MDT團隊意見：

廣州市第一人民醫(yī)院 病理科 王小拍：

   患者是結(jié)腸中分化腺癌，腫瘤出芽是低度的，MMR提示患者是pMMR患者。活檢盡可能報告一下是否有神經(jīng)脈管侵犯。

廣州市第一人民醫(yī)院 放射科  梁丹：

    在MR中，結(jié)腸肝曲上明顯的局部腸壁浸潤性增厚。

    腸壁的基層是比較完整的，分期T2還是T3有爭議的。

    在肝的S 7、8可看到單發(fā)的腫瘤性病變，對于病變，從征象看，有可能是原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤，需要鑒別，更傾向于原發(fā)的腫瘤性病變。因此M待排。

    根據(jù)AJCC（第8版）的TNM分期，T為T2至3A，局部磁共振圖像看周圍的淋巴結(jié)不是很清楚，N不確定，肝臟的轉(zhuǎn)移從影像上看更傾向于原發(fā)，M暫時是M0狀態(tài)。

廣州市第一人民醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 李冠煒：

    患者47歲，PS是0分，NRS也是0分，主訴便血入院，無明顯的梗阻穿孔，明確了肝曲橫結(jié)腸側(cè)的環(huán)周腫物是3/4環(huán)腔未完全梗阻，該原發(fā)灶可切除，但需綜合考慮肝臟病灶的情況。

    1.患者是原發(fā)還是繼發(fā)？

    2.患者肝臟病灶是不是只有一個？

   術(shù)前CEA指標90，小于200，肝臟病灶最大直徑5cm，患者淋巴結(jié)不能確定是否陽性。假設肝轉(zhuǎn)移灶是轉(zhuǎn)移瘤，患者CRS評分應該是同時性肝轉(zhuǎn)移1分，肝轉(zhuǎn)移灶若只有一個就是0分，CEA 90也是0分，轉(zhuǎn)移瘤大于5cm是2分，因此原發(fā)灶是可切除的，所以還是以手術(shù)切除為主。

廣州市第一人民醫(yī)院 放療腫瘤科 翁成蔭：

    總體來說檢查結(jié)果不太明確。明確結(jié)腸癌有病理，但不明確肝的病灶是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性的，建議做穿刺明確活檢病理，明確下一步的方案。

    假如不做肝穿，只考慮目前檢查結(jié)果，也是兩個思路：

    1.考慮是腸原發(fā)還是肝原發(fā)，結(jié)合現(xiàn)有資料可以同時做局部手術(shù)處理。

    2.假如這是腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，基于目前是單發(fā)，可考慮優(yōu)先手術(shù)。但不考慮局部的放療。

廣州市第一人民醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 李冠煒：

    由于影像資料缺乏，不確定患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象，如果有條件，可以做PET-CT，明確全身轉(zhuǎn)移情況，若患者是繼發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤合并結(jié)腸肝曲的癌且淋巴結(jié)是陽性，CRS評分就大于3分，還是以全身治療為主。

    患者目前無外科癥狀，而且日本JCOG1007研究也證實，如果原發(fā)灶沒有癥狀，又無法處理轉(zhuǎn)移灶的情況下做手術(shù)，患者獲益不大，患者更有可能通過全身治療獲益，因此如果說CRS3分的話，還是考慮先以全身治療為主。

MDT團隊意見：

廣州市人民醫(yī)院 放射科 梁丹：

    患者做完治療后CT和MR顯示結(jié)腸肝曲腸壁增厚情況明顯緩解。

    從圖上看，周圍結(jié)構(gòu)比較緊湊，未看到淋巴結(jié)征象，肝臟腫瘤較上次明顯縮小，可確定此肝臟腫瘤是轉(zhuǎn)移瘤。

    此次影像評估，局部的腫瘤T有縮小，無法評估T分期是否降期；N也無法評估，Nx；M是1，因為明確是肝臟轉(zhuǎn)移瘤，總體影像學有好轉(zhuǎn)。

廣州市第一人民醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 李冠煒：

    患者使用XELOX+貝伐單抗的方案，復查結(jié)果顯示結(jié)腸肝曲腫瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤明顯好轉(zhuǎn)。

    目前淋巴結(jié)無證據(jù)，評分≤2分。

   在胃腸外科，此病灶，肝臟轉(zhuǎn)移灶均可切除，推薦同期手術(shù)，還需聽取肝膽外科意見。

廣州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科二科 陳湖岸：

    病例轉(zhuǎn)化很成功。

    第一，對于肝轉(zhuǎn)移灶的評估，第一次做轉(zhuǎn)化治療之前，腫瘤靠近幾根大血管（肝蒂系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)），轉(zhuǎn)化治療后明顯回縮。

    第二，腫瘤距離肝表面比較深，從肝膽外科的角度來說，更傾向于用射頻消融或者微波消融的治療手段。如果做局部肝段切除，患者損失肝體積較大，且從第一次轉(zhuǎn)化治療前腫瘤距離肝蒂系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)太近的角度看，更傾向于用微波消融，這比射頻消融帶走更少的熱量且消融效果更徹底。

    第三，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者再次復發(fā)的風險較高，通過微波消融這種損傷比較低的治療可為后續(xù)治療創(chuàng)造更好基礎。

廣州市人民醫(yī)院 放療科 翁成蔭：

     根據(jù)外科醫(yī)生的意見，原發(fā)灶可切除，再考慮肝轉(zhuǎn)移灶局部如何處理。

    用藥治療后腫瘤明顯縮小，位置比較深，靠近血管，考慮手術(shù)、射頻消融、SBRT（放療）。

    從放療的角度看，病灶較深，如果外科跟射頻消融都不考慮，放療完全可以處理問題。目前研究數(shù)據(jù)表明，深部位置的轉(zhuǎn)移瘤或者原發(fā)性肝癌，立體定向放療效果比較好。

廣州市第一人民醫(yī)院 腫瘤科 呂琳：

    目前診斷有影像學的局限，無法判斷T分期是否降級，N和M已明確，可見肝臟轉(zhuǎn)移灶明顯消退。治療目標來講，轉(zhuǎn)化是成功的，希望獲得 NED（無腫瘤狀態(tài)）的結(jié)果。

    第一，建議進行原發(fā)灶切除術(shù)，術(shù)中再根據(jù)淋巴結(jié)情況判斷是否需要切除。

    第二，肝臟的轉(zhuǎn)移瘤可同時處理，結(jié)合肝膽外科和放射治療科意見，優(yōu)先考慮射頻消融或微波消融，SBRT作為備選。

    內(nèi)科治療方向上，患者術(shù)前的XELOX加貝伐有效，但考慮到患者既往貧血且OB陽性，如果患者無穿孔、出血風險且身體機能比較好，術(shù)后可考慮繼續(xù)XELOX+貝伐聯(lián)合雙藥維持治療。

MDT團隊意見：

廣州市第一人民醫(yī)院 放療科 梁丹：

    沒有給局部吻合口影像，圖片顯示局部未復發(fā)，這是肝臟射頻消融術(shù)后4個月第一次復查的改變。一年復查的時候肝臟有新發(fā)腫瘤，肝臟S8是新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，腸管局部無復發(fā)征象。

廣州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科二科 陳湖岸：

    一年后復查影像顯示，S8端有新發(fā)病灶，對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的評估，如果患者一般情況良好，肝臟的體積和肝功能儲備良好，第二次，三次甚至多次針對肝轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)、毀損等相關(guān)治療的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率或者5年的存活率都跟第一次的治療無明顯差異。

    所以如果目前評估只發(fā)現(xiàn)肝S8端的新發(fā)病灶，其余情況良好，可積極做肝S8端的新發(fā)病灶的局部剜除或微波消融。

廣州市第一人民醫(yī)院 放療科 翁成蔭：

    肝的復發(fā)病灶靠近表面，強烈建議優(yōu)先進行外科處理或射頻消融，行不通時用放療代替。

    全身治療方面，已用過一線方案，后續(xù)全身治療方案綜合考慮幾個點：

    1.化療，化療考慮二線方案藥物，貝伐用過了，按照指南，可續(xù)用；

    2.靶向，因為是KRAS突變的，無法使用；

    3.免疫治療，考慮病理結(jié)果是pMMR。

廣州市第一人民醫(yī)院 腫瘤科 呂琳：

    患者術(shù)后16個月影像學資料顯示：

    第一，原發(fā)灶未復發(fā)，暫不處理，建議完善腸鏡。

    第二，針對肝臟S8的新發(fā)病灶，病灶靠近肝表面，如果現(xiàn)階段評估患者肝臟儲備功能良好，綜合放射腫瘤以及肝膽外科意見，可再次做射頻消融或腫瘤剜除術(shù)。

    第三，內(nèi)科治療方面，患者是pMMR的KRAS突變，既往用XELOX+貝伐單抗的內(nèi)科治療，貝伐跨線治療有優(yōu)勢，若患者無梗阻穿孔的征象，可繼續(xù)使用貝伐。

    由于不明確患者一般情況，預給兩種方案：

    1.患者既往使用了含奧沙利鉑方案的化療，按照指南的規(guī)范，如果患者一般狀況良好，腫瘤考慮NED狀態(tài)，若患者不耐受太強烈的治療方案，考慮伊利替康的FOLFIRI或聯(lián)合貝伐單抗治療；

    2.如果患者的一般體能狀況較差，術(shù)后考慮卡倍他濱聯(lián)合貝伐單抗維持治療。

廣州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科二科 陳湖岸：

    患者腫瘤靠近肝表面，是肝S8段的靠近膈頂。所以在臨床操作當中，用腹腔鏡的操作方式。

    如果做剜除術(shù)，選腹腔鏡局部切除，保證切緣陰性；如果做微波消融，選腹腔鏡下超聲定位，腔鏡超聲定位的微波消融，更保證不傷膈肌。

    不管切除還是微波消融，腹腔鏡手術(shù)過程中，都應用腔鏡超聲做全肝檢視。因為已發(fā)現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶，就要高度懷疑肝其他區(qū)段是否還有轉(zhuǎn)移灶，盡量發(fā)現(xiàn)，同期處理。

    盡量用普美顯MRI和超聲造影做術(shù)前肝臟病灶評估，發(fā)現(xiàn)更多新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，做到NED狀態(tài)。

廣州市第一人民醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 李冠煒：

    患者整個治療過程中沒有做PET-CT，已知原發(fā)灶未復發(fā)，肝臟有新發(fā)病灶，建議患者完善PET-CT明確全身情況，譬如胃腸外科比較關(guān)注的腹膜轉(zhuǎn)移的情況。

    對轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌來說，除肝、肺轉(zhuǎn)移，第三種常見部位是腹膜，據(jù)報道17%左右的患者會出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，有時是隱秘性腹膜轉(zhuǎn)移，直到做手術(shù)時才發(fā)現(xiàn)腹膜有些種植灶。

    所以如果患者后期做肝臟手術(shù)，建議先做PET-CT，再調(diào)整后期治療策略。

廣州市第一人民醫(yī)院 腫瘤科 呂琳：

    患者CEA輕度增高，單獨磁共振檢查有局限，建議完成PET-CT和腸鏡，明確結(jié)腸的原發(fā)病灶和全身其他部位情況，外科要進一步明確術(shù)前和術(shù)中是否有磁共振未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。若無新的，同前做消融或剜除，內(nèi)科治療是同前。

編輯：周天苗

審核：杜燕旋

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