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劉某，男，34歲，病歷號(hào)111418。 1963年10月8日初診：1954年曾發(fā)黃疸，經(jīng)治愈后，于1961年又發(fā)作，右脅劇痛，甚時(shí)則休克，住262醫(yī)院治療，診斷為膽囊炎。本人曾去會(huì)診，予大黃牡丹皮加石膏，服后痛止。嗣后有時(shí)復(fù)作，照方用之即瘥，舌白薄苔，脈弦數(shù)。膽有邪火，因致脅痛，法宜清肅肝膽，兼行瘀為治。 柴胡四錢，白芍三錢，半夏三錢，黃芩三錢，枳實(shí)三錢，生姜三錢，丹皮四錢，桃仁三錢，冬瓜子三錢，大黃二錢半，生石膏二兩，大棗四枚，炙甘草二錢。13味。 三付。 按：膽囊炎右脅劇痛，予大柴胡合大黃牡丹湯及芍藥甘草湯，因無便秘，去芒硝，改用生石膏。
大柴胡湯，出自《金匱要略》
【組成】柴胡半斤(15g) ，黃芩三兩(9g)， 芍藥三兩(9g) ，半夏半升，洗(9g) ，生姜五兩，切(15g) ，大棗十二枚，擘(5枚) ，枳實(shí)四枚，炙(9g) ，大黃二兩(6g)。8味
【用法】上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮，溫服一升，日三服?，F(xiàn)代用法：水煎，去滓。再煎，分2次溫服。
【功效】和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。
【主治】少陽、陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦有力。
【分析】本方證為少陽邪熱未解，初入陽明所致。但仍以少陽為主，故見往來寒熱，胸脅苦滿，說明病位仍未離少陽；但較小柴胡湯為重，則見郁郁微煩，嘔不止；邪熱初入陽明，雖有熱結(jié)，但里實(shí)不甚，則見心下滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦有力。治宜和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。本方系小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是和解與瀉下并用的方劑。方中重用柴胡，疏散少陽半表之邪，為君藥。配伍黃芩清泄膽胃之熱，與柴胡合用，和解少陽；大黃通腑瀉熱，祛瘀利膽；枳實(shí)破氣消積，二藥合用，內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，共為臣藥。芍藥緩急止痛，以解心下急痛，半夏配伍生姜，和胃降逆止嘔，皆為佐藥。生姜、大棗調(diào)和諸藥，共使藥。綜觀全方，和解之中兼瀉陽明，表里同治，使少陽得解，熱結(jié)得下，內(nèi)外諸證自除。方名“大柴胡湯”，是與小柴胡湯相對(duì)而言，小柴胡湯僅治少陽病，本方則治少陽陽明合病，其力量較小柴胡湯大，故名大柴胡湯。
【臨床運(yùn)用】
1.用方要點(diǎn)：本方為治少陽陽明合病的常用方。臨床以往來寒熱，胸脅苦滿，心下滿痛，嘔吐便秘，苔黃，脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn)。
2.現(xiàn)代運(yùn)用：常用本方常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。
【使用注意】本方為少陽陽明合病而設(shè)，單純少陽證或陽明證及少陽陽明合病而陽明尚未熱結(jié)成實(shí)者均非本方所宜。
【功用鑒別】大、小柴胡湯均有柴胡、黃芩、生姜、半夏、大棗，均有和解少陽之功，用治少陽病。但大柴胡湯兼能內(nèi)瀉熱結(jié)，用治少陽、陽明合病，以往來寒熱，胸脅苦滿，心下滿痛，嘔吐便秘為主證；小柴胡湯功專和解少陽，又能扶正，用治少陽病，以往來寒熱，胸脅苦滿，口苦咽干，脈弦為主證。
【方歌】大柴胡湯用大黃，芩枳夏芍棗生姜，少陽陽明同合病，和解攻里效無雙。
大黃牡丹湯，出自《金匱要略》
【組成】大黃四兩(12g)， 牡丹皮一兩(3g) ，桃仁五十個(gè)(12g)， 冬瓜子半升(30g) ，芒硝三合(9g)。5味
【用法】以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之。 現(xiàn)代用法：水煎服，芒硝熔化。
【功效】瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。
【主治】腸癰初起，尚未成膿。右少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，伸則腹痛甚，甚則局部腫痞，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗惡寒，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
【方解】本方證多由濕熱郁積，氣血凝聚，結(jié)于腸中，腸絡(luò)不通，聚而成癰所致。熱結(jié)氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛，右少腹為腸癰的好發(fā)部位，故右少腹疼痛；熱結(jié)于里，故痛而拒按，右足屈而不伸，伸則痛甚，古稱“縮腳腸癰”；氣血郁結(jié)不散，則局部可觸及包塊，甚至可使血肉腐敗而化膿；正邪交爭，營衛(wèi)失調(diào)，故時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗惡寒；舌苔黃膩，脈滑數(shù)，為實(shí)熱郁結(jié)腸胃之征。故治宜瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。方中大黃苦寒攻下，瀉腸中濕熱郁結(jié)，并祛腸中稽留之瘀血；桃仁性善破血消癰，共為君藥。芒硝咸寒，軟堅(jiān)散結(jié)，瀉下清熱，助大黃通腑瀉熱；牡丹皮涼血散瘀消腫，助君藥活血祛瘀，共為臣藥；冬瓜子甘寒，清腸利濕，排膿散結(jié)，為佐藥。諸藥合用，使?jié)駸狃鼋Y(jié)蕩滌下泄，熱結(jié)通而癰自散，血行暢則腫痛消，腸癰自愈。
【臨床運(yùn)用】
1.用方要點(diǎn)本方用于腸癰初起，由濕熱血瘀而成者，功效極佳，以右少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，舌苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。
2.現(xiàn)代運(yùn)用本方常用于治療急性單純性闌尾炎、婦科附件炎、盆腔炎等屬于實(shí)熱瘀滯者。
【使用注意】如腸癰屬于寒濕郁滯者，或癰膿已成，且有其他并發(fā)癥(如寄生蟲、腹膜炎等)則不宜使用。對(duì)于老人、孕婦、體質(zhì)虛弱者，亦不宜用。
【方歌】金匱大黃牡丹湯，桃仁瓜子芒硝襄，腸癰初起腹按痛，瀉熱逐瘀消腫良。
芍藥甘草湯，出自漢·《傷寒論》。
【組成】芍藥、炙甘草各四兩(各12克)。2味。
【用法】以水三升，煎取一升，去滓，分二次溫服。
【功效】養(yǎng)血益陰，緩急止痛。
【主治】陰血不足，血行不暢，腿腳攣急或腹中疼痛等。
【臨床醫(yī)案】臨床主要用于治療肌肉痙攣、老年腰腿痛、胃扭轉(zhuǎn)、腹痛、消化性生潰瘍、先天性和萎縮性肌強(qiáng)直癥、哮喘、百日咳、出血熱后期腳攣急、痛經(jīng)、呃逆、痢疾、慢性結(jié)腸炎、坐骨神經(jīng)痛、老年腰腿痛、血栓性靜脈炎、頸椎綜合征、不安腿綜合征、跟骨骨質(zhì)增生等病癥。
1.腦血管病偏癱患者關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙：選擇治療對(duì)象為腦血管病伴有一側(cè)肢體麻痹、肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限(水平上舉<90度)，予鎮(zhèn)痛藥、骨骼肌松弛藥及物理療法治療療效不佳15例，給予芍藥甘草湯7.5克，分3次服。結(jié)果：疼痛顯效20%，有效33.3%，稍有效33.3%，無效13.3%；關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯效(上舉>15度)13.3%，有效(上舉>120度)26.7%，稍有效(上舉>90度)33.3%，無效26.7%。療效出現(xiàn)時(shí)間：1日以內(nèi)26.7%，2～3日33.3%，4～5日26.7%，不變13.3%。由此認(rèn)為，對(duì)伴有肢體疼痛的腦血管偏癱患者，芍藥甘草湯呵在減輕疼痛，解除肌張力增高狀態(tài)的同時(shí)，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度擴(kuò)大，改善日常生活活動(dòng)，且頓服效果比定時(shí)服用效果好。無效的病例可能與嚴(yán)重的關(guān)節(jié)變形有關(guān)，故早期給藥效果更好。(《國外醫(yī)學(xué) 中醫(yī)中藥分冊(cè)》1999年第3期)
2.慢性萎縮性胃炎：選用芍藥甘草湯作為基礎(chǔ)，隨癥加減，治療慢性萎縮性胃炎36例，以服藥1個(gè)月為1個(gè)療程，所有病例均服藥2個(gè)療程。癥狀全部消失、胃鏡報(bào)告顯示正常為治愈指標(biāo)；以胃病緩解，發(fā)作次數(shù)少，其他癥狀減輕，為好轉(zhuǎn)指標(biāo)；癥狀無改善，胃鏡檢查無變化為無效。結(jié)果：治愈6例，好轉(zhuǎn)27例，無效3例，總有效率達(dá)91.7%。(《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1996年第4期)
3.尿毒癥末梢神經(jīng)病變：在辨證論治的基礎(chǔ)上，重用芍藥甘草湯加薏苡仁，其中芍藥30～60克，薏苡仁40～60克，炙甘草10克，水煎服，連服3-10劑，服藥期間停用一切鎮(zhèn)靜劑治療。結(jié)果：癥狀完全消失者5例，總有效率為83.3%。(《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》1995年第1期)
4.透析患者肌痙攣：以21例透析患者為治療對(duì)象，在透析中或透析后引起肌痙攣時(shí)，給予芍藥甘草湯2.5~5.0克，通常在15～20分鐘后出現(xiàn)效果，所以頓服30分鐘進(jìn)行療效判定。結(jié)果：痙攣完全消失的顯效者11例，有效17例，總有救率為81%。痙攣消退程度與體重增加之間無相應(yīng)性。透析中間質(zhì)液在流入速度(PRR)與痙攣消退程度之間無顯著的相關(guān)性，但PRR的減少有增加芍藥甘草湯效果的傾向。由此認(rèn)為芍藥甘草湯對(duì)透析中或透析后引起的肌痙攣有較好的效果。(《國外醫(yī)學(xué)-中醫(yī)中藥分冊(cè)》1997年第5期)
【方解】方用芍藥，養(yǎng)血益陰，緩急止痛；炙甘草補(bǔ)中益氣，資氣血生化之源，另能緩急止痛，助芍藥緩攣急、止腹痛。
【現(xiàn)代研究】現(xiàn)代研究表明，芍藥甘草湯有鎮(zhèn)痛、抗炎、止咳、抗變態(tài)反應(yīng)作用，能抑制副交感神經(jīng)興奮所致的回腸收縮，可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)花生四烯酸向磷脂的滲入，使游離的花生四烯酸減少，從而減少前列腺素合成，達(dá)到治療月經(jīng)困難的目的。
【方歌】芍藥甘草兩藥投，筋攣拘急足趾抽?？喔驶幚y(tǒng)，滋陰柔肝效立瘳。
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