咳嗽，吃得不對證，妄投辛涼甘寒之品，或過早使用斂肺鎮(zhèn)咳之劑，不僅治不好，人還要遭罪，拿給醫(yī)生一看呢，則寒邪留戀，風寒郁閉于肺。

一波操作猛如虎，一看療效二百五。所以我是不建議患者不了解醫(yī)理的情況下，亂吃藥，非得撞幾次南墻后才回頭。

外感風寒以后，患者腠理閉塞了，體表的衛(wèi)陽之氣不能正常向外邊兒發(fā)散，因為皮膚有散熱的生理功能，當毛孔都鎖死了，熱量全部郁遏在里面啦，所以才會有發(fā)燒的表現(xiàn)，此患者，有輕微低熱的癥狀。

怕冷惡寒，發(fā)熱輕，無汗，還咳喘，有白色的泡沫痰涎。這幾個辨證要點，不正是太陽傷寒兼水飲證嘛。

先找疾病的主要矛盾

辨證要點找了，病機也確定了，方子在心中也逐漸清晰起來。

你看啊，這個患者首先是外感風寒，內(nèi)有寒飲。惡寒、發(fā)熱、無汗、咳喘、痰稀。

以上5個辨證要點，是正確使用小青龍湯的客觀依據(jù)。我們再來重溫一下《傷寒論》原文：

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）

傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）

“傷寒表不解”，該患者有惡寒、無汗諸癥。沒錯。

“心下有水氣”，是水飲停蓄于心下胃脘部。飲停心下，阻滯氣機，不能平臥。該患者水寒射肺，肺氣失宣則咳；夜間一躺下就加重，正是因為心下有水飲，影響呼吸。也沒錯。

“或渴或利”，也許會出現(xiàn)口渴，既然水停為患，一般不渴，但飲停不化，津液不滋，也可口渴，大多數(shù)喜歡喝熱水。

水走腸間，清濁不分則下利；水寒滯氣，氣機不利，故小便不利，甚則少腹脹滿。

“或渴或利”，并非必然出現(xiàn)。但病機關(guān)鍵為水飲內(nèi)停。本證外有表寒，內(nèi)有水飲，故以小青龍湯解表散寒，溫化寒飲，表里同治。

關(guān)于這個小青龍湯的方名，我想簡單說一下：

我們的中醫(yī)呀，也很浪漫，處處彰顯出中國古代獨特的傳統(tǒng)文化特征，為什么呢？

青龍，是神話中東方木神，是中國傳統(tǒng)文化中的“四象”，也就是青龍、白虎、朱雀、玄武之一。

中國神話里龍是水族之長，龍與水的關(guān)系非常密切，民間傳說中都將龍視為管雨治水的神，它能隱能顯，神通廣大。

更重要是龍能夠興云致雨，善于變化，具有影響大自然云雨河澤和旱澇變化的能力。

這個小青龍湯證的病機關(guān)鍵在于外感風寒，內(nèi)停水飲，所以小青龍湯的重要功能也就是治療水飲。

類比到病證上來說呢，病人遇寒就咳嗽、咳痰，就喘息，就是體內(nèi)表寒不通了，有水飲了，用這個小青龍湯，就如同給他的體內(nèi)放一條龍進去，龍入江海，必翻波逐浪。

龍興則云升，可助發(fā)散表邪，云升則雨降，病人體內(nèi)的病邪水氣就像下雨一樣匯入江河大海了。

正如明代醫(yī)家許宏在《金鏡內(nèi)臺方議》中所說：“謂之曰小青龍者，以其能發(fā)越風寒，分利水氣，越超乎天地之間也?！?/span>

所以以青龍為名，更容易理解方義，頓時理解了張仲景先生的良苦用心，又生動又明白，如此頓悟，大贊中醫(yī)藥文化博大精深。

再分析疾病的次要矛盾

患者外感風寒，內(nèi)有寒飲的主要矛盾抓住了，我們看看她還有什么其它線索？我們從時間線上來看。

感冒后的殘余咳嗽，對嗎？患者以“間斷性咳嗽三月，加重一周”為主訴，故診斷為“咳嗽”。

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宿疾：感冒后的殘余咳嗽，內(nèi)有寒飲

患者3個月前的感冒治療后余留偶有咳嗽，痰稀白，辨證為“寒邪射肺，內(nèi)有寒飲”。

因為當時感冒的寒邪留戀，并未全部清除，風寒郁閉于肺，寒邪像一支箭已經(jīng)傷中肺了，肺為嬌臟，喜清肅。風寒襲表，肺氣被束，宣降失司，所以才會一直斷斷續(xù)續(xù)咳嗽、痰清白，伴發(fā)熱惡寒。所以我們還要幫助患者解決她的宿疾——內(nèi)有寒飲。

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現(xiàn)狀：風邪犯肺，加重咳嗽

一周前受涼后癥狀加重，故辨證為“外感風寒”。值得注意的是，不一定外感風寒，就會出現(xiàn)“惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，鼻塞流涕”。本例，感受風寒后，導致“肺失宣降”加重，故咳嗽癥狀加重，所以我們還要幫助患者宣肺止咳。

【診斷】咳嗽

【辨證】外感風寒，內(nèi)有寒飲

【治法】解表散寒，溫化寒飲，宣肺止咳

【方藥】小青龍湯合止嗽散化裁

小青龍湯合止嗽散化裁

炙麻黃6克、桂枝10克、干姜10克、細辛3克

半夏12克、白芍10克、五味子10克、炙紫苑10克

蘇子10克、白前10克、前胡10克、防風10克

桔梗3克、陳皮10克、荊芥10克、甘草3克

7付，水煎服，早晚飯后半小時溫服。

【用藥分析】

“小青龍湯”是“解表散寒、溫化寒飲”的經(jīng)典用方，有發(fā)汗逐飲之功，猶如青龍在天興云治水。

“止嗽散”疏散風邪，宣肺止咳，為風邪犯肺咳嗽的常用方。

君藥：方中炙麻黃、桂枝發(fā)汗解表，宣肺平喘，解決主要癥狀。

臣藥：干姜、細辛，二者皆辛溫，入肺經(jīng)，溫化寒飲，直指患者病機，幫助君藥治療主證；

細辛又可祛頑痰，直接針對次證、次病，進行治療，發(fā)揮了臣藥的兩個作用，輔佐了老大的工作，又干好了自己的本職工作。

佐使：

陳皮、半夏燥濕化痰，和胃降逆。

白芍、五味子收斂肺氣，佐制麻桂等君藥的燥烈之性，防止發(fā)散過度、耗傷脾肺已虛之氣，白芍+桂枝配伍調(diào)和營衛(wèi)。

白前、前胡為治療咳嗽的良好組合，用于一切咳嗽、不論新久。

桔梗、蘇子一升一降，恢復肺之宣降功能。荊芥、防風疏散風邪，具有抗過敏作用。紫苑加強止咳之功。甘草調(diào)和諸藥。

清代醫(yī)家張秉成在《成方便讀》中評論大、小青龍湯時也說：“名小青龍者，以龍為水族，大則可興云致雨，飛騰于宇宙之間；小則亦能治水驅(qū)邪，潛隱于波濤之內(nèi)耳”。

后續(xù)，患者前幾天陪同其父前來治療冠心病，告知服用藥物第三天咳嗽基本消失，現(xiàn)一切均好。囑其禁食生冷，注意保暖。

遷延不愈三月余的咳嗽，小青龍湯+止嗽散強強聯(lián)手，收效斐然。

附：

止嗽散：陳賡借錢百草園

治療感冒后干咳咽癢方——喉科八味湯

最近這段時間，氣溫忽高忽低，很多人受外界環(huán)境影響，反復感冒，流鼻涕打噴嚏，感冒后咽喉干癢咳嗽，尤其到了晚上，咽喉干燥發(fā)癢，嗓子一癢就會引發(fā)陣陣咳嗽，有時咳嗽劇烈，直到咳嗽把咽喉部的干癢咳出來，把嗓子咳疼了，才算作罷，這樣嗆咳之后，咽喉更加干澀，也更容易發(fā)癢，咽喉發(fā)癢就更容易引發(fā)干咳，這種咳嗽就屬于喉源性的咳嗽，這種咳嗽在治療時，我最常用的方劑就是喉科八味湯，喉科八味湯是在喉科六味的基礎(chǔ)上加了連翹、蟬蛻而成，如果咽喉干燥口中干渴，可以在喉科八味湯的基礎(chǔ)上加生津四味，治療咽喉不利，咽干發(fā)癢引起的久咳不止，單獨使用或者配合其他藥味能起到很好的療效。

在臨床我經(jīng)常用喉科八味湯進行加減治療咽干咽癢久咳不止，每次都能取得很好的療效，這種慢性干咳，慢性咽炎或者感冒后余留下的咽部干燥，我們分析原因，久咳傷津，干生燥，燥生風，風生癢，癢則釀成本病，同時由于液不養(yǎng)咽，津不濡喉，津枯而造成作癢，喉科八味湯中荊芥、防風是常用的祛風藥對，連翹、薄荷氣味清香輕清宣泄，可以疏散風熱，利咽止癢，蟬蛻、僵蠶作為蟲類藥善于搜風還可治療聲音嘶啞，具有息風散熱的作用，桔梗、甘草也是常用的清熱解毒、利咽降火的方劑，而且甘草這味藥能很好的保護呼吸道的粘膜，因為久咳不止或者劇烈咳嗽震顫會使呼吸道粘膜受損，在臨床運用時，在此方基礎(chǔ)上針對癥狀，同時還要找到病因進行加減治療，津傷肺燥的配合生津四味或者是養(yǎng)陰清肺湯，治療這類慢性咽炎或感冒后咽癢干咳能取得很好療效。

喉科八味，荊防蠶蟬， 薄荷連翹，桔梗甘草。

喉科八味藥組成：荊芥10g 防風10g連翹10g 薄荷6g 桔梗10g 甘草6g 僵蠶6g蟬蛻6g

熬制時水煎十分鐘左右，香氣大出即可，因為方中藥物氣味輕清，熬制時間不宜過長，服藥一日分三至四次，服完即可。

      生津四味組成:元參10g 麥冬10g 沙參10g 花粉10g 陰虛火旺的可以加生地10g,即生津五味。這個方子既可以單獨應(yīng)用,又可以配合其他方劑合用,治療久咳不止,肺部陰津不足引起的咳嗽,效果明顯。 

      養(yǎng)陰清肺湯:地黃10g 玄參10g 麥冬10g 白芍10g 川貝10g 丹皮10g 薄荷6g 甘草6g,由增液湯加味組成,治療陰虛肺燥,陰津不足引起的久咳咽痛,干咳少痰或痰中帶血。