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1、必要性

采用ICD10與ICD9-CM3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼”是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的核心指標(biāo)（4.27.5.1）

 疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求（C）

 病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量（B）

 編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高

 醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類

有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類（A）

2、編碼原則

采用以病因?yàn)橹鳌⒔馄什课弧⑴R床表現(xiàn)、病理為軸心的基本原則，采用“字母數(shù)字編碼”形式的3位代碼（類目）、4位代碼（亞目）、5位代碼（細(xì)目）和6位代碼（擴(kuò)展碼）表示，腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼除外。采用字母數(shù)字編碼的第一位為英文字母，后五位數(shù)為阿拉伯?dāng)?shù)字。某些疾病或其他診斷用語(yǔ)的代碼之后跟有劍號(hào)“?”或星號(hào)“*”，劍號(hào)“?”代表診斷疾病的原因，星號(hào)“*”代表該診斷疾病的臨床表現(xiàn)。

前4位編碼為ICD-10亞目碼，凡第5-6位代碼為“00”者，均為疾病的亞目名稱或亞目修改名稱。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能查到某一個(gè)具體的疾病名稱時(shí)，可以放到相應(yīng)的“00”編碼中。換言之，“00”代碼就是各個(gè)亞目標(biāo)題的未特指情況或者特指情況但無(wú)“00”以外的編碼。

亞目碼第4位為8（如其他）或9（如未特指，not otherwise specified，NOS）又成為殘余類目，是那些不能歸類到該類目的其他特指亞目疾病。NOS表現(xiàn)為三個(gè)方面：病因未特指（如M54.1臂神經(jīng)根炎NOS，未指明病因）、部位未特指（如I21.3，透壁性心肌梗死NOS，未指明具體心肌部位）、臨床表現(xiàn)未特指（如A53.9后天性梅毒NOS，未指明早期還是晚期）。還有不可歸類在它處者（NEC）。NEC和NOC都是提示作用，提示資料不完整，需要進(jìn)一步在病歷中查找確認(rèn)。

主要編碼是指主要疾病的編碼，也就是主要診斷對(duì)應(yīng)的疾病編碼，附加編碼又稱次要編碼，指主要編碼外的其他疾病編碼，既包括次要診斷對(duì)應(yīng)的疾病編碼，又包括損傷中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，如直腸癌（C20 M8140/3）。

合并編碼指當(dāng)2個(gè)臨床診斷或一個(gè)臨床診斷伴隨有相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)，被分類到一個(gè)編碼的情況，如2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（E11.3+H36.0*），急性化膿性闌尾炎伴穿孔（K35.0）。

形態(tài)學(xué)編碼是指腫瘤的組織來(lái)源編碼，部位編碼是指腫瘤發(fā)生的解剖部位

3、分類優(yōu)先級(jí)

強(qiáng)烈優(yōu)先分類：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期（O），第16章起源于圍生期的某些情況（P），不管同時(shí)伴隨其他任何疾病，只要是產(chǎn)科就醫(yī)或圍生期情況，都分到該章節(jié)中。

一般優(yōu)先分類：第1章某些傳染病和寄生蟲并，第2章腫瘤，第5章精神和行為障礙，第17章先天畸形、變形和染色體異常，第19章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果。在分類時(shí)，這些章節(jié)通常優(yōu)先于其他章節(jié)，如傳染病作為疾病的病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，設(shè)計(jì)身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么用星劍號(hào)編碼，要么只用第1章的編碼，如淋球性尿道炎（A54.0）。

最后分類：第18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者，第21章影響健康狀態(tài)和保薦機(jī)構(gòu)接觸的因素。當(dāng)有其他章節(jié)的疾病病因或疾病情況時(shí)，該2章編碼只作為附加編碼。

4、編碼步驟

首先選擇主導(dǎo)詞，根據(jù)主導(dǎo)詞在第三卷字母順序索引中查找編碼，再到第一卷的類目表中進(jìn)行核對(duì)，需要注意條目下關(guān)于包括和不包括的注釋及指導(dǎo)性說(shuō)明。腫瘤有2個(gè)編碼，所以要兩次編碼操作。關(guān)于主導(dǎo)詞注意以下幾點(diǎn)：

  臨床診斷中的臨床表現(xiàn)，常常被放置于臨床診斷的尾部，如膽囊擴(kuò)張，主導(dǎo)詞為擴(kuò)張；

  疾病的病因也可以作為主導(dǎo)詞，但細(xì)菌、病毒雖然是病歷，但不能作為主導(dǎo)詞，如病毒性肝炎，主導(dǎo)詞為肝炎；

  疾病或綜合征以人名、地名命名的，可以作為主導(dǎo)詞，如川崎綜合征（又稱粘膜皮膚淋巴綜合征），沒有人名或地名的綜合癥，“綜合癥”也可以作為主導(dǎo)詞，如“脛前綜合癥”。另外以“病”結(jié)尾的診斷，如果按名稱查不到主導(dǎo)詞，可以“病”為主導(dǎo)詞，如“角化病”；

  寄生蟲病可以聯(lián)合“侵染”作為主導(dǎo)詞，如疥瘡，主導(dǎo)詞為侵染-疥瘡；

  損失如果指出了類型，如脫位、撕裂，就以損傷類型為主導(dǎo)詞，如果是砍傷、穿刺傷等具有開放性損傷，要以“傷口”為主導(dǎo)詞，沒有特指任何情況的以“損傷”為主導(dǎo)詞；

  解剖部位一般不做主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位成為修飾詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞，如雞胸；

  第三卷中的主導(dǎo)詞按照一定的特征劃分為三個(gè)部分，第一部分一般為臨床表現(xiàn)，第二部分主要為損傷和中毒原因，第三部分主要為藥物或化學(xué)制劑。

找到主導(dǎo)詞是第一個(gè)，然后要根據(jù)臨床診斷中除主導(dǎo)詞以外的關(guān)鍵詞，包括病因、病理、解剖部位和臨床表現(xiàn)等，在第三卷中逐級(jí)查找編碼，如糖皮質(zhì)激素相關(guān)性糖尿?。?/p>

主導(dǎo)詞：糖尿病

第三卷查找：糖尿病—類固醇性—恰當(dāng)使用正確物質(zhì)

第一卷核對(duì)：其他特指的糖尿病不伴有并發(fā)癥（E13.9）

糖(腎上腺)皮質(zhì)激素類及其合成類似物有害效應(yīng)（Y42.0）

又如甲狀旁腺機(jī)能減退性白內(nèi)障：

主導(dǎo)詞：白內(nèi)障

第三卷查找：白內(nèi)障—見于—甲狀旁腺功能減退

第一卷核對(duì)：甲狀旁腺功能減退癥NOS（E20.9?）

其他內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病引起的白內(nèi)障（H28.1*）

 關(guān)鍵詞查找有以下幾個(gè)注意內(nèi)容：

  可以利用別名來(lái)查找，如庫(kù)欣綜合征，又名柯興綜合征；

  按照同義詞或近義詞替代查找；

  按照解剖部位查找不到時(shí)，可以放大一級(jí)解剖部位查找

5、特殊情況

大部分情況下，根據(jù)臨床診斷可以做到一病一碼，針對(duì)腫瘤及部分特殊疾病則是一病兩碼，如沙門菌肺炎（A02.201?，J17.0*），但個(gè)別情況下還存在一病三碼，如骨髓纖維化性貧血，主要編碼為D47.1（慢性骨髓增生性疾病），附加編碼為D63.0（腫瘤引起的貧血(C00-D48+)）和M9960/1（慢性骨髓增殖性疾?。?。

注：骨髓纖維化性貧血是因骨髓纖維化導(dǎo)致的貧血。骨髓纖維化（MF，簡(jiǎn)稱髓纖），是一種由于骨髓造血組織中膠原增生，其纖維組織嚴(yán)重地影響造血功能所引起的一種骨髓增生性疾病，原發(fā)性髓纖又稱“骨髓硬化癥”、“原因不明的髓樣化生”。本病具有不同程度的骨髓纖維組織增生，以及主要發(fā)生在脾、其次在肝和淋巴結(jié)內(nèi)的髓外造血，典型的臨床表現(xiàn)為幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞性貧血，并有較多的淚滴狀紅細(xì)胞，骨髓穿刺常出現(xiàn)干抽，脾常明顯腫大，并具有不同程度的骨質(zhì)硬化。