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DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)相比，順差就是結(jié)余，逆差就是虧損——真正懂DRG以及財(cái)務(wù)的人都知道，這只是醫(yī)院明面上的帳。
「把病組的實(shí)際成本算進(jìn)來，才是醫(yī)院真正的虧損與結(jié)余。」中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長操樂勤對(duì)健康界解釋道，有時(shí)候明面上是「結(jié)余」，實(shí)際上卻是「虧損」；有時(shí)候明面上「虧損」，實(shí)際反而是「結(jié)余」。
這些具體的賬，醫(yī)務(wù)人員或許不用算，但卻會(huì)切切實(shí)實(shí)影響到自身收入以及未來的發(fā)展。
根據(jù)病組的盈余情況以及CMI值，醫(yī)院的學(xué)科被分為四部分：
CMI值高且有結(jié)余的學(xué)科，即優(yōu)勢學(xué)科；
CMI值低但有結(jié)余的學(xué)科，即醫(yī)院的基本盤；
CMI值低且超支的學(xué)科，即劣勢學(xué)科；
CMI值高且超支的學(xué)科，即醫(yī)院的潛力學(xué)科。
醫(yī)院將根據(jù)這一定位，進(jìn)行資源調(diào)配，如果你所在的科室是劣勢學(xué)科，未來將不斷萎縮，整個(gè)科室被砍掉的情況甚至也有可能。
因此，醫(yī)務(wù)人員不能再「坐以待斃」，而要積極參與到DRG的運(yùn)營與管理中來，找準(zhǔn)自身的發(fā)展定位。
具體的病種成本如何算？更關(guān)鍵的是，如何從「虧損」轉(zhuǎn)向「結(jié)余」？健康界專訪操樂勤，手把手教學(xué)，DRG下的病種、學(xué)科與科室應(yīng)該如何運(yùn)營發(fā)展。
??關(guān)注健康界 在這里讀懂中國醫(yī)療把成本算進(jìn)去才是醫(yī)院的真實(shí)情況DRG實(shí)際付費(fèi)以后，醫(yī)保部門需要配合財(cái)務(wù)部門，將每一個(gè)DRG病種的成本測算清楚。DRG明面上的盈虧，即醫(yī)保支付與實(shí)際按項(xiàng)目收費(fèi)之間的價(jià)格差，支付的順差就是結(jié)余，支付的逆差就是虧損。但是，如果把實(shí)際的成本算進(jìn)去，有些明面上是「虧損」，實(shí)際卻可能是「結(jié)余」，有些明面上是「結(jié)余」，實(shí)際卻可能是虧損。例如，F(xiàn)B39-心臟瓣膜手術(shù)病組中，主手術(shù)為「胸腔鏡下二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)」中，DRG醫(yī)保支付334266元，賬面收入302887元，明面上結(jié)余31379元（醫(yī)保支付-賬面收入），但是把總成本335574元算進(jìn)去之后，實(shí)際上反而虧損1206元（醫(yī)保支付-實(shí)際成本）。「即名義上結(jié)余，實(shí)際卻是虧損?！共贅非谡f道。依然以FL29-經(jīng)皮心臟消融術(shù)除房撲、房顫外其他心率失常病組為例，主診斷為「室性期前收縮」，DRG醫(yī)保支付為152040元，賬面收入為205178元，明面上虧損53138元。其中，把總成本219090元算進(jìn)去以后，實(shí)際上虧損了66953元。「即明面上虧的少，實(shí)際算了成本之后，則虧的更多?！共贅非?span>對(duì)健康界分析道。把成本算進(jìn)去之后，為什么醫(yī)院結(jié)余的錢更少了，虧損的錢更多了？對(duì)相關(guān)病組進(jìn)行分析之后發(fā)現(xiàn)，是耗材成本占比太高。「該病組的成本分析顯示，25%為人員經(jīng)費(fèi)，耗材成本占到了71%?！共贅非谡f。因此，想要摸清底數(shù)，了解醫(yī)院真實(shí)的盈虧情況，就必須算出病種的成本，有了這些數(shù)據(jù)，成本管控才能更科學(xué)有效。「我們現(xiàn)在正在配合財(cái)務(wù)運(yùn)營處，對(duì)虧損病種進(jìn)行分析。」操樂勤說道，首先將亞專科DRG付費(fèi)超支前十的病種提交給醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部以此為切入點(diǎn)，進(jìn)行臨床路徑優(yōu)化。在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，合理管控費(fèi)用的關(guān)鍵在于臨床路徑?！改壳拔覀円呀?jīng)開展了將近300種臨床路徑的優(yōu)化，下一步將繼續(xù)擴(kuò)大。」操樂勤對(duì)健康界說道，臨床路徑做好之后，就不會(huì)出現(xiàn)同一病組下，不同科室、治療組之間時(shí)間與費(fèi)用消耗的差異過大。分析完病種的盈虧，還需要分析科室。操樂勤說，「我們也會(huì)對(duì)科室的結(jié)余情況進(jìn)行分析，對(duì)超支、結(jié)余的科室進(jìn)行通報(bào)?！?/span>例如，經(jīng)過分析后發(fā)現(xiàn)，2021年9-10月，有16個(gè)科室都是9月份有結(jié)余、10月份反而超支了，其中CMI值小于1的有7個(gè)科室。通過分析具體的成本變化，發(fā)現(xiàn)有的科室雖然總體成本下降了，但主要是耗材下降了，藥品反而上升了，可能是由于急診病人較多，導(dǎo)致用藥增多?！阜治龀鎏幘唧w的原因之后，就能給科室提出具體的整改建議?！共贅非?span>對(duì)健康界說道。此外，科室的費(fèi)用結(jié)構(gòu)（結(jié)余、次均結(jié)余、次均耗材費(fèi)、次均藥品費(fèi)用）以及住院時(shí)間（平均住院日）都要與標(biāo)桿科室進(jìn)行比較，以此找出導(dǎo)致超支的可能原因。病組的分析也與之類似，需測算出具體的費(fèi)用結(jié)構(gòu)與平均住院日?！肝覀兊姆治鲲@示，大多數(shù)病組的總費(fèi)用中，藥品與耗材占了70%左右，是最大的成本，所以要重點(diǎn)分析藥耗比：有沒有使用不合理的進(jìn)口材料？是不是預(yù)防用藥比較多？」操樂勤說道，而平均住院日相關(guān)因素則需要考慮，是不是術(shù)前等待時(shí)間長、術(shù)后出院時(shí)間長等。「我們每個(gè)月都會(huì)在例會(huì)上通報(bào)藥占比、耗占比高的科室排名，公開討論是否合理，如果不合理，就要求科室整改。」操樂勤對(duì)健康界說道，而且嚴(yán)格耗材的準(zhǔn)入，重新招標(biāo)一些性價(jià)比更高的產(chǎn)品，替代原來性價(jià)比低的耗材。根據(jù)分析的結(jié)果，提出針對(duì)性的整改建議：優(yōu)化臨床路徑，用國產(chǎn)材料替代進(jìn)口材料，盡可能不用或少用材料；減少預(yù)防性用藥；縮短次均住院日，做好病種成本的管控與監(jiān)測等等。操樂勤建議，科室一定要重視DRG的分析與反饋，學(xué)會(huì)運(yùn)營DRG付費(fèi)管理系統(tǒng)，分析科室的病種情況，了解病種超支或結(jié)余背后的原因，以此采取不同的舉措。
你所在的學(xué)科是「結(jié)余」還是「虧損」？你見過以一個(gè)坐標(biāo)系來評(píng)估學(xué)科發(fā)展的嗎？以CMI值為橫坐標(biāo)（醫(yī)院CMI均值為原點(diǎn)）、次均超支/結(jié)余為縱坐標(biāo)，將學(xué)科分為四個(gè)象限，醫(yī)院可以據(jù)此調(diào)整醫(yī)療資源配置，而這也將決定著學(xué)科未來的發(fā)展。第一象限是CMI值高，而且有結(jié)余的學(xué)科，是醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科。第二象限是CMI值低，但是有結(jié)余的學(xué)科，是醫(yī)院的基本盤。「我們一般拿第一、二象限來彌補(bǔ)第四象限，來促進(jìn)科室間的協(xié)調(diào)發(fā)展?！共贅非?span>對(duì)健康界說道。第三象限是CMI值低，而且超支的學(xué)科，是醫(yī)院的劣勢學(xué)科，要進(jìn)行萎縮，從資源配置上要逐漸減少。「優(yōu)勢病種要大力發(fā)展，一般病種要穩(wěn)定發(fā)展，劣勢病種則要優(yōu)化結(jié)構(gòu)，控制其發(fā)展?！共贅非谡f。第四象限是CMI值高，但是超支的科室，其發(fā)展主要分兩種情況：一是經(jīng)過科學(xué)、合理的費(fèi)用管控，規(guī)范臨床路徑等，可能會(huì)由第四象限上升到第一象限，成為醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科；二是在控費(fèi)比較合理的情況下，如果仍然超支，則有可能是醫(yī)院的潛力股「學(xué)科」，標(biāo)志著新技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)扶持。「畢竟其CMI值高，對(duì)『國考』的成績有很大影響，所以醫(yī)院還是應(yīng)該重視?！?/span>操樂勤說道。醫(yī)生原來往往是從治療的角度考慮收治什么樣的疾病，未來卻不能再繼續(xù)這樣了。「醫(yī)生收治什么樣的疾病，很大程度上將取決于CMI值以及病種盈虧情況，科室的病種結(jié)構(gòu)都會(huì)隨之進(jìn)行調(diào)整，這對(duì)學(xué)科發(fā)展將產(chǎn)生很大影響?！?/span>操樂勤說道。以某醫(yī)院膽胰外科為例，123個(gè)病組中，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、胰惡性腫瘤、膽囊惡性腫瘤、十二指腸惡性腫瘤占病例數(shù)超過80%。對(duì)這些主要病種進(jìn)行分析，將其前三年的次均費(fèi)用，與醫(yī)保的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)，根據(jù)結(jié)余情況進(jìn)行分類管理。其中，膽囊結(jié)石，經(jīng)過比對(duì)以后為「略有結(jié)余」，且分析后發(fā)現(xiàn)，藥品、耗材、診療項(xiàng)目基本合理，那么繼續(xù)保持合理診療即可；膽總管結(jié)石、膽囊惡性腫瘤是「略有超支」，但經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查化驗(yàn)存在非必須項(xiàng)目、術(shù)中耗材價(jià)格偏高、術(shù)后存在預(yù)防性抗感染用藥。因此就需要在保證質(zhì)量情況下進(jìn)行合理管控：術(shù)前不必要、不需要做的就不做；術(shù)中盡量使用國產(chǎn)耗材；術(shù)后的預(yù)防用藥要盡量減少。惡性腫瘤類疾病則是「嚴(yán)重超支」，每例虧將近2萬元。因此就需要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)、縮短平均住院日、加快流程等。如果費(fèi)用進(jìn)行合理管控的情況，依然存在超支，則可能是支付標(biāo)準(zhǔn)過低，需要跟醫(yī)保局積極爭取相關(guān)政策支持。了解科室病種具體的盈虧情況之后，就可以通過病種之間超支結(jié)余的互補(bǔ)，來保證科室病組之間的總體平衡。例如，科室可以用8個(gè)結(jié)余的病組來彌補(bǔ)2個(gè)虧損的病組。用這些辦法，科室既能持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)下去，又能一定程度上支持新技術(shù)的發(fā)展。「實(shí)際運(yùn)行中，我們并不要求臨床科室每個(gè)病組都要結(jié)余，只要求科室總體收支平衡就行。」操樂勤對(duì)健康界說道，因此科室需要做好具體病種的盈虧分析，根據(jù)盈虧情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)科室總體收支的平衡。
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